К вопросу о картине крови при скрытой малярии

Аннотация

В малярийных местностях, наряду с явными проявлениями малярийных заболеваний, встречается, как известно, значительное число случаев скрытой малярии, т. е. таких форм последней, когда нет на лицо ни определенной клинической картины, ни плазмодиев в периферической крови.

Полный текст

В малярийных местностях, наряду с явными проявлениями малярийных заболеваний, встречается, как известно, значительное число случаев скрытой малярии, т. е. таких форм последней, когда нет на лицо ни определенной клинической картины, ни плазмодиев в периферической крови. В эпидемиологии малярии случаи эти, как показывают наблюдения последних военных лет, имеют немаловаж­ное значение, так как латентная малярия дает рецидивы и вслед­ствие этого является массовым источником инфекции для населения. За последние годы, в связи с мировой войной, эпидемия малярии приняла громадные размеры и распространилась далеко за пределы эндемических очагов. В связи с этим вопрос о латентной малярии обратил на себя большое внимание врачей, особенно в Германия, которая раньше почти вовсе не знала малярии, и где последняя считалась исключительно хроническим заболеванием.

В периферической крови больных скрытой малярией часто нельзя обнаружить плазмодиев, и о наличности заболевания можно судить лишь предположительно по анамнезу больного и по общей клинической картине. Необходимо, значит, иметь объективные и реальные признаки для установки диагноза скрытой малярии в тех чрезвычайно многочисленных случаях, когда в периферической кро­ви отсутствуют паразиты. Вiede, Zweigи Мatко указывают, как на обычный признак такой малярии, на появление в свободных от паразитов красных кровяных тельцах—побледнения, анизацитоза, пойкилоцитоза и полихроматофилии. Еще в 1878 году Laveran и позднее его, в 1894 году, Du-Bois Saint-Sevrin указывали на лейкопению в крови маляриков. Этот симптом стал уже классическим для картины крови при малярии и вошел в руководства. Значительно позднее, уже в военное время. Rotky подтверждает эти наблюдения, указывая па лейкопению крови, наблю­давшуюся во время приступа при отсутствии плазмодиев. Помимо лейкопении и изменений со стороны красных кровяных телец, Сагdаmati , Urrіо1а Coli и немецкие авторы Justi, Jarno, Rоtky, Löwyи Jagis, HüIge, Ziemann ука­зывают, как на постоянный признак скрытой малярии, на увели­чение в крови маляриков количества мононуклеаром и отчасти лим­фоцитов за счет уменьшения количества нейтрофилов. По многочисленным наблюдениям Ziеmann‘а, мононуклеоз является настолько тонким индикатором скрытой малярии, что в зависимости от него этот автор определял и продолжительность лечения. По мнению Zi е manna, нахождение в крови мононуклеоза выше 10% и лейкопении дает полное право установить диагноз малярии при отсутствии плазмодиев. Thomson обратил внимание па пе­риодически появляющийся мононуклеоз уже после прекращения ли­хорадочного движения температуры и считает это явление призна­ком шизогонии плазмодиев во внутренних органах. Однако Schersсhmidt не мог подтвердить этого факта. Müh1ens, в 1921 году, подтверждая взгляды Росlга и Schiling’a, указывает- на часто появляющиеся в период апирексии и в скрытом периоде лейкопению и в особенности мононуклеоз, доходящий до 10—20% всех лейкоцитов, за счет нестроении, что, по его мнению, может служить диагностическим средством для распознавания скрытых форм малярии. Тем не менее вопрос о диагностическом значении морфо­логических изменений крови при скрытой малярии не может счи­таться решенным и в настоящее время, и Werner еще в 1920 году говорит: „Стремления найти верные признаки для диагноза скрытой малярии по картине крови (Schilin g—Тorgan, Dohrendorf) терпели до сих пор крушение потому, что резуль­таты их не были настолько одинаковы у разных авторов, чтобы на основании их можно было основывать терапевтические показания“.

