To the epidemiology and serum treatment of scarlatina

Abstract

The problem of scarlatina remains one of the most urgent problems in the pathology of childhood, and, on this basis, it seems to us not superfluous to share our observations on the epidemiology, prevention and serotherapy of scarlatina in the Tatar Republic, mainly in Kazan, for six years from 1926 to 1931.

Full Text

Проблема скарлатины остается одной из актуальнейших проблем в патологий детского возраста, и, исходя из этого, нам кажется не лишним поделиться наблюдением по эпидемиологии, профилактике и серотерапии скарлатины по материалам Татарской республики, главным образом по г. Казани, за шесть лет с 1926 по 1931 г.

Наибольший подъем заболеваемости и смертности от скарлатины по г. Казани падает на 1929 год, когда заболеваемость достигает 81,4 на 10,000 населения, приближаясь к заболеваемости по г. Москве в том же году (85,3 на 10,000 населения). Что касается смертности, то она давала сравнительно небольшие колебания от 8,1% в 1927 г. до 10,1% в 1929 году.

Начиная с 1930 г. отмечается снижение как заболеваемости, так отчасти и смертности.

Нас интересовал % заболеваемости скарлатиной по национальному признаку: среди татар, русских и прочих национальностей.

При сравнении показателей на 10.000 населения по национальностям, отмечается наименьшая заболеваемость среди татар, а наибольшая среди прочих национальностей. Заболеваемость русских занимает среднее положение между этими двумя показателями.

Констатируя этот факт, мы склонны объяснить его главным образом различными условиями социально-бытового порядка, питания в различных национальных группах, влияющих на заболеваемость.

При учете средних величин заболеваний (за 6 лет) наблюдается наибольшая заболеваемость детей возрастных групп 1 4 л. и 5—9 лет, т. е. дошкольного и начала школьного возраста. Затем идет возраст 10—14 л., 0—12 мес., и наконец, дальше заболеваемость падает с повышением возрастов.

Смертность же дает наибольшую цифру в возрасте до 1 года (37,3 на 10.000 населения этого возраста) и понижается обратно пропорционально возрастам.

Как нами уже было отмечено выше заболеваемость значительно снижается, начиная с 1930 г., в особенности же по двум возрастным группам 5—9 л. и 10—14 л.; тогда как заболеваемость детей 5—9 х. в 1929 г. составляла 57,3% всех заболеваний скарлатиной, в 1930 г. она равна 43,1%, а в 1931 г. упала до 40,7%.

Причину этого факта отчасти, повидимому, нужно искать в улучшении медико-санитарного обслуживания организованного детства (школьников и дошкольников), в проведении профилактических мероприятий и в особенности в проведении активной иммунизации против скарлатины среди школьников и дошкольников.

За прививочную кампанию с октября 1929 г. по февраль 1930 г. про- вакцинировано 9324 чел.; из них 3-хкратно привитых—7539 чел.

Группа детей 1—4 л. такими прививками охвачена на 0,8% (по отношению к населению этого возраста).

Для учета эффективности активной иммунизации сравним % заболеваний скарлатиной среди детей привитых и непривитых ¹). Оказывается, что % заболеваний скарлатиной среди непривитых равен 3,44%, а среди привитых 3-хкратни 0,34%- Следовательно % заболеваний среди привитых в 11 раз менее, чем среди непривитых. Нужно добавить, что вакцинация проводилась в подавляющем большинстве случаев комбинированной вакциной.

У других авторов мы находим данные, колеблющиеся в больших пределах: при комбинированной вакцине заболеваемость привитых 0,12—6,7% (1,41%), % же заболеваемости среди непривитых детей 1,25—17,6% (Коршун, Спирина, Лунин, Феркель, Беньяминсон).

При вакцинации стрептококковым токсином заболеваемость среди привитых 0, 34% (Коршун, Лунин, Лавринович, Беседин).

По данным казанских авторов у вакцинированных детей переход положительной реакции Дика в отрицательную отмечен в 79,6%. по данным Коршуна и Спириной - 87,3%.

Для сравнения берем только годы переписи: 1926 г. и 1931 г.

