Dosing of anticoagulants in patients with acute retinal and optic nerve vascular obstruction

Abstract

The widespread use of direct and indirect anticoagulants necessitates reliable and accurate monitoring of blood coagulation. Determination of a sufficiently effective and at the same time safe dose of anticoagulants is of great practical importance. One of the objective methods for determining blood coagulation is thromboelastographic (TEG).

Full Text

Широкое применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия выдвигает необходимость надежного и точного контроля свертывания крови. Важное практическое значение имеет определение достаточно эффективной и в то же время безопасной дозы антикоагулянтов. Одним из объективных методов определения свертывания крови является тромбоэластографический (ТЭГ).

Нами произведено исследование показателей ТЭГ у 127 больных с различными формами острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва. Был применен тромбоэластограф ленинградского производства. При этом использовали нативную кровь, забор которой производили из локтевой вены утром натощак сухой иглой.

Мы изучали параметры ТЭГ, чаще всего используемые в практике: R — время реакции, К — время свертывания, МА — максимальную амплитуду.

При исследовании ТЭГ у 32 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 55 лет нами получены следующие показатели: R = 12,2±0,3 мин.; К=3,5±0,19 мин.; МА=50,3±3,4 мм. Была изучена зависимость показателей ТЭГ от дозы и времени введения лечебных доз гепарина. Проведена параллель между ТЭГ-показателями и величиной протромбинового индекса. При подкожном или внутримышечном введении 10000 ед. гепарина значительно удлинялось время реакции и свертывания крови с существенным снижением МА ТЭГ (Р<0,01), т. е. отмечался отчетливый гипокоагуляционный сдвиг. Замедление свертывания крови тем более выражено, чем ближе к моменту введения гепарина производился забор крови. В первые два часа, по данным ТЭГ, свертывания крови вообще не наступало (на ТЭГ — прямая линия, в кювете нет сгустка крови). Гипокоагуляция сохранялась в течение первых 5 часов, к 7 часам данные ТЭГ у большинства больных нормализовались и в течение суток сохранялась тенденция даже к их укорочению. Указанное обстоятельство диктует необходимость повторного введения препарата через 5 часов (не позднее 7 часов).

При введении 5000 ед. гепарина признаки выраженной гипокоагуляции отмечались в течение 2 часов и менее выраженной — в течение последующих 3 часов, через 5 часов данные ТЭГ возвращались к исходным и в дальнейшем также отмечалась тенденция к гиперкоагуляции, что вызывает необходимость повторного введения препарата не позднее, чем через 5 часов.

В некоторых случаях мы наблюдали атипические реакции. Введение 5000 ед. гепарина вызывало значительное замедление свертывания крови в течение 8—10 часов, а у 3 больных в течение 3 часов по данным ТЭГ было отсутствие свертывания крови. Противоположная реакция — после введения 10 000 ед. гепарина через 2 часа отмечалась гиперкоагуляция — укорочение R и К и увеличение МА. Наличие парадоксальной реакции организма в ответ на введение гепарина указывает на необходимость точного контроля проводимой терапии гепарином и при повышенной чувствительности к нему — уменьшения дозы и удлинения интервалов введения, а при гиперкоагуляционных реакциях — соответствующего увеличения дозы препарата.

Существенной разницы между действием одной и той же дозы гепарина на показатели ТЭГ при внутримышечном и подкожном введении нами не отмечено.

При назначении антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарина, фенилина, пелентана) большое значение придается величине протромбинового индекса, которая практически определяет их дозу. При сопоставлении протромбинового индекса с тромбоэластографическими данными оказалось, что колебания его от 100 до 50% мало влияют на показатели ТЭГ. Только при протромбиновом индексе ниже 50% наступает статистически достоверный гипокоагуляционный сдвиг крови, т. е. дозы антикоагулянтов, вызывающие снижение протромбинового индекса ниже 50%, проявляют гипокоагуляционные свойства. Однако клинический опыт показывает, что снижение протромбинового индекса ниже 30—40% часто сопровождается геморрагическими осложнениями (гематурия, повышенная кровоточивость десен и т. д.). По нашим наблюдениям, при удержании протромбинового индекса в пределах 40—50% клиническое течение заболевания было благоприятным.

Однако встречались случаи несоответствия между величиной протромбинового индекса и показателями ТЭГ. Так, снижение его до 30—34% не сопровождалось изменениями времени реакции и свертывания крови, а отмечалась даже тенденция к их укорочению. Подобные случаи трактовались нами как проявление скрытой тромбофилии, и, несмотря на низкий протромбиновый индекс, мы увеличивали дозы антикоагулянтов до удлинения R и К ТЭГ в 1,5—2 раза или оставляли те же. У данных больных мы никогда не наблюдали геморрагических осложнений даже при низком протромбиновом индексе (25—30%).

В ряде случаев, наоборот, при протромбиновом индексе 60—67% отмечалось значительное удлинение времени реакции и свертывания со значительным снижением МА ТЭГ. У 2 больных это сопровождалось макрогематурией, а у одной пациентки — кровоизлиянием в забрюшинное пространство (при протромбиновом индексе 67%).

Таким образом, в результате исследований выявлено, что тромбоэластография является точным и надежным методом контроля свертывания крови.