Огромная эпидемия малярии и наличность значительного коли­чества случаев скрытой малярии в Казани с самой ранней весны текущего 1921 года поставили перед нами вопрос о необходимости проверить наблюдения последних военных лет о состоянии' крови у скрытых маляриков у нас в Казани, почему я охотно приняла предложение заведующего терапевтическим отделением Клинического Института, доктора Лурия, произвести ряд наблюдений в этом на­правлении. Наблюдения мои обнимали собою четыре месяца 1921 года: июнь, июль, август и сентябрь. Исследование крови при малярийных заболеваниях производилось мною следующим образом: у больных, у которых по анамнезу или по клинической картине предполагалась эта болезнь, производился счет количества лейкоци­тов, определялась лейкоцитарная формула, и исследовалась общая картина крови па окрашенных мазках. Наилучшим методом иссле­дования лейкоцитарной формулы считается, как известно, метод Еhг1ісh’a с мазками на покровных стеклах; но, в виду чрез­вычайно малого количества покровных стекол, бывших в моем рас­поряжении, мне не пришлось пользоваться этим методом, и я про­изводила исследования эти па предметных стеклах. Принимая при этом во внимание возможность неравномерного распределения фор­менных элементов на последних, а именно, преобладания лимфоци­тов, в виду их большего удельного веса, в средине препарата, а полиморфноядерных лейкоцитов и переходных форм—по краям его, определение лейкоцитарной формулы производилось, согласно пред­ложению Ziegler’a, как по краям, так и по средине препарата, прячем в зубцах, часто получающихся по краям предметных сте­кол, где всегда скопляется множество лейкоцитов, счет для точ­ности не производился.

По таблице Горяева число нейтрофилов и переходных форм при счете на предметных стеклах менее числа этих же фор­менных элементов на покровных стеклах в крови одного и того же больного; число лимфоцитов, наоборот, увеличено. Если же исследовать лейкоцитарную формулу у одного и того же больного вторично на второй паре покровных же стекол, то между обоими исследованиями также получится разница в количестве форменных элементов, правда, несколько меньшая, чем в первом случае, так что разница в исчислении лейкоцитарной формулы на покровных и предметных стеклах в общем неособенно велика. В виду того, что во всех случаях без исключения исследования крови производились мною на предметных стеклах, единство метода до некоторой сте­пени гарантировало относительную точность результата. Во всех случаях исследования мазки красились мною скорым способом, на­сыщенной краской Giemsa.

По мере возможности кровь в каждом случае исследовалась на высоте приступа, в стадии апирексии и спустя некоторое время после лечения. Такое троекратное исследование крови в некоторых случаях, однако, встречало затруднения технического характера и невсегда могло быть выполнено, почему троекратное исследование крови у одного и того же больного было произведено всего у 25 наших больных, причем у 4 из них кровь случайно была исследо­вана и четвертый раз, спустя некоторое время после выписки в& отделения. У 16 больных, далее, кровь исследована была 2 раза (из них у 9—на высоте приступа и в стадии апирексии, у 7 же— в стадии апирексии и после лечения). Наконец, у 45 больных кровь исследовалась всего по одному разу; в эту группу вошли преимущественно амбулаторные больные, а также больные, у кото­рых малярии не оказалось. Всего нами было обследовано 86 чело­век, у которых было сделано 153 исследования крови. Плазмодии малярии были обнаружены в 48 случаях. У двух больных ока­залась malaria tropica, у 46-malaria tertiana. Malaria quartana в наших случаях не встретилась ни разу. У прочих 38 больных плазмодии в крови не обнаружены, в том числе у 24 дальнейшее течение болезни дало возможность совершенно отвергнуть диагноз малярии; что же касается остальных 14, то в анам­незе у них имелось определенное заболевание малярией, картина крови, как мы это увидим ниже, значительно отличалась от нормальной картины, никакого другого заболевания мы не могли у них обнаружить, и эти больные выписывались с диагнозом маля­рии, хотя и под знаком вопроса.

