Опыт оперативного лечения диафизарных переломов костей голени

Аннотация

Переломы костей голени занимают по частоте одно из первых мест среди пе­реломов костей. В связи с некоторыми трудностями консервативного лечения такого рода переломов, в последние годы все чаще стали прибегать к оперативному лече­нию их (В. М. Гришин, Н. С. Смирнов, П. Н. Петров). Операция внутрикостной фик­сации отломков металлическим стержнем достаточно широко освещена в литературе, однако о применении других более простых методов фиксации сообщают мало.

Полный текст

Л. И. Шулутко сдержанно высказывается в отношении интрамедуллярного ме­таллического остеосинтеза и дает для этого метода конкретные показания.

При косых и винтообразных диафизарных переломах голени В. С. Балакина, О. Н. Гудушаури считают целесообразным для фиксации отломков применять круго­вые проволочные швы.

И. И. Греков (1917) первым наложил проволочный шов при косом переломе бедренной кости.

П. Н. Петров (1952 ) приводит данные о сшивании косых и винтообразных пе­реломов голени нихромовой лентой и проволокой у 24 больных.

За последние 4,5 года в ортопедо-травматологическом отделении Республиканской больницы Чувашской АССР различные методы металлоостеосинтеза применя­лись более чем у 200 больных. Занимаясь изучением и усовершенствованием опе­ративного лечения переломов и их осложнений, мы решили поделиться результа­тами как внутрикостной фиксации, так и сшивания отломков проволокой.

Представляем данные о лечении 33 больных, которым произведено 15 внутри­костных фиксаций (при закрытых переломах — 5 и открытых—10) и 20 наложений проволочных швов (при закрытых переломах — 15 и открытых — 5).

Двое больных были оперированы по поводу перелома костей обеих голеней.

По возрасту больные распределялись так: до 30 лет—15, от 30 до 50 — 11 и старше — 7 человек.

Уровень перелома: в верхней трети — у 2, в средней — у 25 и в нижней — у 8 больных.

Сшивание отломков проволокой произведено у всех наших больных с косыми винтообразными и осколочными переломами в нижней трети и у части больных с переломами в средней трети голени. Остальным больным был применен внутри­костный остеосинтез.

Таблица 1 иллюстрирует сроки с момента травмы до операции и характер опе­рации.

Таблица 1

Сроки	Внутрикостное штифтование		Проволочный шов
	закрытый перелом	открытый	закрытый перелом	открытый
До одних суток...................................	—	8	—	4
С 1 до 10 дней.....................................	1	—	6	—
С 10 до 30 дней ..................................	—	1	4	1
От 1 до 3 мес.......................................	2	—	2
От 3 до 6 мес.......................................	2	11	3	1

Из 15 открытых переломов в 12 случаях остеосинтез производился в момент первичной хирургической обработки, в трех — в связи с недостаточной квалифика­цией дежурных хирургов — необходимая фиксация сделана по заживлении ран. Следует отметить, что из 10 больных, оперированных в сроки от 1 до 6 мес., 8 чело­век доставлены из сельских районов.

До операции применялись следующие виды консервативного лечения: скелетное вытяжение — у 4; гипсовая повязка—у 10; скелетное вытяжение и гипсовая по­вязка — у 4.

Из 20 операций по поводу закрытого перелома в 15 случаях до операции без­успешно проводилось консервативное лечение, в 5 случаях, показания к операции ставились сразу.

Если учесть достаточно высокие цифры отрицательных результатов (от 6 до 15%) при консервативном лечении переломов голени, в особенности винтообразных и косых со смещением отломков, то показания к операции остеосинтеза даже без предварительного консервативного лечения могут ставиться более широко.

Будучи глубоко убежденными, на основании личных наблюдений, в том, что при косых и винтообразных переломах голени целесообразнее осуществлять остеосинтез сшиванием проволокой, чем внутрикостной фиксацией металлическим стержнем, нам хотелось бы остановиться на первом несколько подробнее.

Мы изготовляли проволоку рассечением гвоздя ЦИТО с помощью металлорежу­щих долот.

Ширина проволоки—1,5—2 мм, толщина— 1 мм, длина — до 10 см и более. Она достаточно прочная, упругая, концы ее легко могут быть скручены плоскогуб­цами.

