Condition of persons undergoing cholecystectomy

Full Text

Значительной части больных желчнокаменной болезнью с момента возникновения холецистита угрожают такие осложнения, как обтурация общего желчного протока камнем, развитие хронического панкреатита, активного перихолецистита с вовлечением в процесс соседних органов, переход в деструктивную форму холецистита, перфорация желчного пузыря, пузырно-дуоденальные свищи и другие. Из наших 250 больных, перенесших холецистэктомию, в связи с этими осложнениями оперировано 93, т. е. 37,2%. Естественно, что в этих условиях оперативное вмешательство не может быть этапом, завершающим лечение рецидивирующего и хронического холецистита.

Анализ отдаленных результатов холецистэктомии позволил нам выделить несколько групп больных, у которых после операции истинное выздоровление не наступило. Большую часть составили лица, у которых процесс в гепато-панкреатической системе как в функциональном, так и в морфологическом отношениях был слишком велик, чтобы всю постхолецистэктомическую клинику связывать с хирургическим вмешательством и с удалением желчного пузыря, у меньшей части отсутствие выздоровления можно отнести за счет неудач хирурга и погрешностей техники операции, еще у меньшей — за счет развития спаечной болезни и спаечной стриктуры внепеченочных желчных протоков. И, наконец, у большой группы больных холецистэктомия не дала ожидаемых результатов вследствие нарушения здоровья по другим причинам.

У больных, которые обратились к нам после холецистэктомии, было диагностировано 27 различных заболеваний; 143 больных (57,2%) страдали двумя-тремя взаимно отягощающими заболеваниями (желчнокаменная болезнь—коронаросклероз; желчнокаменная болезнь — гипертоническая болезнь; язвенная болезнь — хронический колит—желчнокаменная болезнь; желчнокаменная болезнь — хронический колит — тиреотоксикоз; желчнокаменная болезнь — ожирение—гипотиреоз: желчнокаменная болезнь — почечнокаменная болезнь — пояснично-крестцовый радикулит; желчнокаменная болезнь—сахарный диабет, и другие сочетания).

Больные каждой из перечисленных выше групп могут страдать коликами, болями, диспепсией. Лихорадка и повторная желтуха, симптомы, более характерные для болезней желчных путей, также могут быть не специфичными. Так, желтуха у наших оперированных больных была вызвана обтурацией общего желчного протока камнем или спайками, панкреатитом, холангитическим гепатитом, тиреотоксическим гепатитом, болезнью Боткина.

Затруднения в выяснении причин этих нарушений привели к тому, что в клинику в последние десятилетия вошел термин «постхолецистэктомический синдром» ([8, 9]), сущность которого клиницисты понимают по-разному. А. Т. Лидский, И. М. Тальман к «постхолецистэктомическому синдрому» относят «рецидив» камней в желчных протоках, холангит, панкреатит, стеноз фатерова соска, функциональные нарушения сфинктера Одди. Г. М. Маждраков, классифицируя постхолецистэктомические расстройства, выделяет преимущественно болевой синдром, преимущественно диспептический и другие. Тем самым он подтверждает, что диагностика этих расстройств и причин, их вызывающих, весьма затруднительна. Проф. П. Н. Напалков перечисляет 33 разновидности Повторных операций на желчных путях при «постхолецистэктомических синдромах». Уже одно это свидетельствует о большом разнообразии анатомических соотношений в системе желчных путей у оперированных больных.

Мы наблюдали больных, оперированных в возрасте от 15 лет до 81 года (средний возраст—52 года), из них 75 были оперированы в возрасте до 40 лет. Средняя продолжительность заболевания до операции — 10,7 года. Часть больных оперирована через 30—48 лет с момента первых проявлений холецистита. С первым приступом холецистита оперировано только 25 чел. (10%). Бескаменный холецистит был у 36 чел., у 214 на операции были найдены камни. Соотношение мужчин и женщин — 1:7. Отдаленные результаты холецистэктомии прослежены нами на разных сроках в зависимости от обращаемости больных. Самые ранние наблюдения начинались с момента операции, самые поздние — через 21—22 года после нее. Продолжительность наблюдений — от 1 года до 10 лет.

В анамнезе у этих больных выяснялись длительность заболевания, частота обострений, наличие лихорадки, желтухи, диспепсического синдрома, характера и локализации болей до и после операции, а также и причины обострений: погрешности в диете, инфекция, физическое напряжение, рефлекторные влияния со стороны других больных органов.

87 больным была произведена холангиография, только у 4 изображения желчных протоков не получилось.

Электрофорез сывороточных белков (121 чел.) позволил индивидуализировать течение болезни, степень ее тяжести и степень функциональной недостаточности печени.

Изменение сывороточных гликопротеидов было более характерным для острой фазы заболевания и в большинстве случаев наблюдалось параллельно с изменением протеинограммы.

Исследование липопротеидов, а также электролитов (Na, К и Са) сыворотки крови большого диагностического значения не имело. Только у отдельных больных (особенно при желтухе) отмечалась гипокалиемия.

