I Congress of the CIS Cardiology Association

Abstract

For the first time since the collapse of the USSR, representatives of cardiologists from 14 CIS countries, as well as prominent specialists of "narrow" areas of cardiology from the USA, Germany and Italy gathered at their first congress, dedicated to the problems of CHD, arterial hypertension, arrhythmia and conduction disorders. The schedule of the congress included three plenary (according to the above-mentioned areas of cardiology) and fourteen breakout sessions, as well as satellite symposiums.

Full Text

Впервые после распада СССР представители кардиологов 14 стран СНГ, а также видные специалисты "узких" областей кардиологии из США, Германии и Италии собрались на свой первый конгресс, посвященный проблемам ИБС, артериальной гипертонии (АГ), нарушений ритма и проводимости. Регламент конгресса включал три пленарных (соответственно приведенным выше направлениям кардиологии) и четырнадцать секционных заседаний, а также сателлитные симпозиумы.

Конгресс открыл почетный президент ассоциации, президент конгресса акад. Е.И. Чазов. Он отметил, что стремление врачей определиться в сложных вопросах патогенеза и клинических проявлений ИБС, нарушений ритма и проводимости, а также АГ оказалось сильнее амбициозности ретивых политиков.

Доклад акад. Е.И. Чазова "Лечение ИБС" представлял собой итог размышлений ученого, более 40 лет жизни отдавшего исследованиям в области кардиологии. Он начал с цитирования основоположника отечественной терапии М.Я. Мудрова: "Чтобы успешно лечить, необходимо познать больного" и остановил внимание на риторическом вопросе: "А знаем ли мы достаточно хорошо механизмы формирования ИБС?". По данным докладчика, причины неэффективного лечения ИБС объясняются недостаточным знанием механизмов возникновения болезни и отсутствием знаний об эффективных методах лечения и пределах их возможности. Действие лекарств можно оценить по степени их влияния на нарушение коронарного кровотока в связи с функциональными изменениями, по данным холтеровского мониторирования, нагрузочным пробам, эхо-стрессу и другим ультразвуковым методам (последние помогают контролировать эффективность лечения). Определены показания к коронарографии (больные с ИБС и с неясными проявлениями ИБС, лица профессии риска — летчики, водители транспорта), к транслюминальной коронарной ангиопластике (в частности при локальном некальцинированном стенозе), АКШ (при стенозирующем поражении более 70% просвета всех трех основных коронарных артерий — КА или ствола левой коронарной артерии). Было отмечено, что в основе поражения КА лежит атеросклероз, на который и надо воздействовать. Нельзя сводить лечение только к назначению нитратов и бета-блокаторов.

Проф. Р.Г. Оганов (Москва) представил доклад "Эпидемиология ИБС". Сложнейшие политические и экономические преобразования, которые произошли после распада СССР, отразились на уровне заболеваемости и смертности в странах СНГ. Так, смертность от ИБС и цереброваскулярных заболеваний в странах СНГ по сравнению с Западной Европой возросла на 300%. 30% больных острым инфарктом миокарда умирают до первого-контакта (встречи) с врачом. Развитию заболеваемости ИБС способствуют и вновь появившиеся (их много) факторы риска, которые, объединяясь, ускоряют и увеличивают заболеваемость. Необходимо принять меры к утверждению сбалансированного питания и к своевременной вторичной профилактике ИБС.

В докладе "Неинвазивная инструментальная диагностика ИБС" проф. Ю.Н. Беленков (Москва), рассмотрев этапы развития ИБС (неоднородность кровотока в миокарде _> региональная дисфункция желудочка _> дефект перфузии _> депрессия сегмента ST _> приступ стенокардии), представил методы исследования. Наиболее распространена велоэргометрия, чувствительность которой составляет 55 — 60%, а специфичность — 70—80%. Эффективна сцинтиграфия Т1 ²⁰¹, еще лучше — позитронно-эмиссионная томография для диагностики ИБС (нС стоит дорого). Более доступна нагрузочная эхокардиография. Чувствительность и специфичность метода достигают 90%, а в пробе с добутамином — даже 92%, поэтому она может применяться у тех больных, которым невозможно провести велоэгометрию. Метод помогает и в выявлении дисфункции миокарда. Из новых способов оценки перфузии миокарда упоминались радионуклидные, ультразвуковые, кино-компьютерные методы и кино-ЯМР-томографии, однако при визуализации сердца все они уступают по ценности коронарографии.

Чл.-корр. РАМН Р.С. Акчурин (Москва) в докладе "Хирургическое лечение ИБС" отметил, что коронарная хирургия снижает смертность от ИБС на 26—42%, хотя у 42—54,6% пациентов имеется поражение атеросклерозом двух сосудов. Автор ратует за системную коронаропластику, при которой летальность составляет 0,7%, в то время как при одномоментной — 3,7%. Шунты сохраняют проходимость в течение 10—12 лет и после АКШ у больного следует контролировать содержание липидов путем анализов, в первую очередь ЛПНП.