Сама операция сшивания отломков проволокой достаточно проста. После обна­жения отломков большеберцовой кости под внутрикостной анестезией (новокаин вводится в пятку, при открытых переломах в растворе новокаина разводится 200— 300 тыс. ед. пенициллина), послойным продольным или полуовальным разрезом в 5 7 см обнажаются отломки. Тягой по оси голени отломки сопоставляются и удер­живаются костодержателем Шулутко или винтовым. Придав проволоке полукруглую Форму, отломки ею обхватываются. С помощью плоскогубцев оба конца проволоки скручиваются до отказа медиальнее или латеральнее от гребня большеберцовой кости, во избежание перфорации кожи после зашивания последней. В необходимых случаях, например, при осколочных переломах для более надежной фиксации применяются два проволочных шва. Как правило, нами при этом достигалась полная- неподвиж­ность отломков на месте перелома, что, по мнению многих авторов (Кюнчер, Белер, Шулутко, Петров, Соколов, Вайнштейн и др.), является основным требованием опе­рации и одним из наиболее значительных факторов, обеспечивающих развитие костной мозоли.

При внутрикостной фиксации голени металлическим стержнем фиксация не всегда оказывается достаточной, часто сохраняется подвижность отломков. При этом возможны замедленная консолидация и даже образование ложного сустава. Это вы­нуждает прибегать к длительной иммобилизации в гипсовой повязке (до 6 и более месяцев). Гипсовую повязку наши больные после остеосинтеза проволокой носили в течение двух-трех месяцев. Боли после операции прекращались раньше, чем после внутрикостной фиксации; больные начинали ходить через 8—10 дней на костылях.

Сшивание проволокой нами произведено также у шести больных при косых чрезвертельных и надмыщелковых переломах (трое из них в возрасте 70 и более лет), где другие способы фиксации нельзя было применить. У трех больных сшива­ние проволокой произведено как дополнительная фиксация при внутрикостном ме­таллическом штифтовании.

Среднее пребывание в стационаре больных после сшивания проволокой — 22,2 дня, наименьшее—11 дней; после внутрикостной фиксации — 38,7 дня, наимень­шее — 19 дней.

После сшивания проволокой у всех больных раны зажили первичным натя­жением.

Отдаленные результаты — от 6 мес. до 4,5 лет — известны у всех оперирован­ных.

После внутрикостной фиксации у одного больного сращение не наступило — образовался ложный сустав. У этого больного, кроме закрытого перелома опериро­ванной голени, имелся открытый перелом другой голени, который по заживлении раны через 3 месяца после травмы также был фиксирован внутрикостным штифтованием — срастание наступило через 6 мес. Клинико-рентгенологически у всех остальных больных из этой группы срастание наступило в более поздние, чем обычно, сроки (к 6 месяцам). Из 15 больных все 7 застрахованных (все они занимались тяжелым физическим трудом) временно переведены на инвалидность, затем, в среднем через 8 месяцев, вернулись к прежней работе.

После сшивания проволокой у всех 18 наступило хорошее срастание. К момен­ту снятия гипсовой повязки, через 2—3 месяца и клинически, и рентгенологически определялась достаточно прочная костная мозоль. Из общего числа больных было 11 застрахованных, все они занимались тяжелым физическим трудом (шоферы, грузчики, разнорабочие); к прежней работе они приступили в среднем через 6 мес. Ношение гипсовой повязки в течение указанного срока не оказало отрицательного влияния на фукцию суставов. Проволока удалялась через 4—6 мес.

ВЫВОДЫ

 При лечении диафизарных переломов костей голени особенно требуется инди­видуальный подход. При косых и винтообразных переломах голени следует чаще прибегать к оперативному лечению.

1. При переломах голени показания для интрамедуллярного металлического остео­синтеза должны быть сужены.
2. При косых, винтообразных и осколочных переломах костей голени сшивание отломков проволокой приводит к хорошему срастанию в более ранние сроки, чем после внутрикостной фиксации; срок нетрудоспособности намного меньше.
3. Сшивание проволокой может быть шире применено как при открытых, так и при закрытых косых, винтообразных и осколочных переломах голени.