About suprapubic transvesical adenomectomy with a blind suture of the bladder according to the Gelfer-thug method

Abstract

Russian surgeons were the first to open the way for radical surgery to remove the prostate gland. In 1889 M. Druzhinin published the perineal method of removing the prostate gland, and in 1899 S.P. Fedorov was the first to perform a typical suprapubic prostatectomy.

Full Text

Русские хирурги первыми открыли дорогу для радикальных операций удаления предстательной железы. В 1889 г. М. Дружинин опубликовал промежностный способ удаления предстательной железы, а в 1899 г. С. П. Федоров первым произвел типич­ную надлобковую простатэктомию.

За последнее время все более распространяются аденомэктомия Мартенса (1922). несколько измененная Гаррисом и Гринчаком, и операция А. Т. Лидского — вне пузырная позади лобковая простатэктомия.

Операция по Лидскому имеет преимущества и недостатки. При выполнении этой операции мочевой пузырь не вскрывается, ложе аденомы не тампонируется. В после­операционном периоде мочеиспускание восстанавливается в первые часы после уда­ления постоянного катетера, больные выписываются из стационара в среднем на 18— 20 день после операции. Но следует заметить, что операция Лидского технически сложнее, ее нельзя применять при недостаточности почек, при аденомах простаты, осложненных камнями и дивертикулами мочевого пузыря, и при выполнении второго этапа аденомэктомии по Хольцову.

По литературным данным, послеоперационный период оперированных по методу А. Т. Лидского чаще осложняется остеитом лобковых костей, тромбофлебитом тазо­вых вен, флегмоной тазовой клетчатки. При трансвезикальных надлобковых аденомэктомиях эти осложнения встречаются гораздо реже.

Как указывают П. И. Гельфер и X. Г1. Блатной, операция Гарриса — Гринчака, при которой ушивается простатическое ложе, нередко осложняется стриктурой уретры.

Для профилактики стриктур уретры Гельфер и Блатной предлагают модифика­цию одномоментной надлобковой аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.

Техника операции по описанию авторов такова:

Передняя стенка мочевого пузыря обнажается обычно, внебрюшинно, без вскры­тия ретциева пространства. Мочевой пузырь вскрывается тупо путем прокалывания его стенки кровоостанавливающим зажимом. Рана пузыря растягивается крючками Фарабефа. Шейку обнажают ранорасширителем и двумя зеркалами. Электроножом рассекают слизистую оболочку над аденомой и вылущивают последнюю. В простати­ческое ложе вводят на 2—3 минуты тампон, который туго прижимается к стенке лакуны. В дальнейшем последовательно захватываются длинным зажимом края стен­ки мочевого пузыря на месте вылущенной аденомы в трех или четырех местах по окружности и прошиваются толстыми кетгутовыми нитями на расстоянии 1 см от края со стороны слизистой, с выколом на слизистой оболочке. На кончик выступаю­щего в мочевой пузырь катетера натягивают резиновую трубку толщиной в 7—8 мм, пришивая ее к клюву катетера. Концы упомянутых выше кетгутовых нитей подши­вают к трубке около конца катетера. Далее катетер вытягивают из уретры и на его место вводят трубку с проведенными таким образом нитями. Трубку у катетера от­резают и вытягивают, причем пузырный ее конец с проделанными в нем боковыми отверстиями (3—4) надо правильно установить для дренирования мочевого пузыря; каждую пару нитей подтягивают, осматривая обнаженную зеркалами шейку мочево­го пузыря, пока край лакуны инвагинируется в просвет внутреннего отверстия урет­ры. Как только нити натягиваются, простатическое ложе сдавливается и кровотече­ние прекращается. Все нити у наружного отверстия уретры захватывают зажимом и, натянув их, фиксируют зажим к верхней части голени бинтом в виде стремени. Часть трубки с прошитыми нитями отрезают от основной трубки; она служит ориен­тиром для отыскания каждой пары нитей.

Мочевой пузырь зашивается наглухо двумя полукисетными швами, дополнитель­но накладываются два Z-образных шва. В предпузырное пространство вводится там­пон. Швы на апоневроз и кожу. В послеоперационном периоде кетгутовые лигатуры удаляются на 3 сутки, катетер — на 7—8 сутки.

Мы при выполнении этой операции не пользуемся электрохирургическим ножом, применяем обычные хирургические ножницы для рассечения слизистой мочевого пузы­ря над аденомой. Перед зашиванием мочевого пузыря производим промывание горя­чим раствором фурацилина 1:10 000 для профилактики закупорки постоянного кате­тера при завершении операции. Кетгутовые лигатуры фиксируются бинтом к пятке правой нижней конечности, эта конечность шинируется на одни сутки.

Начиная с 1959 г. в пашей клинике одномоментная надлобковая аденомэктомия по указанной выше модификации произведена 25 больным, трое до хирургического лечения длительно подвергались гормонотерапии. Средний возраст оперированных нами больных — 69 лет; самому молодому 51 год, самому старшему 86 лет. Операция в первой стадии заболевания произведена четырем больным, во второй — 11 ив состоянии острой задержки мочи—10. Всем больным после обычного клинического исследования и определения функциональной способности почек (проба С. С. Зим- ницкого, хромоцистоскопия, внутривенная урография) проводилась предоперационная подготовка.

При поступлении лейкоцитоз наблюдался у 2 больных (от 11000 до 14000), уско­рение РОЭ — у 16 (от 17 до 60 лш/час).

У 15 больных была пиурия, у 2 — микрогематурия. Минимальный удельный вес мочи — от 1005 до 1008, максимальный — от 1015 до 1025.

