On the question of the blood picture in latent malaria

Abstract

In malarial areas, along with obvious manifestations of malarial diseases, there is, as is known, a significant number of cases of latent malaria, that is, such forms of the latter, when there is no definite clinical picture on the face, nor plasmodia in the peripheral blood.

Full Text

В малярийных местностях, наряду с явными проявлениями малярийных заболеваний, встречается, как известно, значительное число случаев скрытой малярии, т. е. таких форм последней, когда нет на лицо ни определенной клинической картины, ни плазмодиев в периферической крови. В эпидемиологии малярии случаи эти, как показывают наблюдения последних военных лет, имеют немаловаж­ное значение, так как латентная малярия дает рецидивы и вслед­ствие этого является массовым источником инфекции для населения. За последние годы, в связи с мировой войной, эпидемия малярии приняла громадные размеры и распространилась далеко за пределы эндемических очагов. В связи с этим вопрос о латентной малярии обратил на себя большое внимание врачей, особенно в Германия, которая раньше почти вовсе не знала малярии, и где последняя считалась исключительно хроническим заболеванием.

В периферической крови больных скрытой малярией часто нельзя обнаружить плазмодиев, и о наличности заболевания можно судить лишь предположительно по анамнезу больного и по общей клинической картине. Необходимо, значит, иметь объективные и реальные признаки для установки диагноза скрытой малярии в тех чрезвычайно многочисленных случаях, когда в периферической кро­ви отсутствуют паразиты. Вiede, Zweigи Мatко указывают, как на обычный признак такой малярии, на появление в свободных от паразитов красных кровяных тельцах—побледнения, анизацитоза, пойкилоцитоза и полихроматофилии. Еще в 1878 году Laveran и позднее его, в 1894 году, Du-Bois Saint-Sevrin указывали на лейкопению в крови маляриков. Этот симптом стал уже классическим для картины крови при малярии и вошел в руководства. Значительно позднее, уже в военное время. Rotky подтверждает эти наблюдения, указывая па лейкопению крови, наблю­давшуюся во время приступа при отсутствии плазмодиев. Помимо лейкопении и изменений со стороны красных кровяных телец, Сагdаmati , Urrіо1а Coli и немецкие авторы Justi, Jarno, Rоtky, Löwyи Jagis, HüIge, Ziemann ука­зывают, как на постоянный признак скрытой малярии, на увели­чение в крови маляриков количества мононуклеаром и отчасти лим­фоцитов за счет уменьшения количества нейтрофилов. По многочисленным наблюдениям Ziеmann‘а, мононуклеоз является настолько тонким индикатором скрытой малярии, что в зависимости от него этот автор определял и продолжительность лечения. По мнению Zi е manna, нахождение в крови мононуклеоза выше 10% и лейкопении дает полное право установить диагноз малярии при отсутствии плазмодиев. Thomson обратил внимание па пе­риодически появляющийся мононуклеоз уже после прекращения ли­хорадочного движения температуры и считает это явление призна­ком шизогонии плазмодиев во внутренних органах. Однако Schersсhmidt не мог подтвердить этого факта. Müh1ens, в 1921 году, подтверждая взгляды Росlга и Schiling’a, указывает- на часто появляющиеся в период апирексии и в скрытом периоде лейкопению и в особенности мононуклеоз, доходящий до 10—20% всех лейкоцитов, за счет нестроении, что, по его мнению, может служить диагностическим средством для распознавания скрытых форм малярии. Тем не менее вопрос о диагностическом значении морфо­логических изменений крови при скрытой малярии не может счи­таться решенным и в настоящее время, и Werner еще в 1920 году говорит: „Стремления найти верные признаки для диагноза скрытой малярии по картине крови (Schilin g—Тorgan, Dohrendorf) терпели до сих пор крушение потому, что резуль­таты их не были настолько одинаковы у разных авторов, чтобы на основании их можно было основывать терапевтические показания“.

