О частоте прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Аннотация

Несмотря на то, что литература о прободных гастродуоденальных язвах достаточно­обширна, некоторые общие вопросы их возникновения, локализации, зависимости частоты от возраста, пола, времени года и др. являются недостаточно освещенными, а порой и спорными. В виду этого и была предпринята настоящая работа, основы­вающаяся на изучении 1522 наблюдений над больными с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, лечившимися в больницах Кировской области на про­тяжении 1947—1956 гг.

Полный текст

По литературным данным, в Новосибирске на 100 000 населения в довоенное время наблюдалось 6 перфораций в год, а в первый же год Великой Отечественной войны количество их поднялось до 13—14 (Г. Д. Лернер). В Орехово-Зуеве в 1926— 1933 гг. в среднем приходилось 2,5 прободения на 10 000 взрослого населения (Д. Л. Каждая). В Воронежской области в 1949 г. регистрировалось около 1 пробо­дения гастродуоденальных язв на 10 000 населения (Б. И. Новиков). В Швеции (1930—31 гг.) ежегодно было 0,738 прободения на 10 000 населения, а с началом войны на Западе — в 1940 году — число это поднялось до 1 на 10 000 (Петрен). В Англии в послевоенные годы наблюдалось 2,5 прободения на 10 000 жителей (Ил­лингворт).

Учет прободений за 1954—56 гг. в г. Кирове и 13 районных городах области по­казал, что средний годовой коэффициент частоты прободений на каждые 10 000 жи­телей равнялся 2,2 с колебаниями от 2 до 2,5.

Осложнение язвенной болезни прободением наблюдалось ежегодно у 6,2% всех зарегистрированных язвенных больных. Как велика угроза прободения для каждого заболевшего язвенной болезнью на протяжении многолетнего течения заболевания? По отношению к числу впервые заболевших язвенной болезнью число прободений составляет 16,6%. Другими словами, по нашим данным, каждого шестого из числа заболевших язвенной болезнью ожидает перфорация.

Как известно, язвенной болезнью вообще страдают значительно чаще мужчины, чем женщины. В отечественной литературе за последние 10 лет, по сообщениям 28 авторов, среди 7868 наблюдений женщины составили лишь 6,3% всех больных с прободными язвами, а в зарубежной (за 20 последних лет), согласно 16 сообще­ниям, среди 2512 больных женщин оказалось только 5,3%.

Резкое преобладание мужчин среди больных с прободными язвами С. С. Юдин объяснял гормональными факторами, а Багер — потреблением табака мужчинами.

Среди 1522 оперированных в больницах Кировской области (1947—56 гг.) было 1418 мужчин (93,2%) и 104 женщины (6,8%).

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются преимущест­венно у людей молодого и среднего возраста.

Среди мужчин наибольшее количество больных с прободными язвами падает на возраст от 20 до 29 лет, в то время как среди женщин — от 40 до 49 лет. Это связано с известным фактом, что у мужчин резко преобладают прободения дуоденальных язв, что, в свою очередь, происходит в более молодом возрасте. У женщин относи­тельно чаще встречается перфорация язв малой кривизны желудка, а эти язвы, по сравнению с дуоденальными, чаще наблюдаются у больных более старшего воз­раста.

Самой молодой из наших больных была девочка 5 лет. Самому старшему боль­ному было 80 лет.

Средний возраст, высчитанный ко всем больным, равняется 38,6 года. Он не­сколько меньше у мужчин (38,4 г.), чем у женщин (40,4).

Вопрос о преимущественной локализации прободений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки практически важен. Ряд авторов отмечает различие в непосредственных исходах после операций при различных локализациях прободных язв. Существуют особенности и в оперативной тактике при разных распо­ложениях прободения. Наконец, имеются отличия и в отдаленных результатах. В частности, после ушивания язв двенадцатиперстной кишки практически нет опасности в малигнизации язвы, в то время как при язве желудка такая опасность вполне реальна.

По вопросу о частоте локализации прободных язв в разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки до сих пор споры ведутся о том, какой процент дуоде­нальная локализация занимает среди всех прободных гастродуоденальных язв.