Исследование углеводной толерантности по методу Штауба — Трауготта выявило нарушение инкреторной функции поджелудочной железы у 60 из 110 больных. Частота инкреторной недостаточности поджелудочной железы нарастала параллельно возрасту больных, следовательно, ее нельзя объяснить только патологией со стороны печени и желчных путей.

В наших наблюдениях не имела дифференциально-диагностического значения и галактозная проба (40 больных), хотя отклонения от нормы обнаружены у 17 больных (у 14 гипергликемический коэффициент превышал 1,5, а у 3 был высокий постгликемический коэффициент).

При выяснении функциональной недостаточности печени наиболее пригодным оказался метод изотопного исследования ее с бенгальской розовой — йод-131, что согласуется с литературными данными. Эта проба в ряде случаев была более чувствительной, чем другие пробы, примененные нами. Из 44 обследованных этим методом больных у 39 обнаружено нарушение поглотительной или выделительной функций печени.

Таким образом, для диагностики отдельных послеоперационных осложнений применяется весь комплекс исследований, однако необходимо подчеркнуть значение анамнеза и клиники заболевания.

Из обратившихся к нам 250 больных только у 16,4% результаты операции были плохими. «Рецидив» камней был у 6,8%, спаечная стриктура желчного протока — у 1,6%, ошибочная перевязка внепеченочных желчных протоков — у 0,8%, спаечная болезнь — у 3,2%, широкая культя пузырного протока—у 1,2%, острый локализованный перитонит—у 0,4%, длительно не заживающие свищи — у 0,4%, вентральная грыжа — у 2%.

Заболевания, имеющие непосредственное отношение к гепато-панкреатической системе (холангит, панкреатит, желчнокаменный диатез, дискинезия желчных путей, лямблиоз, рак желчных путей, болезнь Боткина), составили 58,8%. У 24,8% больных были заболевания, не связанные ни с перенесенным холециститом, ни с холецистэктомией. Больные, перенесшие холецистэктомию, склонны относить за счет этой операции все возникающие у них расстройства.

Логично думать, что терапевты располагают возможностями уменьшить число больных с последствиями холецистита. Эти больные с момента развития холецистита, аналогично кардиологическим больным, должны быть взяты под диспансерное наблюдение.

Обследование показало, что при «рецидиве» камней у наших 17 больных вскоре после операции (2 недели) или после благоприятного, иногда длительного периода (до 8 лет) вновь появлялись симптомы желчнокаменной болезни: колики, иногда желтуха, лихорадка, лейкоцитоз. Диагноз подтвержден холангиографией (у 10), повторной операцией (у 6) и отхождением камней (у 1). Прогноз у этих больных оказался весьма серьезным: из 4 повторно оперированных больных умерло 3, причиной смерти были перитонит и дистрофия печени.

Спаечная стриктура желчного протока наблюдалась нами у 4 больных, из них у 2 развитию ее предшествовали повторные вспышки вне- и внутрипеченочного холангита. У 2 больных никаких клинических проявлений инфекции не было. Течение у первых 2 больных было более длительным, обтурационная желтуха — симптом, абсолютный для этой патологии,— появилась у них на 2 и 7-й годы после холецистэктомии, а у других 2 больных — на 2—3-м месяце после нее. Все эти 4 больных оперированы повторно, причем одна больная 4 раза подвергалась реконструктивной операции. Одна больная погибла через 3 года после второй операции от рецидивирующего внутрипеченочного холангита и холангитического цирроза печени.

Ошибочная перевязка желчных протоков вызывает огорчение у хирурга еще до выписки больного из клиники. Лечение этих больных, конечно, только хирургическое. К сожалению, при повторной операции не всегда удается восстановить отток желчи в нужной степени. Одна из 2 наших больных умерла от холангитического цирроза печени и желчного перитонита через 1 год 7 месяцев после холецистэктомии.

Клиническая картина спаечной болезни (5 больных) выявлялась на сроках от 5 месяцев до 21 года после холецистэктомии. Все 5 больных спаечной болезнью страдали рецидивирующей кишечной непроходимостью, у 1 больной как осложнение был и вторичный энтерит. 4 из них были оперированы повторно, причем 3 — с хорошим эффектом от повторной операции. Мы подчеркиваем, что в данных случаях речь шла не о спайках, которые, по-видимому, образуются у большинства оперированных больных, а о спаечной болезни (К. С. Симонян). Симптом банальных послеоперационных спаек (боли в животе при сотрясениях, перемене положения) встречался часто. Рентгенологически же из 123 обследованных больных у 48 отмечены признаки перидуоденита.

Расширение культи пузырного протока (3 больных) при наличии инфекции, повидимому, всегда угрожает развитием восходящего холангита и холангитического цирроза печени. У 2 наших больных мы наблюдали высокую температуру, ознобы и картину тяжелой интоксикации. Однако настойчивое консервативное лечение с использованием антибиотиков, переливаний крови, желчегонных средств помогло вызвать длительные клинические ремиссии. Наши больные от повторной операции по поводу «ложного» желчного пузыря отказались, причем у нас и не было достаточной уверенности, что повторная операция приостановит дальнейшее развитие холангита.