Огромная эпидемия малярии и наличность значительного коли­чества случаев скрытой малярии в Казани с самой ранней весны текущего 1921 года поставили перед нами вопрос о необходимости проверить наблюдения последних военных лет о состоянии' крови у скрытых маляриков у нас в Казани, почему я охотно приняла предложение заведующего терапевтическим отделением Клинического Института, доктора Лурия, произвести ряд наблюдений в этом на­правлении. Наблюдения мои обнимали собою четыре месяца 1921 года: июнь, июль, август и сентябрь. Исследование крови при малярийных заболеваниях производилось мною следующим образом: у больных, у которых по анамнезу или по клинической картине предполагалась эта болезнь, производился счет количества лейкоци­тов, определялась лейкоцитарная формула, и исследовалась общая картина крови па окрашенных мазках. Наилучшим методом иссле­дования лейкоцитарной формулы считается, как известно, метод Еhг1ісh’a с мазками на покровных стеклах; но, в виду чрез­вычайно малого количества покровных стекол, бывших в моем рас­поряжении, мне не пришлось пользоваться этим методом, и я про­изводила исследования эти па предметных стеклах. Принимая при этом во внимание возможность неравномерного распределения фор­менных элементов на последних, а именно, преобладания лимфоци­тов, в виду их большего удельного веса, в средине препарата, а полиморфноядерных лейкоцитов и переходных форм—по краям его, определение лейкоцитарной формулы производилось, согласно пред­ложению Ziegler’a, как по краям, так и по средине препарата, прячем в зубцах, часто получающихся по краям предметных сте­кол, где всегда скопляется множество лейкоцитов, счет для точ­ности не производился.

По таблице Горяева число нейтрофилов и переходных форм при счете на предметных стеклах менее числа этих же фор­менных элементов на покровных стеклах в крови одного и того же больного; число лимфоцитов, наоборот, увеличено. Если же исследовать лейкоцитарную формулу у одного и того же больного вторично на второй паре покровных же стекол, то между обоими исследованиями также получится разница в количестве форменных элементов, правда, несколько меньшая, чем в первом случае, так что разница в исчислении лейкоцитарной формулы на покровных и предметных стеклах в общем неособенно велика. В виду того, что во всех случаях без исключения исследования крови производились мною на предметных стеклах, единство метода до некоторой сте­пени гарантировало относительную точность результата. Во всех случаях исследования мазки красились мною скорым способом, на­сыщенной краской Giemsa.

По мере возможности кровь в каждом случае исследовалась на высоте приступа, в стадии апирексии и спустя некоторое время после лечения. Такое троекратное исследование крови в некоторых случаях, однако, встречало затруднения технического характера и невсегда могло быть выполнено, почему троекратное исследование крови у одного и того же больного было произведено всего у 25 наших больных, причем у 4 из них кровь случайно была исследо­вана и четвертый раз, спустя некоторое время после выписки в& отделения. У 16 больных, далее, кровь исследована была 2 раза (из них у 9—на высоте приступа и в стадии апирексии, у 7 же— в стадии апирексии и после лечения). Наконец, у 45 больных кровь исследовалась всего по одному разу; в эту группу вошли преимущественно амбулаторные больные, а также больные, у кото­рых малярии не оказалось. Всего нами было обследовано 86 чело­век, у которых было сделано 153 исследования крови. Плазмодии малярии были обнаружены в 48 случаях. У двух больных ока­залась malaria tropica, у 46-malaria tertiana. Malaria quartana в наших случаях не встретилась ни разу. У прочих 38 больных плазмодии в крови не обнаружены, в том числе у 24 дальнейшее течение болезни дало возможность совершенно отвергнуть диагноз малярии; что же касается остальных 14, то в анам­незе у них имелось определенное заболевание малярией, картина крови, как мы это увидим ниже, значительно отличалась от нормальной картины, никакого другого заболевания мы не могли у них обнаружить, и эти больные выписывались с диагнозом маля­рии, хотя и под знаком вопроса.