Отсюда видно, что в 1926 г. как заболеваемость, так и смертность от скарлатины выше среди рабочих (70,0 заболеваний на 10,000 населения этой группы). В последующие годы снижение заболеваемости наиболее резко сказалось как раз в этой группе.

Переходя к разбору нашего клинического материала, главным образом в части результатов серотерапии, мы считаем необходимым дать краткую характеристику эпидемии скарлатины за эти годы по тяжести заболевания.

За эти шесть лет через скарлатинозное отделение инфекционной больницы и клиники И-тa прошли всего 2451 больной, из них в 776 случаях применялась антискарлатинозная сыворотка, т. е. в 31,6% случаев.

Характерным отличием эпидемии за этот период времени является очень большой % осложненных случаев. И этот процент выше в 1928 0 1929 гг., в годы наивысшей точки эпидемии (71,3%), тогда как в пред- идущие годы % осложненных случаев равняется 62 6%, а в последующие годы % осложненных случаев равняется 62,9%, а в последующие 68,5%.

Из всего количества больных скарлатиной за 6 лет наибольший % составляют заболевания с одним осложнением (33,6%), а затем с двумя осложнениями (22%), а заболевания с 3-мя и более осложнениями составляют 12%. Неосложненных же случаев всего 31,5%.

Что касается отдельных форм осложнений, то за 6 лет имеется: отитов 28,1%, аденитов 51,6, нефрозо-нефритов 17,4, воспалений легких 12%.

Общий % смертности колебался в небольших пределах от 8,8% до 9,3%.

Что касается % смертности по возрастам, то она, имея наивысшую точку в возрасте от 0—12 м. (36,5%), понижается обратно пропорционально возрастам. Приблизительно, такие же цифры находим мы и у ряда, как американских, так и русских авторов (Аксенов, Кальмер и др.).

Теперь переходам к вопросу о результатах нашего лечения больных скарлатиной антитоксической сывороткой. Мы пользовались почти исключительно сывороткой, приготовленной Микробиологическим институтом г. Казани. Мы начали ее применять с 1926 года довольно широко, но далеко не во всех случаях скарлатины, примерно в 31,6%, когда имелись налицо явления интоксикации, хотя бы и нерезко выраженные. 776 случаев, леченных AS, мы подразделили на 3 группы (по классификации Мозера, Колтыпина): легкие формы—127 случаев, средней тяжести—482 случая и тяжелые формы—167 случаев.

Введение сыворотки производилось внутримышечное и в тяжелых случаях внутривенно, в среднем—в количестве от 50 до 100 куб. см. и больше.

В исключительно тяжелых случаях часть антискарлатипозной сыворотки (10 к. с.) вводилась интралюмбально.

В случаях средней тяжести скарлатины применение AS в первые 3 дня болезни давало значительное, резко бросающееся в глаза улучшение (в 91,5% случаев): критическое падение температуры на 2—3° в течение 24 часов, резкое увядание сыпи, стаивание налетов в зеве, исчезновение явлений интоксикации и значительное улучшение общего состояния больного.

Что касается случаев с тяжелым течением скарлатины, то при чисто токсических и смешанных формах ярко выступает благотворное действие АS.

В токсических случаях, особенно при введении сыворотки в нервы. три дня, в 50% случаев все токсические синдромы быстро идут на убыль. Уже на вторые сутки после инъекции отмечается прояснение сознания, прекращение рвоты и признаков угнетения психики, критическое падение температуры до нормы, или же почти до нормы. Сыпь бледнеет на второй день, исчезает же в среднем на четвертый. Налеты в зеве начинают стаивать на другой же день.

Картина крови уже на 3—4-й день резко изменяется: отмечается появление моноцитов, сдвиг нейтрофилов вправо (по Шиллингу) и приближение к норме.

Влияние AS на септическую скарлатину дает незначительный % улучшений. Все же введение сыворотки в первые 3 дня дает % улучшений (15,4%) вдвое больше, чем в последующие дни (6,8%).

При смешанной форме влияние сыворотки ясно заметно, особенно при введении ее в первые дни болезни, когда она дает, 36,4% улучшений.

Теперь коснемся вопроса о влиянии сыворотки на осложнения.