Среди заболеваний, которые связаны с перенесенным холециститом и с холецистэктомией, по сложности диагноза, по тяжести течения, по прогнозу в отношении выздоровления следует выделить прежде всего панкреатит (40 больных). Мы убедились, что у большинства больных панкреатит был еще до операции, только у 6 из 40 он, повидимому, возник после нее. Диагностика панкреатита в большинстве случаев была сложной. Самый ранний рецидив панкреатита наблюдался нами через неделю после операции, самый поздний — через 31 год. У 25 больных операция облегчила течение панкреатита, у 6 оно осталось без изменения, а у 3 даже ухудшилось. Обострениям способствовали, вероятно, оставленные в протоках камни, стриктура желчных протоков, беременность, обострение язвенной болезни и грубые нарушения диеты. Основным клиническим признаком панкреатита служили боли. Безболевая форма была только у 1 больной. К частым симптомам панкреатита относят инкреторную недостаточность поджелудочной железы. Она была констатирована нами у 32 из 40 больных. Характерные симптомы нарушения внешней секреции поджелудочной железы наблюдались у 31 больного, однако лабораторное исследование дуоденального сока, безусловно, еще больше способствовало бы выявлению таких расстройств. Наиболее показательно понижение концентрации липазы в дуоденальном соке (из 6 обследованных нами больных панкреатитом у 4 она была низкой). Пока, к сожалению, единственный достоверный признак панкреатита для практического врача — повышенное содержание диастазы в крови или в моче, но симптом этот крайне непостоянный. У некоторых наших больных мы обнаруживали этот симптом только при многократных (до 50) определениях диастазы в моче.

Внутрипеченочный тяжелый холангит как самостоятельное заболевание нами наблюдался редко. В 1962 г. мы описали 5, а на сегодня у нас только 7 наблюдений этого заболевания. У всех 7 больных был и холангиогепатит с функциональной недостаточностью печени. Как осложнение он был выявлен еще у 3 больных (одна больная — с «ложным» желчным пузырем, вторая — со спаечной стриктурой желчного протока). Отправными пунктами для установления диагноза внутрипеченочного холангита были лихорадка до 40°, ознобы, желтуха, лейкоцитоз, характерная реакция крови.

Внепеченочный катаральный холангит был у 37 больных. У большинства из них он протекал легко и не вызывал серьезных опасений. Как правило, у этих больных можно было ограничиться консервативным лечением: желчегонными средствами, физиотерапевтическими методами, дренажем желчных путей.

Сравнительно высокий процент (15,2) составили больные с функциональными нарушениями в системе желчных путей, но, по нашему мнению, у большинства так называемая дискинезия не являлась самостоятельным заболеванием. Она протекала чаще на фоне неврозов, климакса, хронических инфекций. Только у 1 больного мы не нашли объясняющих жалобы обстоятельств. Кстати, за большой период наблюдения (до 10 лет) ни у одного из этих больных никаких серьезных последствий не было. Мы получили успех при лечении их настойкой барбариса, физиотерапевтическими процедурами и психотерапевтическим воздействием. Контактируя с этими больными в течение ряда лет, мы постепенно добились у них выраженного улучшения.

Лямблиоз желчных путей, как известно, не может считаться постхолецистэктомическим заболеванием; у части больных он наблюдался и до операции.

Итак, многообразие патологии у перенесших холецистэктомию вызывает сомнение в праве пользоваться термином «постхолецистэктомический синдром», так как он расхолаживает врача в поисках сущности заболевания и не способствует ни правильному пониманию болезни, ни, тем более, нужному патогенетическому лечению оперированных больных.

Термин «постхолецистэктомический синдром» в широком смысле не следует применять. Диагноз должен предусматривать нозологическую форму болезни, как это принято во всех других случаях. Нам кажется, что при построении диагноза у больных, перенесших холецистэктомию, на первое место надо ставить причинный диагноз, например: «желчнокаменная болезнь, камень желчного протока; холецистэктомия в... году» и т. д.

Развитие постхолецистэктомических заболеваний из-за самой операции не должно ограничивать показания к хирургическому лечению холецистита.

ВЫВОДЫ

1. Из 250 больных, обратившихся к нам после холецистэктомии, у 67,6% жалобы были связаны с перенесенным холециститом и операцией, в 7,6% —с болезнями печени и желчных путей самостоятельного значения, в 24,8% они никакого отношения к гепато-панкреатической системе не имели.
2. Современные методы диагностики позволяют отказаться от термина «постхолецистэктомический синдром» и выделить четкие нозологические формы заболевания.

About the authors

K. A. Dryagin

Leningrad Pediatric Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Head Department of Hospital Therapy, Professor

Russian Federation, Leningrad

K. D. Silchenko

Leningrad Pediatric Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Leningrad

Yu. I. Stroev

Leningrad Pediatric Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Leningrad

References

Supplementary files