При исследовании обращалось внимание на количество лейко­цитов, на содержание в них пигмента и на количественные соот­ношения различных их видов: что касается эритроцитов, то при исследовании обращалось внимание на их окраску, величину, форму и структуру.

У исследованных нами больных на высоте приступа в 24 слу­чаях (66,7%) была обнаружена лейкопения, достигавшая 3200 лейкоцитов в 1 mm3 крови, т.-е, только половины нормального содержания их в крови; в 7 случаях (19,47) количество лейко­цитов оказалось в пределах нормы, и в 5 (13,9%) наблюдалось небольшое повышение их числа (до 9200 в 1 шт3 крови).

В стадии апирексии лейкопения наблюдалась в 16 случаях (32,5%) нормальное количество лейкоцитов—в 20 (41,9%) и не­большой лейкоцитоз—в 13 (25,6%).

Переходя к исследованию крови в окрашенных мазках, мы прежде вело обращали наше внимание па эритроциты. Наиболее постоянные и резкие изменения были замечены при этом в вели­чине последних: на высоте приступа в 27 случаях (80,5%) наблюдался анизацитоз: на втором месте стоит полихроматофилия, наблюдавшаяся в 21 случае (63,4%); далее идет пойкилоцитоз, встретившийся нам в 16 случаях (46,4%), затем—гипохромность, в 3 случаях (7,3%), и, наконец, гиперхромность, в 1 случае (2;4%). В стадии апирексии изменения эритроцитов шли в таком же порядке, но выражались меньшими цифрами: анизацитоз наблю­дался в 31 случае (66%); полихроматофилия в 18 (58%) пойкилоцитоз в 14 (28%), гиперхромность в 4 (10%) и гипохромность в 3 (6%). Изменений со стороны структуры красных про- ванных телец не было обнаружено ни на высоте приступа, ни в стадии апирексии. В нескольких случаях были найдены нами ре­генерационные формы: на высоте приступа в одном препарате бы­ли обнаружены 2 нормобласта, в другом—1 миелоцит; в стадии апирексии в 3 препаратах были найдены по 3 клетки раздражения Türска, в 2 препаратах по 2 миелоцита и в 1—1.

Что касается, затем, лейкоцитарной формулы, то мы наблю­дали в ней большие уклонения от нормальных соотношений. Число эозинофилов и базофилов при наших исследованиях всегда оказы­валось в пределах нормы, число же нейтрофилов представлялось сильно уменьшенным, а за счет этого уменьшения резко увеличи­лось число монокуклеаров и переходных форм, п почти во всех случаях было увеличение числа лимфоцитов. Именно, на высоте при тупа число нейтрофилов в 11 случаях (32,3%) было менее 40%, в 14 (41%)-от 40 до 50%' в 6 (20,5%)—от 50 до 60%, в 2 (5,9%)-от 60 до 70% и в 1 (2,9%)—более 70%. Число лимфоцитов в 2 случаях (5,9%) было менее 20%, в 13 (38.4%) -от 20 до 30%, в 14 (41%)-от 30 до 40% в 2 (5,9%)—от 40 до 50%, в 2 (5,9%)—от 50 до 60% и в I (2,9%)—более 60%. Еще значительнее увеличилось число мононуклеаров и переходных форм: в 2 случаях (5,9%) оно было мене 10%, в 16 (47%)—от 10 до 20%, в 14 (41,2%)- от 20 до 30%, в 2 (5,9%)—более 30% (в одном случае 36%). В стадии апирексии в 10 случаях (23,87.) числ0 нейтрофилов было менее 40% в 17 (40,5%)—от 40 до 50%, в 14 (33,3%)— от 50 до 60%, и в 1 (2,4%)—более 70%; число лимфоцитов в 1 случае (2,4%) было менее 20%, в 14 (33,3%)—от 20 до 30% в 18 (12,7%)—от 30 до 40%, в 8 (19%) - от 40 до 50% и в 1 (2,4%)—более 50%. Число моновуклеаров в 6 случаях (14,2%) было менее 10%, в 26 (61,8%,)-от 10 до 20% и в 10 (24%)—от 20 до 30%, Обильного содержания пигмента в лейкоцитах, как на высоте при­ступа, так п в стадии апирексии, нами не наблюдалось

