Condition of persons undergoing cholecystectomy

Cover Page


Cite item

Abstract

A significant part of patients with cholelithiasis from the moment of onset of cholecystitis is threatened by such complications as obstruction of the common bile duct with a stone, the development of chronic pancreatitis, active pericholecystitis with the involvement of neighboring organs in the process, the transition to a destructive form of cholecystitis, perforation of the gallbladder, vesico-duodenal fistulas and others. Of our 250 patients who underwent cholecystectomy, 93, that is, 37.2%, were operated on due to these complications. Naturally, in these conditions, surgical intervention cannot be the stage that completes the treatment of recurrent and chronic cholecystitis.

Full Text

Значительной части больных желчнокаменной болезнью с момента возникновения холецистита угрожают такие осложнения, как обтурация общего желчного протока камнем, развитие хронического панкреатита, активного перихолецистита с вовлечением в процесс соседних органов, переход в деструктивную форму холецистита, перфорация желчного пузыря, пузырно-дуоденальные свищи и другие. Из наших 250 больных, перенесших холецистэктомию, в связи с этими осложнениями оперировано 93, т. е. 37,2%. Естественно, что в этих условиях оперативное вмешательство не может быть этапом, завершающим лечение рецидивирующего и хронического холецистита.

Анализ отдаленных результатов холецистэктомии позволил нам выделить несколько групп больных, у которых после операции истинное выздоровление не наступило. Большую часть составили лица, у которых процесс в гепато-панкреатической системе как в функциональном, так и в морфологическом отношениях был слишком велик, чтобы всю постхолецистэктомическую клинику связывать с хирургическим вмешательством и с удалением желчного пузыря, у меньшей части отсутствие выздоровления можно отнести за счет неудач хирурга и погрешностей техники операции, еще у меньшей — за счет развития спаечной болезни и спаечной стриктуры внепеченочных желчных протоков. И, наконец, у большой группы больных холецистэктомия не дала ожидаемых результатов вследствие нарушения здоровья по другим причинам.

У больных, которые обратились к нам после холецистэктомии, было диагностировано 27 различных заболеваний; 143 больных (57,2%) страдали двумя-тремя взаимно отягощающими заболеваниями (желчнокаменная болезнь—коронаросклероз; желчнокаменная болезнь — гипертоническая болезнь; язвенная болезнь — хронический колит—желчнокаменная болезнь; желчнокаменная болезнь — хронический колит — тиреотоксикоз; желчнокаменная болезнь — ожирение—гипотиреоз: желчнокаменная болезнь — почечнокаменная болезнь — пояснично-крестцовый радикулит; желчнокаменная болезнь—сахарный диабет, и другие сочетания).

Больные каждой из перечисленных выше групп могут страдать коликами, болями, диспепсией. Лихорадка и повторная желтуха, симптомы, более характерные для болезней желчных путей, также могут быть не специфичными. Так, желтуха у наших оперированных больных была вызвана обтурацией общего желчного протока камнем или спайками, панкреатитом, холангитическим гепатитом, тиреотоксическим гепатитом, болезнью Боткина.

Затруднения в выяснении причин этих нарушений привели к тому, что в клинику в последние десятилетия вошел термин «постхолецистэктомический синдром» ([8, 9]), сущность которого клиницисты понимают по-разному. А. Т. Лидский, И. М. Тальман к «постхолецистэктомическому синдрому» относят «рецидив» камней в желчных протоках, холангит, панкреатит, стеноз фатерова соска, функциональные нарушения сфинктера Одди. Г. М. Маждраков, классифицируя постхолецистэктомические расстройства, выделяет преимущественно болевой синдром, преимущественно диспептический и другие. Тем самым он подтверждает, что диагностика этих расстройств и причин, их вызывающих, весьма затруднительна. Проф. П. Н. Напалков перечисляет 33 разновидности Повторных операций на желчных путях при «постхолецистэктомических синдромах». Уже одно это свидетельствует о большом разнообразии анатомических соотношений в системе желчных путей у оперированных больных.