Этот раздел был дополнен сообщением украинских ученых В.А. Боброва и Ю.Н. Соколова "Коронарная ангиопластика и другие «инвазивные» методы лечения ИБС", которые подчеркнули эффективность перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Первый день пленарного заседания акад. РАМН М.М. Миррахимов (Бишкек, Киргизия) завершил сообщением "Гипоксические легочные гипертензии". Основоположник исследований "высокогорной кардиологии" среди причин легочной гипертензии (ЛГ) выделил заболевания легких, рестриктивные заболевания (болезни соединительной ткани), пребывание на высоте, синдром гиповентиляции (центрального и периферического генеза). При этом должны учитываться функции эндотелиальных клеток (барьерная, иммунная, воспалительная, рецепторная, медиаторы свертывания крови и тромбогенеза, регуляция сосудистого тонуса и роста клеток сосудов), а также роль К+-каналов, которые в условиях гипоксии функционируют недостаточно, и это вызывает повышение К+ внутри клетки и приводит к пролиферативным процессу, объясняющим гипертензию. При этом заболевании наблюдается "первичное" увеличение правого желудочка, являющееся самостоятельным риск- фактором возникновения внезапной смерти. Основными методами лечения ЛГ являются оксигенотерапия, ингаляция окиси азота, назначение простагландина 1₂ (простациклина) и Е_р аденозина, антагонистов кальция (нифедипин, адалат, дилтиазем, исрадипин, амлодипин), антикоагулянтов, антиагрегантов и аппаратного дыхания. Новое направление в лечении Л Г — поиски "открывателей" К+-каналов (типа теофиллина, кстати, помогающего при ночном апноэ) и трансплантация "легкие—сердце".

Во второй день работы были прослушаны доклады, посвященные АГ. Чл.-корр. РАМН В А. Ткачу к в чисто тсорстизированном сообщении "Рецепция и внутриклеточная сигнализация: роль в патогенезе и лечении АГ попытался доказать эффективность гипотензивных препаратов (диуретики, симпатолитики, вазодилататоры, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ).

Л.Т. Малая и соавт. (Харьков) представили доклад "Новые горизонты в фундаментальном и клеточном изучении барьерно-транспортных свойств клеточных мембран при гипертонической болезни", а акад. РАМН В. А. Алмазов и соавт. (Санкт-Петербург) сообщил о нейрогенных механизмах патогенеза гипертонической болезни по архивным данным обследования бойцов Ленинградского фронта.

"Перспективы функциональной диагностики при АГ" были рассмотрены акад. АН Республики Беларусь Г.И. Сидоренко.

Проф. А.П. Юренев (Москва) показал, что при гипертонической болезни в 70% случаев отмечается поражение сердца по типу "гипертонического", где критической является масса, равная 200 г. "Гипертоническое" сердце — опасное проявление АГ с участием миокардиального и коронарного факторов, способствующих развитию атеросклероза и завершающихся формированием ИБС.

Пленарное заседание "Нарушение ритма и проводимости" открыл чл.-корр. РАМН Л.В. Розен-Штраух (Москва). В его докладе "Традиционные и новые представления о классификации антиаритмических препаратов" было впервые отмечено, что трансмембранные потенциалы действия определяются не только Na+- и К+-ионными каналами. Ионные токи создаются еще примерно 10 ионами, каждый из которых имеет свой ионный канал и специфические свойства. Очень важно знать, на какие ионы и их каналы действуют антиаритмические вещества. Докладчик представил новый отечественный противоаритмический препарат сильного антихолинергического действия — нибетан, позволяющий купировать мерцательную аритмию в 70—80% случаев независимо от срока ее появления.

Большой интерес вызвало сообщение А.Н. Пархоменко (Киев) "Маркеры электрической нестабильности миокарда и риска развития угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных ИБС". У больных инфарктом миокарда в первые 5 суток в 80% случаев регистрируется электрическая нестабильность миокарда. Если при этом выявляются полиморфные желудочковые экстрасистолы, то следует ожидать фибрилляцию желудочков.

Принципы лечения желудочковых аритмий изложил проф. С.П. Голицын (Москва), Предложив их прогностическую классификацию (стратификацию): доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные. Последние рекомендовано лечить соталолом или кордароном (успех составляет 40—45%), причем последний (по данным зарубежных исследователей) успешно выдерживает конкуренцию с дефибрилляцией.