Если мы взглянем теперь на картину крови 14 больниц, у которых; несмотря па отсутствие плазмодиев, мы все же поставили диагноз малярии, то мы увидим теперь, что она значительно отли­чается от нормальной картины крови. На высоте приступа в 10 случаях (71,4%) наблюдалась лейкопения, в 4 (28,6%)—число лейкоцитов было в пределах нормы. В стадии апирексии в 6 слу­чаях (42,9%) наблюдалась лейкопения, в 8 случаях (57,1%)—нор­мальное количество лейкоцитов. Что касается эритроцитов, то и здесь в 6 случаях (35 %) наблюдался анизацитоз, в 3 (15%)—по­лихроматофилия и в 2 (12%)—пойкилоцитоз. В стадии апирексии изменения эритроцитов выражаются приблизительно такими же цифрами.                                                               

Со стороны лейкоцитарной формулы наблюдалось следующее: па высоте приступа в 3 случаях (22,2%) число нейтрофилов было менее 40%, в 5 (35,7%)—от 40 до 50%, в 2 (14,1%) - от 50 до 60% и в 4 (28%)—более 60%; число лимфоцитов в 3 случаях (22,2%) было от 20 до 30% в 7 (48,8%)—от 30 до 40%, в 4 (28%)—более 40%; число мононуклеаров и переход­ных форм в 4 случаях (28%) было менее 10% в 6 (44%)— ' от 10 до 20%, в 4 (28%) более 20%- В стадии апирексии в 8 случаях (56%) число нейтрофилов было от 50 до 60%, в 6 (44%)—более 60%. Число лимфоцитов в 8 случаях (56%) было от 20 до 30%, в 6 (44%)—более 30%; число мононуклеаров и переходных форм в 6 случаях (44%) было менее 10%, в 4 (28%)—от 10 до 20% и в 4 же (28%)—выше 20%. Таким образом, картина крови у 48 больных с плазмодиями малярии в периферической крови была совершенно тождественна с картиной крови 14 больных малярией, по без плазмодиев. Картина крови 24 больных с другим диагнозом не представляла, напротив, почти никаких отклонений от нормы: в нескольких случаях был обнару­жен лейкоцитоз; со стороны эритроцитов было изменение лишь ве­личины их, именно, в 39% всех случаев наблюдался анизацитоз; что касается лейкоцитарной формулы, то она не представляла ни­каких уклонений от нормальных соотношений за исключением в некоторых случаях лимфоцитоза, который находил себе объяснение у одних больных в имевшемся лимфадените, у других—в началь­ном туберкулезе легочных верхушек. Сравнивая картину крови у 62 малярийных больных и у 24 больных другими болезнями, мы приходим к следующему заключению: на высоте приступа количе­ство лейкоцитов у малярийных больных падает ниже нормы, эритроциты же изменяются по своей величине, форме и окраске; одно­временно изменяются и лейкоциты, а именно, полиморфноядерные нейтрофилы уменьшаются в своей численности; а на счет их умень­шения увеличивается по большей части число лимфоцитов и всегда— число мононуклеаров и переходных форм, доходя с нормального inaximum’a 8% до 36%, т. е. в 4 ½ раза более нормы.

Второй задачей ваших наблюдений было выяснение вопроса о влиянии лечения на картину крови маляриков. Вначале эпидемии малярии всем больным давался хинин внутрь по Nocht'y или де­лались инʹекции хинопирина. Вследствие быстрого истощения за­паса хинина, от этого лечения, однако, вскоре пришлось отка­заться, и лечение малярийных больных стало производиться мень­шими дозами хинина, причем мне было предложено проверить, на­сколько влияет на картину крови издавна применяемое в Казани лечение хинином в комбинации с мышьяком в виде сложных хин­ных капель по следующей формуле.

