Experience in Surgical Treatment of Diaphyseal Fractures of the Shin Bones

Abstract

Fractures of the shin bones occupy one of the first places in frequency among bone fractures. In connection with some difficulties of conservative treatment of such fractures, in recent years they have increasingly begun to resort to their surgical treatment (VM Grishin, NS Smirnov, PN Petrov). The operation of intraosseous fixation of fragments with a metal rod is widely covered in the literature, however, little is reported about the use of other simpler fixation methods.

Full Text

Переломы костей голени занимают по частоте одно из первых мест среди пе­реломов костей. В связи с некоторыми трудностями консервативного лечения такого рода переломов, в последние годы все чаще стали прибегать к оперативному лече­нию их (В. М. Гришин, Н. С. Смирнов, П. Н. Петров). Операция внутрикостной фик­сации отломков металлическим стержнем достаточно широко освещена в литературе, однако о применении других более простых методов фиксации сообщают мало.

Л. И. Шулутко сдержанно высказывается в отношении интрамедуллярного ме­таллического остеосинтеза и дает для этого метода конкретные показания.

При косых и винтообразных диафизарных переломах голени В. С. Балакина, О. Н. Гудушаури считают целесообразным для фиксации отломков применять круго­вые проволочные швы.

И. И. Греков (1917) первым наложил проволочный шов при косом переломе бедренной кости.

П. Н. Петров (1952 ) приводит данные о сшивании косых и винтообразных пе­реломов голени нихромовой лентой и проволокой у 24 больных.

За последние 4,5 года в ортопедо-травматологическом отделении Республиканской больницы Чувашской АССР различные методы металлоостеосинтеза применя­лись более чем у 200 больных. Занимаясь изучением и усовершенствованием опе­ративного лечения переломов и их осложнений, мы решили поделиться результа­тами как внутрикостной фиксации, так и сшивания отломков проволокой.

Представляем данные о лечении 33 больных, которым произведено 15 внутри­костных фиксаций (при закрытых переломах — 5 и открытых—10) и 20 наложений проволочных швов (при закрытых переломах — 15 и открытых — 5).

Двое больных были оперированы по поводу перелома костей обеих голеней.

По возрасту больные распределялись так: до 30 лет—15, от 30 до 50 — 11 и старше — 7 человек.

Уровень перелома: в верхней трети — у 2, в средней — у 25 и в нижней — у 8 больных.

Сшивание отломков проволокой произведено у всех наших больных с косыми винтообразными и осколочными переломами в нижней трети и у части больных с переломами в средней трети голени. Остальным больным был применен внутри­костный остеосинтез.

Таблица 1 иллюстрирует сроки с момента травмы до операции и характер опе­рации.

Таблица 1

Сроки	Внутрикостное штифтование		Проволочный шов
	закрытый перелом	открытый	закрытый перелом	открытый
До одних суток...................................	—	8	—	4
С 1 до 10 дней.....................................	1	—	6	—
С 10 до 30 дней ..................................	—	1	4	1
От 1 до 3 мес.......................................	2	—	2
От 3 до 6 мес.......................................	2	11	3	1

Из 15 открытых переломов в 12 случаях остеосинтез производился в момент первичной хирургической обработки, в трех — в связи с недостаточной квалифика­цией дежурных хирургов — необходимая фиксация сделана по заживлении ран. Следует отметить, что из 10 больных, оперированных в сроки от 1 до 6 мес., 8 чело­век доставлены из сельских районов.

До операции применялись следующие виды консервативного лечения: скелетное вытяжение — у 4; гипсовая повязка—у 10; скелетное вытяжение и гипсовая по­вязка — у 4.

Из 20 операций по поводу закрытого перелома в 15 случаях до операции без­успешно проводилось консервативное лечение, в 5 случаях, показания к операции ставились сразу.

Если учесть достаточно высокие цифры отрицательных результатов (от 6 до 15%) при консервативном лечении переломов голени, в особенности винтообразных и косых со смещением отломков, то показания к операции остеосинтеза даже без предварительного консервативного лечения могут ставиться более широко.

Будучи глубоко убежденными, на основании личных наблюдений, в том, что при косых и винтообразных переломах голени целесообразнее осуществлять остеосинтез сшиванием проволокой, чем внутрикостной фиксацией металлическим стержнем, нам хотелось бы остановиться на первом несколько подробнее.