Мы наблюдали больных, оперированных в возрасте от 15 лет до 81 года (средний возраст—52 года), из них 75 были оперированы в возрасте до 40 лет. Средняя продолжительность заболевания до операции — 10,7 года. Часть больных оперирована через 30—48 лет с момента первых проявлений холецистита. С первым приступом холецистита оперировано только 25 чел. (10%). Бескаменный холецистит был у 36 чел., у 214 на операции были найдены камни. Соотношение мужчин и женщин — 1:7. Отдаленные результаты холецистэктомии прослежены нами на разных сроках в зависимости от обращаемости больных. Самые ранние наблюдения начинались с момента операции, самые поздние — через 21—22 года после нее. Продолжительность наблюдений — от 1 года до 10 лет.

В анамнезе у этих больных выяснялись длительность заболевания, частота обострений, наличие лихорадки, желтухи, диспепсического синдрома, характера и локализации болей до и после операции, а также и причины обострений: погрешности в диете, инфекция, физическое напряжение, рефлекторные влияния со стороны других больных органов.

87 больным была произведена холангиография, только у 4 изображения желчных протоков не получилось.

Электрофорез сывороточных белков (121 чел.) позволил индивидуализировать течение болезни, степень ее тяжести и степень функциональной недостаточности печени.

Изменение сывороточных гликопротеидов было более характерным для острой фазы заболевания и в большинстве случаев наблюдалось параллельно с изменением протеинограммы.

Исследование липопротеидов, а также электролитов (Na, К и Са) сыворотки крови большого диагностического значения не имело. Только у отдельных больных (особенно при желтухе) отмечалась гипокалиемия.

Исследование углеводной толерантности по методу Штауба — Трауготта выявило нарушение инкреторной функции поджелудочной железы у 60 из 110 больных. Частота инкреторной недостаточности поджелудочной железы нарастала параллельно возрасту больных, следовательно, ее нельзя объяснить только патологией со стороны печени и желчных путей.

В наших наблюдениях не имела дифференциально-диагностического значения и галактозная проба (40 больных), хотя отклонения от нормы обнаружены у 17 больных (у 14 гипергликемический коэффициент превышал 1,5, а у 3 был высокий постгликемический коэффициент).

При выяснении функциональной недостаточности печени наиболее пригодным оказался метод изотопного исследования ее с бенгальской розовой — йод-131, что согласуется с литературными данными. Эта проба в ряде случаев была более чувствительной, чем другие пробы, примененные нами. Из 44 обследованных этим методом больных у 39 обнаружено нарушение поглотительной или выделительной функций печени.

Таким образом, для диагностики отдельных послеоперационных осложнений применяется весь комплекс исследований, однако необходимо подчеркнуть значение анамнеза и клиники заболевания.

Из обратившихся к нам 250 больных только у 16,4% результаты операции были плохими. «Рецидив» камней был у 6,8%, спаечная стриктура желчного протока — у 1,6%, ошибочная перевязка внепеченочных желчных протоков — у 0,8%, спаечная болезнь — у 3,2%, широкая культя пузырного протока—у 1,2%, острый локализованный перитонит—у 0,4%, длительно не заживающие свищи — у 0,4%, вентральная грыжа — у 2%.

Заболевания, имеющие непосредственное отношение к гепато-панкреатической системе (холангит, панкреатит, желчнокаменный диатез, дискинезия желчных путей, лямблиоз, рак желчных путей, болезнь Боткина), составили 58,8%. У 24,8% больных были заболевания, не связанные ни с перенесенным холециститом, ни с холецистэктомией. Больные, перенесшие холецистэктомию, склонны относить за счет этой операции все возникающие у них расстройства.

Логично думать, что терапевты располагают возможностями уменьшить число больных с последствиями холецистита. Эти больные с момента развития холецистита, аналогично кардиологическим больным, должны быть взяты под диспансерное наблюдение.