RИз 42 наших больных у 8 применено было лечение хинопирином, ау 34 - вышеуказанными каплями. Последние давались по 40 капель 3 раза в день, преимущественно в утренние часы,—в 8, 10 и в 12 часов утра,—причем разовая доза хинина составля­ла 0,2 grin., а дневная—0,6 grm Можно было заранее сказать, что такая терапия не дает полного излечения и не гарантирует от рецидивов, по несомненно, что назначение хинина в этом виде быстро купирует приступ: приблизительно уже через. 7—10 дней больные при таком лечении переставали температурить, начинали чувствовать себя хорошо и выписывались. В крови у них в огром­ном большинстве случаев (79%) плязмодиев обнаружить уже не удавалось. Из 42 больных, подвергшихся лечению, количество лей­коцитов было подсчитано у 31. причем в 10 случаях (32%) наб­людалась лейкопения, в 15 (47%)-нормальное количество лейко­цитов и в 6 (20,7%)—небольшой лейкоцитоз. Что касается лейко­цитарной формулы, определенной у всех 42 больных, то число нейтрофилов в 8 случаях (20%) было менее 40%; в 10 (24,1%) от 40 до 50%, в 5 (12,7%)—от 50 до 60%, в 14 (30,5%)—от 00 до 70% и в 5 (12,7%) —более 70%. Лимфоцитов в 24 слу­чаях (57%) было от 20 до 30%, в 15 (35,9%)—от 30 до 40%, в 2 (5,1%)—от 40 до 50% и в 1 (2,3%)—более 50%. В отно­шении мононуклеаров и переходных форм найдено, что в 26 слу­чаях (61,9%) число их было менее 10%, в 14 (3 2,3%)—от 10 до 20% ив 2 (5,8%)—более 20%. Лечение оказывало влияние и на эритроциты: в 23 случаях (54,7%) наблюдался анизацитоз, в 7 (16,5%)—пойкилоцитоз, в 4 (9,5%)—полихроматофилия и в 2 (4,7%)—гиперхромность

Сравнивая картину крови у маляриков до лечения и после него, можно видеть, что на общее количество лейкоцитов лечение влияния не оказало: если ла высоте приступа лейкопения наблю­далась в % всех случаев (66%), а в стадии апарексии—в ⅓ (32%),  то и после лечения встречалась также  лейкопения в % всех слу­чаев (32,3%). За то число мононуклеаров и переходных форме под влиянием удаления малярийных паразитов из крови все более и более приближалось к норме и уже через 7—10 дней после ле­чения было нормальным в 26 (61,9%) из наших случаев, в то время, как на высоте приступа оно наблюдалось лишь в 2 слу­чаях (5,9%), а в стадии апирексии—в 6 (14,2%). Одновременно с этим уменьшалось количество лимфоцитов и увеличивалось количе­ство нейтрофилов. Красные кровяные тельца также постепенно приближались к норме, как по величине, так и по форме и по окраске. Гиперхромность после лечения не наблюдалась уже ни разу. Полихроматофилия с 21 случая (63,4%) на высоте при­ступа и 18 случаев (58%) в стадии апирексии упала после лече­ния до 4 случаев (9,5%), Пойкилоцитоз с 16 случаев (46,4%) на. высоте приступа и 14 случаев (28%) в стадии апирексии умень­шился до 7 случаев (16,5%). Наиболее постоянным и стойким оставалось изменение величины эритроцитов: анизацитоз, наблю­давшийся в 27 случаях (80,5%) на высоте приступа и в 31 слу­чае (66%) в стадии апирексии, встретился после лечения в 20 случаях (50,7%), т.-е. все еще более, чем в половине всех случаев.

