О надлобковой трансвезикальной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря по методу Гельфера — блатного

Аннотация

Русские хирурги первыми открыли дорогу для радикальных операций удаления предстательной железы. В 1889 г. М. Дружинин опубликовал промежностный способ удаления предстательной железы, а в 1899 г. С. П. Федоров первым произвел типич­ную надлобковую простатэктомию.

Полный текст

За последнее время все более распространяются аденомэктомия Мартенса (1922). несколько измененная Гаррисом и Гринчаком, и операция А. Т. Лидского — вне пузырная позади лобковая простатэктомия.

Операция по Лидскому имеет преимущества и недостатки. При выполнении этой операции мочевой пузырь не вскрывается, ложе аденомы не тампонируется. В после­операционном периоде мочеиспускание восстанавливается в первые часы после уда­ления постоянного катетера, больные выписываются из стационара в среднем на 18— 20 день после операции. Но следует заметить, что операция Лидского технически сложнее, ее нельзя применять при недостаточности почек, при аденомах простаты, осложненных камнями и дивертикулами мочевого пузыря, и при выполнении второго этапа аденомэктомии по Хольцову.

По литературным данным, послеоперационный период оперированных по методу А. Т. Лидского чаще осложняется остеитом лобковых костей, тромбофлебитом тазо­вых вен, флегмоной тазовой клетчатки. При трансвезикальных надлобковых аденомэктомиях эти осложнения встречаются гораздо реже.

Как указывают П. И. Гельфер и X. Г1. Блатной, операция Гарриса — Гринчака, при которой ушивается простатическое ложе, нередко осложняется стриктурой уретры.

Для профилактики стриктур уретры Гельфер и Блатной предлагают модифика­цию одномоментной надлобковой аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.

Техника операции по описанию авторов такова:

Передняя стенка мочевого пузыря обнажается обычно, внебрюшинно, без вскры­тия ретциева пространства. Мочевой пузырь вскрывается тупо путем прокалывания его стенки кровоостанавливающим зажимом. Рана пузыря растягивается крючками Фарабефа. Шейку обнажают ранорасширителем и двумя зеркалами. Электроножом рассекают слизистую оболочку над аденомой и вылущивают последнюю. В простати­ческое ложе вводят на 2—3 минуты тампон, который туго прижимается к стенке лакуны. В дальнейшем последовательно захватываются длинным зажимом края стен­ки мочевого пузыря на месте вылущенной аденомы в трех или четырех местах по окружности и прошиваются толстыми кетгутовыми нитями на расстоянии 1 см от края со стороны слизистой, с выколом на слизистой оболочке. На кончик выступаю­щего в мочевой пузырь катетера натягивают резиновую трубку толщиной в 7—8 мм, пришивая ее к клюву катетера. Концы упомянутых выше кетгутовых нитей подши­вают к трубке около конца катетера. Далее катетер вытягивают из уретры и на его место вводят трубку с проведенными таким образом нитями. Трубку у катетера от­резают и вытягивают, причем пузырный ее конец с проделанными в нем боковыми отверстиями (3—4) надо правильно установить для дренирования мочевого пузыря; каждую пару нитей подтягивают, осматривая обнаженную зеркалами шейку мочево­го пузыря, пока край лакуны инвагинируется в просвет внутреннего отверстия урет­ры. Как только нити натягиваются, простатическое ложе сдавливается и кровотече­ние прекращается. Все нити у наружного отверстия уретры захватывают зажимом и, натянув их, фиксируют зажим к верхней части голени бинтом в виде стремени. Часть трубки с прошитыми нитями отрезают от основной трубки; она служит ориен­тиром для отыскания каждой пары нитей.

Мочевой пузырь зашивается наглухо двумя полукисетными швами, дополнитель­но накладываются два Z-образных шва. В предпузырное пространство вводится там­пон. Швы на апоневроз и кожу. В послеоперационном периоде кетгутовые лигатуры удаляются на 3 сутки, катетер — на 7—8 сутки.

Мы при выполнении этой операции не пользуемся электрохирургическим ножом, применяем обычные хирургические ножницы для рассечения слизистой мочевого пузы­ря над аденомой. Перед зашиванием мочевого пузыря производим промывание горя­чим раствором фурацилина 1:10 000 для профилактики закупорки постоянного кате­тера при завершении операции. Кетгутовые лигатуры фиксируются бинтом к пятке правой нижней конечности, эта конечность шинируется на одни сутки.

Начиная с 1959 г. в пашей клинике одномоментная надлобковая аденомэктомия по указанной выше модификации произведена 25 больным, трое до хирургического лечения длительно подвергались гормонотерапии. Средний возраст оперированных нами больных — 69 лет; самому молодому 51 год, самому старшему 86 лет. Операция в первой стадии заболевания произведена четырем больным, во второй — 11 ив состоянии острой задержки мочи—10. Всем больным после обычного клинического исследования и определения функциональной способности почек (проба С. С. Зим- ницкого, хромоцистоскопия, внутривенная урография) проводилась предоперационная подготовка.

При поступлении лейкоцитоз наблюдался у 2 больных (от 11000 до 14000), уско­рение РОЭ — у 16 (от 17 до 60 лш/час).

У 15 больных была пиурия, у 2 — микрогематурия. Минимальный удельный вес мочи — от 1005 до 1008, максимальный — от 1015 до 1025.

С первого дня поступления больным с острой задержкой мочи и больным во- второй стадии заболевания при остаточной моче более 200 мл ставился постоянный катетер, назначались антибиотики и сульфаниламидные препараты. Цель постоянного катетера — разгрузка верхних мочевыводящих путей и борьба с мочевой инфекцией.