Обследование показало, что при «рецидиве» камней у наших 17 больных вскоре после операции (2 недели) или после благоприятного, иногда длительного периода (до 8 лет) вновь появлялись симптомы желчнокаменной болезни: колики, иногда желтуха, лихорадка, лейкоцитоз. Диагноз подтвержден холангиографией (у 10), повторной операцией (у 6) и отхождением камней (у 1). Прогноз у этих больных оказался весьма серьезным: из 4 повторно оперированных больных умерло 3, причиной смерти были перитонит и дистрофия печени.

Спаечная стриктура желчного протока наблюдалась нами у 4 больных, из них у 2 развитию ее предшествовали повторные вспышки вне- и внутрипеченочного холангита. У 2 больных никаких клинических проявлений инфекции не было. Течение у первых 2 больных было более длительным, обтурационная желтуха — симптом, абсолютный для этой патологии,— появилась у них на 2 и 7-й годы после холецистэктомии, а у других 2 больных — на 2—3-м месяце после нее. Все эти 4 больных оперированы повторно, причем одна больная 4 раза подвергалась реконструктивной операции. Одна больная погибла через 3 года после второй операции от рецидивирующего внутрипеченочного холангита и холангитического цирроза печени.

Ошибочная перевязка желчных протоков вызывает огорчение у хирурга еще до выписки больного из клиники. Лечение этих больных, конечно, только хирургическое. К сожалению, при повторной операции не всегда удается восстановить отток желчи в нужной степени. Одна из 2 наших больных умерла от холангитического цирроза печени и желчного перитонита через 1 год 7 месяцев после холецистэктомии.

Клиническая картина спаечной болезни (5 больных) выявлялась на сроках от 5 месяцев до 21 года после холецистэктомии. Все 5 больных спаечной болезнью страдали рецидивирующей кишечной непроходимостью, у 1 больной как осложнение был и вторичный энтерит. 4 из них были оперированы повторно, причем 3 — с хорошим эффектом от повторной операции. Мы подчеркиваем, что в данных случаях речь шла не о спайках, которые, по-видимому, образуются у большинства оперированных больных, а о спаечной болезни (К. С. Симонян). Симптом банальных послеоперационных спаек (боли в животе при сотрясениях, перемене положения) встречался часто. Рентгенологически же из 123 обследованных больных у 48 отмечены признаки перидуоденита.

Расширение культи пузырного протока (3 больных) при наличии инфекции, повидимому, всегда угрожает развитием восходящего холангита и холангитического цирроза печени. У 2 наших больных мы наблюдали высокую температуру, ознобы и картину тяжелой интоксикации. Однако настойчивое консервативное лечение с использованием антибиотиков, переливаний крови, желчегонных средств помогло вызвать длительные клинические ремиссии. Наши больные от повторной операции по поводу «ложного» желчного пузыря отказались, причем у нас и не было достаточной уверенности, что повторная операция приостановит дальнейшее развитие холангита.

Среди заболеваний, которые связаны с перенесенным холециститом и с холецистэктомией, по сложности диагноза, по тяжести течения, по прогнозу в отношении выздоровления следует выделить прежде всего панкреатит (40 больных). Мы убедились, что у большинства больных панкреатит был еще до операции, только у 6 из 40 он, повидимому, возник после нее. Диагностика панкреатита в большинстве случаев была сложной. Самый ранний рецидив панкреатита наблюдался нами через неделю после операции, самый поздний — через 31 год. У 25 больных операция облегчила течение панкреатита, у 6 оно осталось без изменения, а у 3 даже ухудшилось. Обострениям способствовали, вероятно, оставленные в протоках камни, стриктура желчных протоков, беременность, обострение язвенной болезни и грубые нарушения диеты. Основным клиническим признаком панкреатита служили боли. Безболевая форма была только у 1 больной. К частым симптомам панкреатита относят инкреторную недостаточность поджелудочной железы. Она была констатирована нами у 32 из 40 больных. Характерные симптомы нарушения внешней секреции поджелудочной железы наблюдались у 31 больного, однако лабораторное исследование дуоденального сока, безусловно, еще больше способствовало бы выявлению таких расстройств. Наиболее показательно понижение концентрации липазы в дуоденальном соке (из 6 обследованных нами больных панкреатитом у 4 она была низкой). Пока, к сожалению, единственный достоверный признак панкреатита для практического врача — повышенное содержание диастазы в крови или в моче, но симптом этот крайне непостоянный. У некоторых наших больных мы обнаруживали этот симптом только при многократных (до 50) определениях диастазы в моче.