При исследовании обращалось внимание на количество лейко­цитов, на содержание в них пигмента и на количественные соот­ношения различных их видов: что касается эритроцитов, то при исследовании обращалось внимание на их окраску, величину, форму и структуру.

У исследованных нами больных на высоте приступа в 24 слу­чаях (66,7%) была обнаружена лейкопения, достигавшая 3200 лейкоцитов в 1 mm3 крови, т.-е, только половины нормального содержания их в крови; в 7 случаях (19,47) количество лейко­цитов оказалось в пределах нормы, и в 5 (13,9%) наблюдалось небольшое повышение их числа (до 9200 в 1 шт3 крови).

В стадии апирексии лейкопения наблюдалась в 16 случаях (32,5%) нормальное количество лейкоцитов—в 20 (41,9%) и не­большой лейкоцитоз—в 13 (25,6%).

Переходя к исследованию крови в окрашенных мазках, мы прежде вело обращали наше внимание па эритроциты. Наиболее постоянные и резкие изменения были замечены при этом в вели­чине последних: на высоте приступа в 27 случаях (80,5%) наблюдался анизацитоз: на втором месте стоит полихроматофилия, наблюдавшаяся в 21 случае (63,4%); далее идет пойкилоцитоз, встретившийся нам в 16 случаях (46,4%), затем—гипохромность, в 3 случаях (7,3%), и, наконец, гиперхромность, в 1 случае (2;4%). В стадии апирексии изменения эритроцитов шли в таком же порядке, но выражались меньшими цифрами: анизацитоз наблю­дался в 31 случае (66%); полихроматофилия в 18 (58%) пойкилоцитоз в 14 (28%), гиперхромность в 4 (10%) и гипохромность в 3 (6%). Изменений со стороны структуры красных про- ванных телец не было обнаружено ни на высоте приступа, ни в стадии апирексии. В нескольких случаях были найдены нами ре­генерационные формы: на высоте приступа в одном препарате бы­ли обнаружены 2 нормобласта, в другом—1 миелоцит; в стадии апирексии в 3 препаратах были найдены по 3 клетки раздражения Türска, в 2 препаратах по 2 миелоцита и в 1—1.

Что касается, затем, лейкоцитарной формулы, то мы наблю­дали в ней большие уклонения от нормальных соотношений. Число эозинофилов и базофилов при наших исследованиях всегда оказы­валось в пределах нормы, число же нейтрофилов представлялось сильно уменьшенным, а за счет этого уменьшения резко увеличи­лось число монокуклеаров и переходных форм, п почти во всех случаях было увеличение числа лимфоцитов. Именно, на высоте при тупа число нейтрофилов в 11 случаях (32,3%) было менее 40%, в 14 (41%)-от 40 до 50%' в 6 (20,5%)—от 50 до 60%, в 2 (5,9%)-от 60 до 70% и в 1 (2,9%)—более 70%. Число лимфоцитов в 2 случаях (5,9%) было менее 20%, в 13 (38.4%) -от 20 до 30%, в 14 (41%)-от 30 до 40% в 2 (5,9%)—от 40 до 50%, в 2 (5,9%)—от 50 до 60% и в I (2,9%)—более 60%. Еще значительнее увеличилось число мононуклеаров и переходных форм: в 2 случаях (5,9%) оно было мене 10%, в 16 (47%)—от 10 до 20%, в 14 (41,2%)- от 20 до 30%, в 2 (5,9%)—более 30% (в одном случае 36%). В стадии апирексии в 10 случаях (23,87.) числ0 нейтрофилов было менее 40% в 17 (40,5%)—от 40 до 50%, в 14 (33,3%)— от 50 до 60%, и в 1 (2,4%)—более 70%; число лимфоцитов в 1 случае (2,4%) было менее 20%, в 14 (33,3%)—от 20 до 30% в 18 (12,7%)—от 30 до 40%, в 8 (19%) - от 40 до 50% и в 1 (2,4%)—более 50%. Число моновуклеаров в 6 случаях (14,2%) было менее 10%, в 26 (61,8%,)-от 10 до 20% и в 10 (24%)—от 20 до 30%, Обильного содержания пигмента в лейкоцитах, как на высоте при­ступа, так п в стадии апирексии, нами не наблюдалось