С первого дня поступления больным с острой задержкой мочи и больным во- второй стадии заболевания при остаточной моче более 200 мл ставился постоянный катетер, назначались антибиотики и сульфаниламидные препараты. Цель постоянного катетера — разгрузка верхних мочевыводящих путей и борьба с мочевой инфекцией.

Аденомэктомия в модификации Гельфера — Блатного производилась под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

В послеоперационном периоде в первые 18—20 ч. мочевой пузырь промывался горячим раствором фурацилина 1 : 10000, промывали малыми порциями через каждые 2 ч. в целях профилактики кровотечения и закупорки постоянного катетера. Назнача­ли антибиотики, сульфаниламидные препараты, сердечные средства. Внутривенно больные получали в течение 2—3 дней 40% раствор глюкозы в количестве 60 мл и 10% раствор поваренной соли — 40 мл.

Кетгутовые лигатуры удалялись на разных сроках: у 11 больных через трое су­ток, у 14 — к концу первых суток. Ни в одном случае мы не наблюдали кровотечения.

Моча макроскопически очищалась от крови на 2—3 день после операции. Кате­тер удален у 5 больных к концу седьмых суток, у 19 — к концу четвертых и у одного — к концу первых суток.

Большинство больных, которым катетер оставлялся в уретре до семи суток и бо­лее, отмечали после удаления катетера недержание мочи до трех месяцев. У боль­ных, которым катетер удалялся к концу четвертых суток и раньше, позыв к моче­испусканию с последующим опорожнением мочевого пузыря наступил через 2—3 ч. по удалении постоянного катетера, и недержания мочи не было.

Из общего числа оперированных у пяти послеоперационный период осложнился эпидидимитом и уретритом. Это осложнение наблюдалось у больных, которым по­стоянный катетер удалялся на седьмые сутки и позже. У двух больных послеопера­ционный период осложнился пневмонией, у одного — тромбофлебитом левой нижней конечности и у одного — пиелитом.

Поверхностное нагноение раны было у 2 больных, у 4 в течение 4—5 дней наб­людалось просачивание мочи в надлобковую рану, 4 выписаны с частичным недер­жанием мочи сроком до 3—4 месяцев. Первичное заживление раны отмечено у 23 больных.

Послеоперационный период у оперированных одномоментно с глухим швом мо­чевого пузыря в модификации Гельфера — Блатного у нас равен 22—23 койко-дням. Большинство же наших больных могли быть выписаны на 13—15 день после операции, 10 однако они задерживались в клинике более 15 дней по причинам, не зависящим от состояния здоровья.

Полученные хорошие результаты побудили нас примейить данную методику и при выполнении второго этапа аденомэктомии по Хольцову.

Всего оперировано 27 больных. В возрасте от 60 до 69 лет было 14, от 70 до 79 лет—10 и старше — трое. Из них 8 больных поступило с надлобковыми свищами мочевого пузыря, наложенными в других лечебных учреждениях; 12 — с острой и хронической задержкой мочи сроком от 5 дней до одного года, 6 — во второй ста­дии заболевания, и один в третьей стадии, которым надлобковый свищ мочевого пу­зыря наложен в нашей клинике.

Лейкоцитоз наблюдался у 5 больных (10 000—15 000), повышенная РОЭ — у 20. Остаточный азот крови у 7 больных колебался от 42 до 107 мг%. С пиурией по­ступили 10 больных; с микрогематурией—5.

Больные во второй стадии заболевания с остаточной мочой более 400 мл имели выраженную изостенурию. Максимальный удельный вес был 1009—1010, минималь­ный— 1008—1009. У больных с наложенным надлобковым свищом мочевого пузыря максимальный удельный вес— 1020—1025, минимальный — 1005—1008. У трех боль­ных аденома простаты осложнялась камнями мочевого пузыря.

Аденомэктомия по Хольцову в модификации Гельфера — Блатного легко вы­полнима при соблюдении следующих двух условий:

    1. Надлобковый свищ мочевого пузыря должен быть наложен как можно выше.

2. Избегать широкой отслойки предпузырной клетчатки.

Если эти условия выполнены, второй этап аденомэктомии с глухим швом моче­вого пузыря мало чем отличается от одномоментной аденомэктомии.

Из 27 оперированных у семи кетгутовые лигатуры удалены из уретры к концу третьих суток, у 19 — к концу первых. Ни в одном случае кровотечения не было.

Катетер удален у 5 больных на седьмые сутки, у 17 — на четвертые и у 4 — к концу первых. Мочеиспускание восстановилось через 2—3 ч. после удаления катетера у 22 больных. Из 5 больных, которым катетер удалили на седьмые сутки, у трех при выписке наблюдалось недержание мочи.

Послеоперационный период осложнился у 5 больных уретритом и эпидидимитом, у одного — тромбофлебитом левой нижней конечности. Кратковременное просачива­ние мочи в надлобковую рану после удаления катетера наблюдалось у 8 больных, у двух сформировался надлобковый свищ мочевого пузыря, который, однако, закрылся самостоятельно. Недержание мочи отмечено у трех. Поверхностное нагноение раны с расхождением кожных краев было у одного. Один больной умер на 4-й день после операции, другой — через 8 час. при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Первичное заживление раны наблюдалось у 24 больных.

Одномоментная аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря в модификации Гельфера — Блатного у нас в клинике является операцией выбора.

На основании нашего наблюдения можно заключить, что:

1. Операция в модификации Гельфера — Блатного может быть с успехом приме­нена и при двухэтапной аденомэктомии по Б. Н. Хольцову.
2. Пиурия не является противопоказанием к операции аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.
3. Пребывание постоянного катетера после аденомэктомии, по нашим данным, не должно превышать четырех суток.
4. Аденомэктомия в модификации Гельфера — Блатного значительно сокращает послеоперационный период.