Внутрипеченочный тяжелый холангит как самостоятельное заболевание нами наблюдался редко. В 1962 г. мы описали 5, а на сегодня у нас только 7 наблюдений этого заболевания. У всех 7 больных был и холангиогепатит с функциональной недостаточностью печени. Как осложнение он был выявлен еще у 3 больных (одна больная — с «ложным» желчным пузырем, вторая — со спаечной стриктурой желчного протока). Отправными пунктами для установления диагноза внутрипеченочного холангита были лихорадка до 40°, ознобы, желтуха, лейкоцитоз, характерная реакция крови.

Внепеченочный катаральный холангит был у 37 больных. У большинства из них он протекал легко и не вызывал серьезных опасений. Как правило, у этих больных можно было ограничиться консервативным лечением: желчегонными средствами, физиотерапевтическими методами, дренажем желчных путей.

Сравнительно высокий процент (15,2) составили больные с функциональными нарушениями в системе желчных путей, но, по нашему мнению, у большинства так называемая дискинезия не являлась самостоятельным заболеванием. Она протекала чаще на фоне неврозов, климакса, хронических инфекций. Только у 1 больного мы не нашли объясняющих жалобы обстоятельств. Кстати, за большой период наблюдения (до 10 лет) ни у одного из этих больных никаких серьезных последствий не было. Мы получили успех при лечении их настойкой барбариса, физиотерапевтическими процедурами и психотерапевтическим воздействием. Контактируя с этими больными в течение ряда лет, мы постепенно добились у них выраженного улучшения.

Лямблиоз желчных путей, как известно, не может считаться постхолецистэктомическим заболеванием; у части больных он наблюдался и до операции.

Итак, многообразие патологии у перенесших холецистэктомию вызывает сомнение в праве пользоваться термином «постхолецистэктомический синдром», так как он расхолаживает врача в поисках сущности заболевания и не способствует ни правильному пониманию болезни, ни, тем более, нужному патогенетическому лечению оперированных больных.

Термин «постхолецистэктомический синдром» в широком смысле не следует применять. Диагноз должен предусматривать нозологическую форму болезни, как это принято во всех других случаях. Нам кажется, что при построении диагноза у больных, перенесших холецистэктомию, на первое место надо ставить причинный диагноз, например: «желчнокаменная болезнь, камень желчного протока; холецистэктомия в... году» и т. д.

Развитие постхолецистэктомических заболеваний из-за самой операции не должно ограничивать показания к хирургическому лечению холецистита.

ВЫВОДЫ

  1. Из 250 больных, обратившихся к нам после холецистэктомии, у 67,6% жалобы были связаны с перенесенным холециститом и операцией, в 7,6% —с болезнями печени и желчных путей самостоятельного значения, в 24,8% они никакого отношения к гепато-панкреатической системе не имели.
  2. Современные методы диагностики позволяют отказаться от термина «постхолецистэктомический синдром» и выделить четкие нозологические формы заболевания.
×

About the authors

K. A. Dryagin

Leningrad Pediatric Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Head Department of Hospital Therapy, Professor

Russian Federation, Leningrad

K. D. Silchenko

Leningrad Pediatric Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Leningrad

Yu. I. Stroev

Leningrad Pediatric Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Leningrad

References


© 1969 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies