Дозирование антикоагулянтов у больных острой непроходимостью сосудов сетчатки и зрительного нерва

Аннотация

Широкое применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия выдвигает необходимость надежного и точного контроля свертывания крови. Важное практическое значение имеет определение достаточно эффективной и в то же время безопасной дозы антикоагулянтов. Одним из объективных методов определения свертывания крови является тромбоэластографический (ТЭГ).

Полный текст

Нами произведено исследование показателей ТЭГ у 127 больных с различными формами острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва. Был применен тромбоэластограф ленинградского производства. При этом использовали нативную кровь, забор которой производили из локтевой вены утром натощак сухой иглой.

Мы изучали параметры ТЭГ, чаще всего используемые в практике: R — время реакции, К — время свертывания, МА — максимальную амплитуду.

При исследовании ТЭГ у 32 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 55 лет нами получены следующие показатели: R = 12,2±0,3 мин.; К=3,5±0,19 мин.; МА=50,3±3,4 мм. Была изучена зависимость показателей ТЭГ от дозы и времени введения лечебных доз гепарина. Проведена параллель между ТЭГ-показателями и величиной протромбинового индекса. При подкожном или внутримышечном введении 10000 ед. гепарина значительно удлинялось время реакции и свертывания крови с существенным снижением МА ТЭГ (Р<0,01), т. е. отмечался отчетливый гипокоагуляционный сдвиг. Замедление свертывания крови тем более выражено, чем ближе к моменту введения гепарина производился забор крови. В первые два часа, по данным ТЭГ, свертывания крови вообще не наступало (на ТЭГ — прямая линия, в кювете нет сгустка крови). Гипокоагуляция сохранялась в течение первых 5 часов, к 7 часам данные ТЭГ у большинства больных нормализовались и в течение суток сохранялась тенденция даже к их укорочению. Указанное обстоятельство диктует необходимость повторного введения препарата через 5 часов (не позднее 7 часов).

При введении 5000 ед. гепарина признаки выраженной гипокоагуляции отмечались в течение 2 часов и менее выраженной — в течение последующих 3 часов, через 5 часов данные ТЭГ возвращались к исходным и в дальнейшем также отмечалась тенденция к гиперкоагуляции, что вызывает необходимость повторного введения препарата не позднее, чем через 5 часов.

В некоторых случаях мы наблюдали атипические реакции. Введение 5000 ед. гепарина вызывало значительное замедление свертывания крови в течение 8—10 часов, а у 3 больных в течение 3 часов по данным ТЭГ было отсутствие свертывания крови. Противоположная реакция — после введения 10 000 ед. гепарина через 2 часа отмечалась гиперкоагуляция — укорочение R и К и увеличение МА. Наличие парадоксальной реакции организма в ответ на введение гепарина указывает на необходимость точного контроля проводимой терапии гепарином и при повышенной чувствительности к нему — уменьшения дозы и удлинения интервалов введения, а при гиперкоагуляционных реакциях — соответствующего увеличения дозы препарата.

Существенной разницы между действием одной и той же дозы гепарина на показатели ТЭГ при внутримышечном и подкожном введении нами не отмечено.

При назначении антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарина, фенилина, пелентана) большое значение придается величине протромбинового индекса, которая практически определяет их дозу. При сопоставлении протромбинового индекса с тромбоэластографическими данными оказалось, что колебания его от 100 до 50% мало влияют на показатели ТЭГ. Только при протромбиновом индексе ниже 50% наступает статистически достоверный гипокоагуляционный сдвиг крови, т. е. дозы антикоагулянтов, вызывающие снижение протромбинового индекса ниже 50%, проявляют гипокоагуляционные свойства. Однако клинический опыт показывает, что снижение протромбинового индекса ниже 30—40% часто сопровождается геморрагическими осложнениями (гематурия, повышенная кровоточивость десен и т. д.). По нашим наблюдениям, при удержании протромбинового индекса в пределах 40—50% клиническое течение заболевания было благоприятным.

Однако встречались случаи несоответствия между величиной протромбинового индекса и показателями ТЭГ. Так, снижение его до 30—34% не сопровождалось изменениями времени реакции и свертывания крови, а отмечалась даже тенденция к их укорочению. Подобные случаи трактовались нами как проявление скрытой тромбофилии, и, несмотря на низкий протромбиновый индекс, мы увеличивали дозы антикоагулянтов до удлинения R и К ТЭГ в 1,5—2 раза или оставляли те же. У данных больных мы никогда не наблюдали геморрагических осложнений даже при низком протромбиновом индексе (25—30%).

В ряде случаев, наоборот, при протромбиновом индексе 60—67% отмечалось значительное удлинение времени реакции и свертывания со значительным снижением МА ТЭГ. У 2 больных это сопровождалось макрогематурией, а у одной пациентки — кровоизлиянием в забрюшинное пространство (при протромбиновом индексе 67%).

Таким образом, в результате исследований выявлено, что тромбоэластография является точным и надежным методом контроля свертывания крови.