Мы изготовляли проволоку рассечением гвоздя ЦИТО с помощью металлорежу­щих долот.

Ширина проволоки—1,5—2 мм, толщина— 1 мм, длина — до 10 см и более. Она достаточно прочная, упругая, концы ее легко могут быть скручены плоскогуб­цами.

Сама операция сшивания отломков проволокой достаточно проста. После обна­жения отломков большеберцовой кости под внутрикостной анестезией (новокаин вводится в пятку, при открытых переломах в растворе новокаина разводится 200— 300 тыс. ед. пенициллина), послойным продольным или полуовальным разрезом в 5 7 см обнажаются отломки. Тягой по оси голени отломки сопоставляются и удер­живаются костодержателем Шулутко или винтовым. Придав проволоке полукруглую Форму, отломки ею обхватываются. С помощью плоскогубцев оба конца проволоки скручиваются до отказа медиальнее или латеральнее от гребня большеберцовой кости, во избежание перфорации кожи после зашивания последней. В необходимых случаях, например, при осколочных переломах для более надежной фиксации применяются два проволочных шва. Как правило, нами при этом достигалась полная- неподвиж­ность отломков на месте перелома, что, по мнению многих авторов (Кюнчер, Белер, Шулутко, Петров, Соколов, Вайнштейн и др.), является основным требованием опе­рации и одним из наиболее значительных факторов, обеспечивающих развитие костной мозоли.

При внутрикостной фиксации голени металлическим стержнем фиксация не всегда оказывается достаточной, часто сохраняется подвижность отломков. При этом возможны замедленная консолидация и даже образование ложного сустава. Это вы­нуждает прибегать к длительной иммобилизации в гипсовой повязке (до 6 и более месяцев). Гипсовую повязку наши больные после остеосинтеза проволокой носили в течение двух-трех месяцев. Боли после операции прекращались раньше, чем после внутрикостной фиксации; больные начинали ходить через 8—10 дней на костылях.

Сшивание проволокой нами произведено также у шести больных при косых чрезвертельных и надмыщелковых переломах (трое из них в возрасте 70 и более лет), где другие способы фиксации нельзя было применить. У трех больных сшива­ние проволокой произведено как дополнительная фиксация при внутрикостном ме­таллическом штифтовании.

Среднее пребывание в стационаре больных после сшивания проволокой — 22,2 дня, наименьшее—11 дней; после внутрикостной фиксации — 38,7 дня, наимень­шее — 19 дней.

После сшивания проволокой у всех больных раны зажили первичным натя­жением.

Отдаленные результаты — от 6 мес. до 4,5 лет — известны у всех оперирован­ных.

После внутрикостной фиксации у одного больного сращение не наступило — образовался ложный сустав. У этого больного, кроме закрытого перелома опериро­ванной голени, имелся открытый перелом другой голени, который по заживлении раны через 3 месяца после травмы также был фиксирован внутрикостным штифтованием — срастание наступило через 6 мес. Клинико-рентгенологически у всех остальных больных из этой группы срастание наступило в более поздние, чем обычно, сроки (к 6 месяцам). Из 15 больных все 7 застрахованных (все они занимались тяжелым физическим трудом) временно переведены на инвалидность, затем, в среднем через 8 месяцев, вернулись к прежней работе.

После сшивания проволокой у всех 18 наступило хорошее срастание. К момен­ту снятия гипсовой повязки, через 2—3 месяца и клинически, и рентгенологически определялась достаточно прочная костная мозоль. Из общего числа больных было 11 застрахованных, все они занимались тяжелым физическим трудом (шоферы, грузчики, разнорабочие); к прежней работе они приступили в среднем через 6 мес. Ношение гипсовой повязки в течение указанного срока не оказало отрицательного влияния на фукцию суставов. Проволока удалялась через 4—6 мес.

ВЫВОДЫ

 При лечении диафизарных переломов костей голени особенно требуется инди­видуальный подход. При косых и винтообразных переломах голени следует чаще прибегать к оперативному лечению.

1. При переломах голени показания для интрамедуллярного металлического остео­синтеза должны быть сужены.
2. При косых, винтообразных и осколочных переломах костей голени сшивание отломков проволокой приводит к хорошему срастанию в более ранние сроки, чем после внутрикостной фиксации; срок нетрудоспособности намного меньше.
3. Сшивание проволокой может быть шире применено как при открытых, так и при закрытых косых, винтообразных и осколочных переломах голени.