В докладе "Современное состояние проблемы хирургии тахиаритмий", подготовленном акад. РАМН Л.А. Бокерия и проф. А.Ш. Ревиашвили (Москва), было констатировано, что фибрилляция предсердий возникает у 0,4% взрослого населения (для России это 600 тысяч человек), из них 79% — при митральном стенозе. Предлагаются оперативные методы лечения с достаточно высокой эффективностью.

На секции "Острый инфаркт миокарда" обсуждался доклад "Нестабильность атеросклеротических бляшек при остром коронарном синдроме" В.С. Жданова и др. (Москва). Было отмечено, что нестабильная бляшка — это осложненное поражение, вызванное прогрессированием атеросклероза из-за непосредственного влияния коронарного кровотока на атеросклеротически измененную сосудистую стенку. Вследствие этого процесса развивается инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная (скоропостижная) смерть. При ИМ обычно выявляют тромб в просвете сосуда, но вовсе не редкость, когда он обнаруживается и в толще сосудистой стенки (интрамуральный), и в этих случаях тромболитическая терапия (ТЛТ) может быть неэффективной.

И все же ТЛТ достаточно смело входит в алгоритм лечения острого ИМ, свидетельством тому было сообщение о тринадцатилетнем применении ускоренного метода системного тромболизиса средними дозами стрептокиназы в г. Томске (В.А. Mарков). Разработан метод болюсного введения 500—750 тыс. Ед. стрептокиназы с гепарином за 5—10 минут на догоспитальном этапе. Осложнениями и побочными эффектами такой терапии были транзиторная гипотония (64,5%), реперфузионные аритмии (83,7%), тяжелые кровотечения (0,7%), локальные геморрагии (12,1%), аллергические реакции (6,5%). Об эффективной реперфузии судили по уменьшению суммарного подъема сегмента ST ЭКГ. ТЛТ эффективна, если в течение первых 30 минут суммарный подъем сегмента ST уменьшается более чем на 26% или через 60 минут — больше чем на 38%. Эта тема была продолжена В.И. Шальне- в ы м (Санкт-Петербург), который также рекомендовал вводить стрептокиназу (750.000 ЕД) и гепарин (10.000 ЕД) на догоспитальном этапе ОИМ в течение 20 минут. Эта терапия в 2 раза уменьшает летальность по сравнению с результатами ТЛТ в стационаре. Однако председательствующий проф. М.Я. Руда (Москва) подверг сомнению необходимость введения кроме стрептокиназы и гепарина, сославшись на зарубежные источники, где об его эффективности не упоминается.

Секция "Сердечная недостаточность как осложнение ишемической болезни сердца" открылась сообщениями проф. Ю.Н. Беленкова (Москва), который поделился 20-летним итогом наблюдений и лечения больных с сердечной недостаточностью (СН). Изменение концепции СН привело к изменению стратегии лечения, целью которой стало устранение симптомов ХСН, улучшение качества жизни и ее прогноза (продолжительности). Лечение препаратами должно включать так называемые инотропные средства (при синусовом ритме от гликозидов необходимо отказаться), диуретики, периферические вазодилататоры, нейрогуморальные средства (ингибиторы АПФ), р-блокаторы. Нельзя отказываться и от верапамила, который уменьшает риск смерти от СН на 20%. Лечение р-блокаторами с малых доз (5 мг/сут) основывается на патогенетических представлениях об СН: увеличение содержания норадреналина в крови (характерно для СН из-за вторичной гиперальдестеронемии) более 900 нг/мл приводит к увеличению смертности, потому необходимо назначение кардиоселективных р-блокаторов — карведилола или соталола. Однако, как справедливо отметил председательствующий ЕЙ. Чазов, не на все вопросы лечения ХСН есть ответы. Прежде всего при ХСН следует уменьшить нагрузку на сердце и, используя все энергетические его возможности, стараться их повысить. Последнему фактору, а также улучшению функции кардиомиоцитов ученые кардиоцентра уделяют большое внимание.

Казанские кардиологи выступили с секционными сообщениями (В.Н. Ослопов, Н.Р. Xасанов и др. "Коррекция некоторых показателей вариабельности ритма сердца и вегетативной регуляции сердечной деятельности со скоростью Na+/Li+ противотранспорта в эритроцитах у лиц с пограничной АГ"; И.А. Латфуллин, Г.М. Тептин "Двухмерная имитационная модель возникновения спонтанных возбуждений в миокарде; А.А. Галеев, Н.А. Андреичев "Гипертрофия левого желудочка, выявляемая только по данным интегральной топографии и ее влияние на восстановление ритма при фибрилляции и трепетании предсердий"), направление которых позволяет утверждать, что электрофизиология для наших исследователей по-прежнему (благодаря идеям А.Ф. Самойлова, Э.А. Озола) остается приоритетной.

На заключительном заседании решено провести следующий конгресс в г. Бишкеке (Киргизия).