Если мы взглянем теперь на картину крови 14 больниц, у которых; несмотря па отсутствие плазмодиев, мы все же поставили диагноз малярии, то мы увидим теперь, что она значительно отли­чается от нормальной картины крови. На высоте приступа в 10 случаях (71,4%) наблюдалась лейкопения, в 4 (28,6%)—число лейкоцитов было в пределах нормы. В стадии апирексии в 6 слу­чаях (42,9%) наблюдалась лейкопения, в 8 случаях (57,1%)—нор­мальное количество лейкоцитов. Что касается эритроцитов, то и здесь в 6 случаях (35 %) наблюдался анизацитоз, в 3 (15%)—по­лихроматофилия и в 2 (12%)—пойкилоцитоз. В стадии апирексии изменения эритроцитов выражаются приблизительно такими же цифрами.                                                               

Со стороны лейкоцитарной формулы наблюдалось следующее: па высоте приступа в 3 случаях (22,2%) число нейтрофилов было менее 40%, в 5 (35,7%)—от 40 до 50%, в 2 (14,1%) - от 50 до 60% и в 4 (28%)—более 60%; число лимфоцитов в 3 случаях (22,2%) было от 20 до 30% в 7 (48,8%)—от 30 до 40%, в 4 (28%)—более 40%; число мононуклеаров и переход­ных форм в 4 случаях (28%) было менее 10% в 6 (44%)— ' от 10 до 20%, в 4 (28%) более 20%- В стадии апирексии в 8 случаях (56%) число нейтрофилов было от 50 до 60%, в 6 (44%)—более 60%. Число лимфоцитов в 8 случаях (56%) было от 20 до 30%, в 6 (44%)—более 30%; число мононуклеаров и переходных форм в 6 случаях (44%) было менее 10%, в 4 (28%)—от 10 до 20% и в 4 же (28%)—выше 20%. Таким образом, картина крови у 48 больных с плазмодиями малярии в периферической крови была совершенно тождественна с картиной крови 14 больных малярией, по без плазмодиев. Картина крови 24 больных с другим диагнозом не представляла, напротив, почти никаких отклонений от нормы: в нескольких случаях был обнару­жен лейкоцитоз; со стороны эритроцитов было изменение лишь ве­личины их, именно, в 39% всех случаев наблюдался анизацитоз; что касается лейкоцитарной формулы, то она не представляла ни­каких уклонений от нормальных соотношений за исключением в некоторых случаях лимфоцитоза, который находил себе объяснение у одних больных в имевшемся лимфадените, у других—в началь­ном туберкулезе легочных верхушек. Сравнивая картину крови у 62 малярийных больных и у 24 больных другими болезнями, мы приходим к следующему заключению: на высоте приступа количе­ство лейкоцитов у малярийных больных падает ниже нормы, эритроциты же изменяются по своей величине, форме и окраске; одно­временно изменяются и лейкоциты, а именно, полиморфноядерные нейтрофилы уменьшаются в своей численности; а на счет их умень­шения увеличивается по большей части число лимфоцитов и всегда— число мононуклеаров и переходных форм, доходя с нормального inaximum’a 8% до 36%, т. е. в 4 ½ раза более нормы.

Второй задачей ваших наблюдений было выяснение вопроса о влиянии лечения на картину крови маляриков. Вначале эпидемии малярии всем больным давался хинин внутрь по Nocht'y или де­лались инʹекции хинопирина. Вследствие быстрого истощения за­паса хинина, от этого лечения, однако, вскоре пришлось отка­заться, и лечение малярийных больных стало производиться мень­шими дозами хинина, причем мне было предложено проверить, на­сколько влияет на картину крови издавна применяемое в Казани лечение хинином в комбинации с мышьяком в виде сложных хин­ных капель по следующей формуле.