Аденомэктомия в модификации Гельфера — Блатного производилась под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

В послеоперационном периоде в первые 18—20 ч. мочевой пузырь промывался горячим раствором фурацилина 1 : 10000, промывали малыми порциями через каждые 2 ч. в целях профилактики кровотечения и закупорки постоянного катетера. Назнача­ли антибиотики, сульфаниламидные препараты, сердечные средства. Внутривенно больные получали в течение 2—3 дней 40% раствор глюкозы в количестве 60 мл и 10% раствор поваренной соли — 40 мл.

Кетгутовые лигатуры удалялись на разных сроках: у 11 больных через трое су­ток, у 14 — к концу первых суток. Ни в одном случае мы не наблюдали кровотечения.

Моча макроскопически очищалась от крови на 2—3 день после операции. Кате­тер удален у 5 больных к концу седьмых суток, у 19 — к концу четвертых и у одного — к концу первых суток.

Большинство больных, которым катетер оставлялся в уретре до семи суток и бо­лее, отмечали после удаления катетера недержание мочи до трех месяцев. У боль­ных, которым катетер удалялся к концу четвертых суток и раньше, позыв к моче­испусканию с последующим опорожнением мочевого пузыря наступил через 2—3 ч. по удалении постоянного катетера, и недержания мочи не было.

Из общего числа оперированных у пяти послеоперационный период осложнился эпидидимитом и уретритом. Это осложнение наблюдалось у больных, которым по­стоянный катетер удалялся на седьмые сутки и позже. У двух больных послеопера­ционный период осложнился пневмонией, у одного — тромбофлебитом левой нижней конечности и у одного — пиелитом.

Поверхностное нагноение раны было у 2 больных, у 4 в течение 4—5 дней наб­людалось просачивание мочи в надлобковую рану, 4 выписаны с частичным недер­жанием мочи сроком до 3—4 месяцев. Первичное заживление раны отмечено у 23 больных.

Послеоперационный период у оперированных одномоментно с глухим швом мо­чевого пузыря в модификации Гельфера — Блатного у нас равен 22—23 койко-дням. Большинство же наших больных могли быть выписаны на 13—15 день после операции, 10 однако они задерживались в клинике более 15 дней по причинам, не зависящим от состояния здоровья.

Полученные хорошие результаты побудили нас примейить данную методику и при выполнении второго этапа аденомэктомии по Хольцову.

Всего оперировано 27 больных. В возрасте от 60 до 69 лет было 14, от 70 до 79 лет—10 и старше — трое. Из них 8 больных поступило с надлобковыми свищами мочевого пузыря, наложенными в других лечебных учреждениях; 12 — с острой и хронической задержкой мочи сроком от 5 дней до одного года, 6 — во второй ста­дии заболевания, и один в третьей стадии, которым надлобковый свищ мочевого пу­зыря наложен в нашей клинике.

Лейкоцитоз наблюдался у 5 больных (10 000—15 000), повышенная РОЭ — у 20. Остаточный азот крови у 7 больных колебался от 42 до 107 мг%. С пиурией по­ступили 10 больных; с микрогематурией—5.

Больные во второй стадии заболевания с остаточной мочой более 400 мл имели выраженную изостенурию. Максимальный удельный вес был 1009—1010, минималь­ный— 1008—1009. У больных с наложенным надлобковым свищом мочевого пузыря максимальный удельный вес— 1020—1025, минимальный — 1005—1008. У трех боль­ных аденома простаты осложнялась камнями мочевого пузыря.

Аденомэктомия по Хольцову в модификации Гельфера — Блатного легко вы­полнима при соблюдении следующих двух условий:

    1. Надлобковый свищ мочевого пузыря должен быть наложен как можно выше.

2. Избегать широкой отслойки предпузырной клетчатки.

Если эти условия выполнены, второй этап аденомэктомии с глухим швом моче­вого пузыря мало чем отличается от одномоментной аденомэктомии.

Из 27 оперированных у семи кетгутовые лигатуры удалены из уретры к концу третьих суток, у 19 — к концу первых. Ни в одном случае кровотечения не было.

Катетер удален у 5 больных на седьмые сутки, у 17 — на четвертые и у 4 — к концу первых. Мочеиспускание восстановилось через 2—3 ч. после удаления катетера у 22 больных. Из 5 больных, которым катетер удалили на седьмые сутки, у трех при выписке наблюдалось недержание мочи.

Послеоперационный период осложнился у 5 больных уретритом и эпидидимитом, у одного — тромбофлебитом левой нижней конечности. Кратковременное просачива­ние мочи в надлобковую рану после удаления катетера наблюдалось у 8 больных, у двух сформировался надлобковый свищ мочевого пузыря, который, однако, закрылся самостоятельно. Недержание мочи отмечено у трех. Поверхностное нагноение раны с расхождением кожных краев было у одного. Один больной умер на 4-й день после операции, другой — через 8 час. при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Первичное заживление раны наблюдалось у 24 больных.

Одномоментная аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря в модификации Гельфера — Блатного у нас в клинике является операцией выбора.

На основании нашего наблюдения можно заключить, что:

1. Операция в модификации Гельфера — Блатного может быть с успехом приме­нена и при двухэтапной аденомэктомии по Б. Н. Хольцову.
2. Пиурия не является противопоказанием к операции аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря.
3. Пребывание постоянного катетера после аденомэктомии, по нашим данным, не должно превышать четырех суток.
4. Аденомэктомия в модификации Гельфера — Блатного значительно сокращает послеоперационный период.