Е. Дудко считает, что 85% прободных язв падает на желудочную и 15% — на дуоденальную локализацию. И. М. Стельмашонок на основании сборной статистики указывает, что 75% прободных язв находилось в желудке и 25% в двенадцатиперст­ной кишке. С. С. Юдин на основании материала института им. Склифосовского сооб­щает, что прободные язвы только у 9,9% больных располагались в желудке1, а свыше 90% было дуоденальных.

Как же можно объяснить такую противоречивость?

Хирурги при ушивании прободной язвы очень часто неправильно расценивают ее локализацию. Воспалительный инфильтрат, гиперемия и отечность тканей, фибри­нозные и гнойные наложения затрудняют правильную ориентировку, в частности, мешают видеть пилорическую вену, признаваемую в качестве границы между двенад­цатиперстной кишкой и желудком. Другое дело — при первичной резекции желудка, здесь хирург во время препаровки тканей легче ориентируется в анатомическом по­ложении язвы. Кроме того, он имеет возможность уточнить расположение язвы по резекционному препарату, осматривая ее со стороны слизистой оболочки), где граница между желудком и двенадцатиперстной кишкой всегда бывает четко видна. Поэтому- то данные С. С. Юдина, основанные преимущественно на материале первичных резекций желудка, несомненно, наиболее достоверны.

Из произведенных нами 312 резекций желудка у больных, перенесших в прошлом ушивание прободной язвы, в 210 случаях нам было известно, как ^расценил локали­зацию прободения хирург, производивший ушивание. Из 210 больных расположение прободной язвы в двенадцатиперстной кишке отмечено при первой операции только у 79, то есть в 37,6%. При повторной операции — резекции желудка — мы могли точно установить^ где в действительности находилось прободение. Об этом свидетельство­вали рубцы, сальник припаянный (ранее подшитый) к месту прободения, иногда не­зажившая язва и старые инкапсулированные шелковые швы, которые были наложены при ушивании язвы. При этом оказалось, что в действительности язва в двенадцати­перстной кишке была не у 79, а у 172 больных из 210, что составляет 81,9%. Это дает нам право считать, что более 80% всех прободных язв относится на долю дуо­денальных. Особенно редко прободение желудочных язв встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Несколько чаще прободные язвы желудка встречаются у женщин и у пожилых мужчин.

В зависимости от времени года частота прободений была освещена в ряде работ для выяснения патогенеза. Общеизвестно, что обострения язвенной болезни наблю­даются преимущественно весной и осенью. Частота прободений язв далеко не всегда совпадает с этими двумя сезонными волнами обострений. С. С. Юдин полагал, что увеличение числа прободных язв во второй половине зимы и в начале весны зависит от уменьшения количества витаминов в пище. Он находил подтверждение своего взгляда в аналогичных высказываниях ряда иностранных авторов;, указывающих на редкость язв желудка в странах, где население питается преимущественно расти­тельной пищей.

В распределении по месяцам поступления наших больных с прободными язвами мы видим совершенно определенную закономерность. Наименьшее число прободений падает на февраль (4,7%). Затем число больных с каждым месяцем круто нарастает и достигает своего апогея в июне (11,6%), а затем идет постепенный спад числа поступлений, вплоть до февраля.

Анализ нашего материала позволяет присоединиться к точке зрения С. С. Юдина и других авторов, видящих в пониженном поступлении витаминов с пищей один из факторов, способствующих возникновению перфорации у язвенных больных. Действи­тельно, в Кировской области, находящейся на северо-востоке Европейской части РСФСР, где овощи и фрукты созревают поздно, дефицит витаминов в организме может оказаться наибольшим именно в июне. В этом месяце, по нашим наблюдениям, наичаще встречаются и другие осложнения язвенной болезни: кровотечения, резкие обострения болевого синдрома, глубокие пенетрации язвы в паренхиматозные органы, развитие обширных язвенных инфильтратов.

По нашим данным, нет оснований связывать увеличение числа прободений, с повы­шенной трудовой нагрузкой (разгар сельскохозяйственных работ), как это делает Б. С. Быковский, поскольку при разделении всех наших больных на горожан и жителей сельской местности разницы в количестве прободений у тех и других не наблюдалось.