RИз 42 наших больных у 8 применено было лечение хинопирином, ау 34 - вышеуказанными каплями. Последние давались по 40 капель 3 раза в день, преимущественно в утренние часы,—в 8, 10 и в 12 часов утра,—причем разовая доза хинина составля­ла 0,2 grin., а дневная—0,6 grm Можно было заранее сказать, что такая терапия не дает полного излечения и не гарантирует от рецидивов, по несомненно, что назначение хинина в этом виде быстро купирует приступ: приблизительно уже через. 7—10 дней больные при таком лечении переставали температурить, начинали чувствовать себя хорошо и выписывались. В крови у них в огром­ном большинстве случаев (79%) плязмодиев обнаружить уже не удавалось. Из 42 больных, подвергшихся лечению, количество лей­коцитов было подсчитано у 31. причем в 10 случаях (32%) наб­людалась лейкопения, в 15 (47%)-нормальное количество лейко­цитов и в 6 (20,7%)—небольшой лейкоцитоз. Что касается лейко­цитарной формулы, определенной у всех 42 больных, то число нейтрофилов в 8 случаях (20%) было менее 40%; в 10 (24,1%) от 40 до 50%, в 5 (12,7%)—от 50 до 60%, в 14 (30,5%)—от 00 до 70% и в 5 (12,7%) —более 70%. Лимфоцитов в 24 слу­чаях (57%) было от 20 до 30%, в 15 (35,9%)—от 30 до 40%, в 2 (5,1%)—от 40 до 50% и в 1 (2,3%)—более 50%. В отно­шении мононуклеаров и переходных форм найдено, что в 26 слу­чаях (61,9%) число их было менее 10%, в 14 (3 2,3%)—от 10 до 20% ив 2 (5,8%)—более 20%. Лечение оказывало влияние и на эритроциты: в 23 случаях (54,7%) наблюдался анизацитоз, в 7 (16,5%)—пойкилоцитоз, в 4 (9,5%)—полихроматофилия и в 2 (4,7%)—гиперхромность

Сравнивая картину крови у маляриков до лечения и после него, можно видеть, что на общее количество лейкоцитов лечение влияния не оказало: если ла высоте приступа лейкопения наблю­далась в % всех случаев (66%), а в стадии апарексии—в ⅓ (32%),  то и после лечения встречалась также  лейкопения в % всех слу­чаев (32,3%). За то число мононуклеаров и переходных форме под влиянием удаления малярийных паразитов из крови все более и более приближалось к норме и уже через 7—10 дней после ле­чения было нормальным в 26 (61,9%) из наших случаев, в то время, как на высоте приступа оно наблюдалось лишь в 2 слу­чаях (5,9%), а в стадии апирексии—в 6 (14,2%). Одновременно с этим уменьшалось количество лимфоцитов и увеличивалось количе­ство нейтрофилов. Красные кровяные тельца также постепенно приближались к норме, как по величине, так и по форме и по окраске. Гиперхромность после лечения не наблюдалась уже ни разу. Полихроматофилия с 21 случая (63,4%) на высоте при­ступа и 18 случаев (58%) в стадии апирексии упала после лече­ния до 4 случаев (9,5%), Пойкилоцитоз с 16 случаев (46,4%) на. высоте приступа и 14 случаев (28%) в стадии апирексии умень­шился до 7 случаев (16,5%). Наиболее постоянным и стойким оставалось изменение величины эритроцитов: анизацитоз, наблю­давшийся в 27 случаях (80,5%) на высоте приступа и в 31 слу­чае (66%) в стадии апирексии, встретился после лечения в 20 случаях (50,7%), т.-е. все еще более, чем в половине всех случаев.