Среди исследованных нами случаев было несколько таких, где больные поступали в отделение с анамнезом малярии, но присту­пов у них не наблюдалось, и в периферической крови плазмодии не были обнаружены, хотя объективно имелась увеличенная, плот­ная селезенка. Эти больные, у которых по анамнезу приходилось ставить диагноз скрытой малярии, как известно, находятся постоян­но под угрозой рецидива малярийных приступов. Ослабление сопро­тивляемости организма, различные инфекционные болезни, травмы, роды, операции, простуда и т. д.—все это может у них вызвать такие рецидивы болезни. За последнее время предлагается искус­ственно вызывать в подобных случаях рецидивы малярии, „провоци­ровать ее с диагностической целью. Такую провокацию малярии можно производить весьма различными способами: парентеральным введением молока (Siber) и лошадиной сыворотки (Bauer), применением малых доз хинина (Тheier von Drage), освещением рентгеновскими лучами (Schmidt), глубокой рентгенотерапией i (Dеntz), освещением ультрафиолетовыми лучами (Rеinагdt), душем па селезенку и,т. д. Искусственная провокация малярии производилась и у нас, причем мы обратили внимание на состоя­ние крови у подобных больных. Приведу несколько таких приме­ров, напомнив предварительно, что LöwуиJagisв своих опы­тах провокации малярии постоянно опирались на мононуклеоз.

I Больная Б., сестра милосердия, обратилась в отделение 17/ѴІ 1921 г. с жалобами на сильную слабость и боли в области селезенки. С 9/ѴІ через день у ней бывали ознобы, температура к вечеру повышалась до 38,6°; 15/ѴІ она приняла 2 раза по 0,5 chi- nini muriat., и с 16ѴІ знобы прекратились. В1919 году с нею часто бывали приступы малярии. В настоящее время температура нор­мальна, селезенка болезненна, плотна. 18]ѴІ была исследована кровь. Плязмодиев малярии не было обнаружено, но найдены резкая поли­хроматофилия, анизо—и пойкилоцитоз, гиперхромность; мононуклеаров 14%, лейкоцитов4200. По предложению д-ра Лурия пациентка подверглась инсоляции с целью вызвать лихорадочный приступ ма­лярии. Через 6 дней после начала инсоляции у нее к вечеру на­чался озноб, температура повысилась до 39,8°; исследование крови дало следующее: резкая полихроматофилия, анизо—и пойколоцитоз, мононуклеаров 25%, зрелые формы плязмодиев malariae tertianae. Через день у больной второй приступ. После соответствующей те­рапии приступы были купированы.

II Больная С., 14 лет, поступила в отделение 19|ѴІІ 1921 года с жалобами на лихорадку. Больна 5 недель. Вначале бо­лезни, в первую неделю, знобы наблюдались через день, потом в лечение 2 недель они имели место ежедневно с 12 часов пополудни; после этого была неделя перерыва, затем снова через день начались знобы, сменявшиеся жаром и потом. Вначале заболевания пациент­ка неаккуратно принимала небольшие дозы хинина. Селезенка уве­личена, плотна. В день поступления в отделение была исследована кровь при нормальной температуре. Обнаружено: анизо—и пойкилоцитоз, лимфоцитов 38% и 12% мононуклеаров, лейкоцитов 3500 плязмодии малярии найдены не были. С целью вызвать приступ малярии, были назначены малые дозы хинина (0,06 grm. 3 раза в- день). Вначале первых 4 дней повторные исследования крови плаз­модиев не обнаруживали. На 5 день после начала приемов хинина с больной небольшой озноб, температура 37,5°, в крови резкий ани­зо—и пойкилоцитоз, мононуклеаров 20% зрелые формы плазмодиев malariae tertianae.           