Среди исследованных нами случаев было несколько таких, где больные поступали в отделение с анамнезом малярии, но присту­пов у них не наблюдалось, и в периферической крови плазмодии не были обнаружены, хотя объективно имелась увеличенная, плот­ная селезенка. Эти больные, у которых по анамнезу приходилось ставить диагноз скрытой малярии, как известно, находятся постоян­но под угрозой рецидива малярийных приступов. Ослабление сопро­тивляемости организма, различные инфекционные болезни, травмы, роды, операции, простуда и т. д.—все это может у них вызвать такие рецидивы болезни. За последнее время предлагается искус­ственно вызывать в подобных случаях рецидивы малярии, „провоци­ровать ее с диагностической целью. Такую провокацию малярии можно производить весьма различными способами: парентеральным введением молока (Siber) и лошадиной сыворотки (Bauer), применением малых доз хинина (Тheier von Drage), освещением рентгеновскими лучами (Schmidt), глубокой рентгенотерапией i (Dеntz), освещением ультрафиолетовыми лучами (Rеinагdt), душем па селезенку и,т. д. Искусственная провокация малярии производилась и у нас, причем мы обратили внимание на состоя­ние крови у подобных больных. Приведу несколько таких приме­ров, напомнив предварительно, что LöwуиJagisв своих опы­тах провокации малярии постоянно опирались на мононуклеоз.

I Больная Б., сестра милосердия, обратилась в отделение 17/ѴІ 1921 г. с жалобами на сильную слабость и боли в области селезенки. С 9/ѴІ через день у ней бывали ознобы, температура к вечеру повышалась до 38,6°; 15/ѴІ она приняла 2 раза по 0,5 chi- nini muriat., и с 16ѴІ знобы прекратились. В1919 году с нею часто бывали приступы малярии. В настоящее время температура нор­мальна, селезенка болезненна, плотна. 18]ѴІ была исследована кровь. Плязмодиев малярии не было обнаружено, но найдены резкая поли­хроматофилия, анизо—и пойкилоцитоз, гиперхромность; мононуклеаров 14%, лейкоцитов4200. По предложению д-ра Лурия пациентка подверглась инсоляции с целью вызвать лихорадочный приступ ма­лярии. Через 6 дней после начала инсоляции у нее к вечеру на­чался озноб, температура повысилась до 39,8°; исследование крови дало следующее: резкая полихроматофилия, анизо—и пойколоцитоз, мононуклеаров 25%, зрелые формы плязмодиев malariae tertianae. Через день у больной второй приступ. После соответствующей те­рапии приступы были купированы.

II Больная С., 14 лет, поступила в отделение 19|ѴІІ 1921 года с жалобами на лихорадку. Больна 5 недель. Вначале бо­лезни, в первую неделю, знобы наблюдались через день, потом в лечение 2 недель они имели место ежедневно с 12 часов пополудни; после этого была неделя перерыва, затем снова через день начались знобы, сменявшиеся жаром и потом. Вначале заболевания пациент­ка неаккуратно принимала небольшие дозы хинина. Селезенка уве­личена, плотна. В день поступления в отделение была исследована кровь при нормальной температуре. Обнаружено: анизо—и пойкилоцитоз, лимфоцитов 38% и 12% мононуклеаров, лейкоцитов 3500 плязмодии малярии найдены не были. С целью вызвать приступ малярии, были назначены малые дозы хинина (0,06 grm. 3 раза в- день). Вначале первых 4 дней повторные исследования крови плаз­модиев не обнаруживали. На 5 день после начала приемов хинина с больной небольшой озноб, температура 37,5°, в крови резкий ани­зо—и пойкилоцитоз, мононуклеаров 20% зрелые формы плазмодиев malariae tertianae.           

III. Больная С., 37 лет, поступила в отделение 2/ѴIII 1921 г. с жалобами на тяжесть и неприятные ощущения в животе после еды. Незадолго до поступления у больной внезапно отекли ноги, не через 2 дня отеки прошли. Через 2—3 дня после поступления у пациэнтки начались сильные головные боли, доводившие ее до по­луобморочного состояния; пульс вялый, малого наполнения. Эти го­ловные боли бывали определенно через день. Температура все время нормальная. Селезенка не прощупывается и не увеличена перкуторно. Исследование мочи и функционального состояния почек не дали никаких указаний на связь головных болей с заболеванием почек, а невропатологи не могли об’яснить их каким-либо заболеванием нервной системы. 8/ѴIII была исследована кровь: лимфоци­тов 42,8% мононуклеаров 8%, всех лейкоцитов 9500 в 1 mm3 кро­ви, анизацитоз; плязмодиев малярии не обнаружено. Все же, не­смотря на отсутствие лейкопении и мононуклеоза, у больной была- заподозрена скрытая малярия, и с целью диагноза сделана была попытка провоцировать малярию малыми дозами хинина (по . 0,06 grm., начиная с 14/ѴIII, 4 раза в день). 21/ѴIII была вто­рично исследована кровь: плязмодиев малярии не обнаружено, лим­фоцитов 42%. мононуклеаров 7,5%, анизацитоз, всех лейкоцитов. 9200 в 1 mm3 крови. Температура все время нормальная, головные  боли продолжаются. Таким образом, попытка провоцировать маля­рию без определенных показаний для этого, как лейкопения и мо­нонуклеоз, кончилась неудачно.

Помимо этих трех случаев искусственной провокации маля­рии, следует упомянуть о 4 исследованных нами случаях естественной провокации малярии под влиянием инфекции брюшным тифом

Больная П., 27 лет, поступила в отделение 18/VII 1921 го­да с жалобами на боли в левом боку, затруднение дыхания и общую слабость. Впервые заболела І/Ѵ 192? года левосторонней Пневмо­нией, осложнившейся левосторонним плевритом. Через 1½ месяца поправилась, по через неделю снова заболела: опять появились бо­ли в левом боку и лихорадочное состояние; вскоре к этому присоса дивились поносы с кровью. В. отделение поступила вначале третьей недели своего вторичного заболевания. 23/VIT была исследована кровь: плазмодиев малярии не обнаружено, анизо—и пойкилоцитоз, нерезкая полихроматофилия, лимфоцитов 36% мононуклеаром 12,5%, лейкоцитов 3200. Реакция Widal я на typhus abdominalis с положительным результатом. На основании мононуклеоза (12.5%),— лейкопения в виду наличности брюшного тифа не принималась во внимание,— была заподозрена скрытая малярия. 24/VII вторичное исследование крови, причем плазмодиев опять не было обнаружено. 25ІѴІІ сильный зноб, температура 40°, в крови: лейкопения, анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, лимфоцитов 39%. мононуклеаром 20%, обнаружены зрелые и незрелые формы плазмодиев mala­riae tertianae.

Больная С., 16 лет, поступила в отделение 19/ѴІІ 1921 г. с жалобами на жар, головную боль, общее недомогание, потерю аппетита и поносы, больна 4 дня. При поступлении 19/ѴІІ была исследована кровь: лейкоцитов 3800, нейтрофилов 42%, лимфоци­тов 32%, переходных форм 24%, анизо- и пойкилоцитоз, полихро­матофилия, плазмодии малярии отсутствуют. Реакция Widal’s на typhus abdominalis положительна. Мононуклеоз и плотная селезенка заставили нас заподозрить у пациентки еще и скрытую малярию. 21/ѴІІ в крови плазмодиев не обнаружено. ЗОІѴІІ снова повторное исследование крови: лейкоцитов 4200, анизо- и пойкилоцитоз, лим­фоцитов 43%, мононуклеаром 14%, плазмодии malariae tertianae в форме колец