III. Больная С., 37 лет, поступила в отделение 2/ѴIII 1921 г. с жалобами на тяжесть и неприятные ощущения в животе после еды. Незадолго до поступления у больной внезапно отекли ноги, не через 2 дня отеки прошли. Через 2—3 дня после поступления у пациэнтки начались сильные головные боли, доводившие ее до по­луобморочного состояния; пульс вялый, малого наполнения. Эти го­ловные боли бывали определенно через день. Температура все время нормальная. Селезенка не прощупывается и не увеличена перкуторно. Исследование мочи и функционального состояния почек не дали никаких указаний на связь головных болей с заболеванием почек, а невропатологи не могли об’яснить их каким-либо заболеванием нервной системы. 8/ѴIII была исследована кровь: лимфоци­тов 42,8% мононуклеаров 8%, всех лейкоцитов 9500 в 1 mm3 кро­ви, анизацитоз; плязмодиев малярии не обнаружено. Все же, не­смотря на отсутствие лейкопении и мононуклеоза, у больной была- заподозрена скрытая малярия, и с целью диагноза сделана была попытка провоцировать малярию малыми дозами хинина (по . 0,06 grm., начиная с 14/ѴIII, 4 раза в день). 21/ѴIII была вто­рично исследована кровь: плязмодиев малярии не обнаружено, лим­фоцитов 42%. мононуклеаров 7,5%, анизацитоз, всех лейкоцитов. 9200 в 1 mm3 крови. Температура все время нормальная, головные  боли продолжаются. Таким образом, попытка провоцировать маля­рию без определенных показаний для этого, как лейкопения и мо­нонуклеоз, кончилась неудачно.

Помимо этих трех случаев искусственной провокации маля­рии, следует упомянуть о 4 исследованных нами случаях естественной провокации малярии под влиянием инфекции брюшным тифом

Больная П., 27 лет, поступила в отделение 18/VII 1921 го­да с жалобами на боли в левом боку, затруднение дыхания и общую слабость. Впервые заболела І/Ѵ 192? года левосторонней Пневмо­нией, осложнившейся левосторонним плевритом. Через 1½ месяца поправилась, по через неделю снова заболела: опять появились бо­ли в левом боку и лихорадочное состояние; вскоре к этому присоса дивились поносы с кровью. В. отделение поступила вначале третьей недели своего вторичного заболевания. 23/VIT была исследована кровь: плазмодиев малярии не обнаружено, анизо—и пойкилоцитоз, нерезкая полихроматофилия, лимфоцитов 36% мононуклеаром 12,5%, лейкоцитов 3200. Реакция Widal я на typhus abdominalis с положительным результатом. На основании мононуклеоза (12.5%),— лейкопения в виду наличности брюшного тифа не принималась во внимание,— была заподозрена скрытая малярия. 24/VII вторичное исследование крови, причем плазмодиев опять не было обнаружено. 25ІѴІІ сильный зноб, температура 40°, в крови: лейкопения, анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, лимфоцитов 39%. мононуклеаром 20%, обнаружены зрелые и незрелые формы плазмодиев mala­riae tertianae.

Больная С., 16 лет, поступила в отделение 19/ѴІІ 1921 г. с жалобами на жар, головную боль, общее недомогание, потерю аппетита и поносы, больна 4 дня. При поступлении 19/ѴІІ была исследована кровь: лейкоцитов 3800, нейтрофилов 42%, лимфоци­тов 32%, переходных форм 24%, анизо- и пойкилоцитоз, полихро­матофилия, плазмодии малярии отсутствуют. Реакция Widal’s на typhus abdominalis положительна. Мононуклеоз и плотная селезенка заставили нас заподозрить у пациентки еще и скрытую малярию. 21/ѴІІ в крови плазмодиев не обнаружено. ЗОІѴІІ снова повторное исследование крови: лейкоцитов 4200, анизо- и пойкилоцитоз, лим­фоцитов 43%, мононуклеаром 14%, плазмодии malariae tertianae в форме колец