Больная Ш, 28 лет, поступила в отделение 6ІІХ 1921 г. с жалобами на головную боль, жар, слабость, отсутствие аппетита: общее недомогание уже с неделю. Селезенка немного увеличена, имеются розеолы, реакция Widаlʹ я положительна на paratyphus В. Плазмодиев в крови не найдено. 22/ІХ у больной обнаружена желтушная окраска склер и всего тела, печень увеличена, край её острый, кал окрашен нормально, в моче не обнаружено ни желчных пигментов, пиуробилиногена, ни уробилина. Такие же результаты исследования мочи и кала получились и в последующие дни. Се­лезенка плотная, раньше больная лихорадками не страдала. В дальнейшем icterus проходит, печень уменьшается, селезенка делается еще более плотной, чем раньше. Лихорадочная температура дер­жится. 24/ІХ плазмодиев в крови не обнаружено; гипохромность, анизацитоз, мононуклеаром 10%. 26/ІХ плазмодиев снова не обна­ружено, мононуклеѵз—12%. 30/IX сильный скачок температуры, небольшой зноб. І/Х температура 38,5°, в крови анизацитоз и пойкилоцитоз, резкая полихроматофилия, мононуклеаров 22%, масса зрцлых форм плязмодиев malariae tertianae.

Больная 0., 32 лет поступила в отделение 13/Х 1921 г. с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита. Больна с неделю. Реакция Widа1’я положительна на typhus abdominalis в разведении 1:200. 21/X с больною сильный зноб; селезенка чрезвы­чайно плотна, увеличена. Раньше лихорадками больная никогда не страдала. Исследование крови обнаружило мононуклеоз 18%, най­дены плязмодии malariae tertianae в стадии деления.

Наблюдения наши над картинок крови при малярии, как п можно было ожидать, не решают в окончательной форме вопроса о патогномонических симптомах, постоянных для латентной формы малярии; но на основании этих наблюдений, хотя и немногочис­ленных, но произведенных в разных стадиях явной и скрытой ма­лярии, до и после лечения, во время искусственно и естественно вызванного лихорадочного приступа болезни, мы все же позволяем себе, подведя итоги, прийти к нижеследующим положениям:

• Во время лихорадочного приступа малярии мы всегда или почти всегда находим в крови лейкопению, уменьшающуюся во вре­мя апирексии и увеличивающуюся при следующем повышении тем­пературы.
• Число мопонуклеаров и переходных форм резко увеличи­вался в крови маляриков за счет уменьшения числа нейтрофилов. На высоте приступа мононуклеоз особенно выражен, в стадии апи­рексии он несколько уменьшается и снова увеличивается с появле­нием нового рецидива. Таким образом кривая мононуклеоза идет параллельно с кривой лейкопении.
• Количество лимфоцитов, сильно увеличенное на высоте приступа, несколько уменьшается в стадии апирексии, оставаясь все таки выше нормального.
• Эритроциты, свободные от паразитов, при малярии блед­неют., появляется анизо- и попкилоцитоз, полихроматофилия.
• Под влиянием даже малых доз хинина (0,2 grm. pro dosi и 0,6 grm. pro die) в крови маляриков, наряду с исчезновением паразитов, замечается быстрое и резкое уменьшение количества мононуклеаров и переходных форм. Одновременно с этим умень­шается количество лимфоцитов, и увеличивается число нейтрофилов, а эритроциты становятся более однородными, как по своей вели­чине, так по форме и окраске.
• В случаях, где наряду с лейкопенией бывает значительно выражен мононуклеоз, удается путем провокации вызвать лихора­дочный приступ малярии с появлением плазмодиев в перифериче­ской крови.
• Определение лейкоцитарной формулы с обращением осо­бенного внимания на мононуклеоз является ценным клиническим: методом исследования для определения латентных форм малярии.

В заключение считаю своим долгом принести глубокую благо­дарность заведующему терапевтическим отделением Р. А, Лурия за предложенную тему и за общее руководство моей работой, а также д-ру Авербух за ее постоянную, отзывчивую товарищескую помощь при выполнении настоящей работы.