Больная Ш, 28 лет, поступила в отделение 6ІІХ 1921 г. с жалобами на головную боль, жар, слабость, отсутствие аппетита: общее недомогание уже с неделю. Селезенка немного увеличена, имеются розеолы, реакция Widаlʹ я положительна на paratyphus В. Плазмодиев в крови не найдено. 22/ІХ у больной обнаружена желтушная окраска склер и всего тела, печень увеличена, край её острый, кал окрашен нормально, в моче не обнаружено ни желчных пигментов, пиуробилиногена, ни уробилина. Такие же результаты исследования мочи и кала получились и в последующие дни. Се­лезенка плотная, раньше больная лихорадками не страдала. В дальнейшем icterus проходит, печень уменьшается, селезенка делается еще более плотной, чем раньше. Лихорадочная температура дер­жится. 24/ІХ плазмодиев в крови не обнаружено; гипохромность, анизацитоз, мононуклеаром 10%. 26/ІХ плазмодиев снова не обна­ружено, мононуклеѵз—12%. 30/IX сильный скачок температуры, небольшой зноб. І/Х температура 38,5°, в крови анизацитоз и пойкилоцитоз, резкая полихроматофилия, мононуклеаров 22%, масса зрцлых форм плязмодиев malariae tertianae.

Больная 0., 32 лет поступила в отделение 13/Х 1921 г. с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита. Больна с неделю. Реакция Widа1’я положительна на typhus abdominalis в разведении 1:200. 21/X с больною сильный зноб; селезенка чрезвы­чайно плотна, увеличена. Раньше лихорадками больная никогда не страдала. Исследование крови обнаружило мононуклеоз 18%, най­дены плязмодии malariae tertianae в стадии деления.

Наблюдения наши над картинок крови при малярии, как п можно было ожидать, не решают в окончательной форме вопроса о патогномонических симптомах, постоянных для латентной формы малярии; но на основании этих наблюдений, хотя и немногочис­ленных, но произведенных в разных стадиях явной и скрытой ма­лярии, до и после лечения, во время искусственно и естественно вызванного лихорадочного приступа болезни, мы все же позволяем себе, подведя итоги, прийти к нижеследующим положениям:

• Во время лихорадочного приступа малярии мы всегда или почти всегда находим в крови лейкопению, уменьшающуюся во вре­мя апирексии и увеличивающуюся при следующем повышении тем­пературы.
• Число мопонуклеаров и переходных форм резко увеличи­вался в крови маляриков за счет уменьшения числа нейтрофилов. На высоте приступа мононуклеоз особенно выражен, в стадии апи­рексии он несколько уменьшается и снова увеличивается с появле­нием нового рецидива. Таким образом кривая мононуклеоза идет параллельно с кривой лейкопении.
• Количество лимфоцитов, сильно увеличенное на высоте приступа, несколько уменьшается в стадии апирексии, оставаясь все таки выше нормального.
• Эритроциты, свободные от паразитов, при малярии блед­неют., появляется анизо- и попкилоцитоз, полихроматофилия.
• Под влиянием даже малых доз хинина (0,2 grm. pro dosi и 0,6 grm. pro die) в крови маляриков, наряду с исчезновением паразитов, замечается быстрое и резкое уменьшение количества мононуклеаров и переходных форм. Одновременно с этим умень­шается количество лимфоцитов, и увеличивается число нейтрофилов, а эритроциты становятся более однородными, как по своей вели­чине, так по форме и окраске.
• В случаях, где наряду с лейкопенией бывает значительно выражен мононуклеоз, удается путем провокации вызвать лихора­дочный приступ малярии с появлением плазмодиев в перифериче­ской крови.
• Определение лейкоцитарной формулы с обращением осо­бенного внимания на мононуклеоз является ценным клиническим: методом исследования для определения латентных форм малярии.

В заключение считаю своим долгом принести глубокую благо­дарность заведующему терапевтическим отделением Р. А, Лурия за предложенную тему и за общее руководство моей работой, а также д-ру Авербух за ее постоянную, отзывчивую товарищескую помощь при выполнении настоящей работы.