До сих пор по этому вопросу различные авторы приходили к различным и иногда даже прямо противоположным выводам, тогда как Dосhеz (Доше), Робб, Фридеман, Парк, Соколова, Штейн, Агафонов и Беляев утверждают, что сыворотка, введенная своевременно, облегчает течение болезни, уменьшает °/° осложнений, другие авторы: Bayer (Байер), Згиз, Huster (Хюстер), Leuthe (Лейте), Лунин, американские авторы отрицают вышеупомянутое действие AS.

Мы имели на 776 леченных—593 осложненных случая, т. е. 76,4%. Для точного суждения об эффекте AS мы взяли для сравнения формы средней тяжести леченных и не леченных сывороткой, так как цифры по другим формам в отдельности малы для статистического сравнения, интересны данные по отдельным формам осложнений.

Сравнивая здесь различные, наиболее часто встречающиеся осложнения при средней форме у леченных AS, мы имеем картину резкого уменьшения, % осложнений в особенности поздних (нефрит, пнеймония) и ясно видим наступающий эффект от раннего введения сыворотки.

Что касается влияния на так называемое «скарлатинозное сердце», то среди леченных AS „скарлатинозное сердце“ мы отмечали в 45% случаев, а у нелеченных в 46,6% случаев. Следовательного особого эффекта в этом отношении мы не видим.

Относительно течения самых осложнений у леченных сывороткой мы не можем пока дать определенных выводов, но все же должны указать на то, что больные, поступившие в больницу в первые дни болезни и получившие своевременно сыворотку, при заболеваниях нефритом переносили его легче и в более короткий срок, уремические явления у таких больных встречались значительно реже. Этот вопрос имеет большой интерес и требует дальнейшей разработки и подтверждения.

Отсюда можно сделать вывод, что при средней форме тяжести AS, введенная в первые три дня болезни, почти вдвое снижает % смертности по сравнению с нелеченными.

При токсических и смешанных формах % смертности несколько ниже при введении AS в первые три дня, чем при более позднем ее введении.

При септических же формах влияние AS на смертность не отмечается. Применяемая нами при скарлатине антитоксическая сыворотка и не может обладать антибактериальными свойствами. К сожалению мы не имеем опыта в применении сыворотки так называемого двойного действия, т. е. антитоксической и антибактериальной. В случаях септической скарлатины получаются лучшие результаты при применении сыворотки скарлатинозных реконвалесцентов.

Но все же сывороточное лечение скарлатины упирается в еще неразрешенный пока вопрос о лечении септической скарлатины, здесь мы бессильны. Нельзя скарлатину, как это делают некоторые американские авторы, всецело относить в группу токсэмий и проводить почти полную аналогию с дифтерией. Патогенез этих инфекций резко отличен.

В заключение мы хотели несколько остановиться на сывороточной болезни.

Она наблюдалась нами в 31% случаев.

Надо оставить взгляд на невинность течения сывороточной болезни. В ряде случаев сывороточная болезнь послужила толчком к септическим осложнениям и к общему сепсису, неминуемо приведя больного к летальному исходу.

Из 182 больных сывороточной болезнью в 3-х случаях имеем смертельный исход.

Приводим краткие истории болезни.

а) Коля, 1 г. 1 м., поступил в инфекционную больницу со скарлатиной средней тяжести и с явлениями экссудативного диатеза. Было введено 75 куб. см. AS. Температура оставалась все время нормальной от дня введения сыворотки до 11-го дня, когда появилась сыпь уртикарного характера и температура повысилась до 39°.

На 15 день сыпь стала геморрагической, появились также геморрагии в толще слизистой рта. Состояние ребенка резко ухудшилось (рвота, понос, падение кровяного давления) и на 16 день ребенок скончался.

б) Павлик X, 1. 3 м., поступил в Инфекционную больницу на 2-й день скарлатины средней тяжести. Ввведено было 50 к. с. AS. Температура, упавшая наследующий день до нормы, оставалась нормальной и общее состояние удовлетворительным до 11-го дня. На одиннадцатый день появилась сывороточная сыпь, которая исчезла на другой же день, а затем опять появилась по всему телу и опять исчезла, оставляя после себя петехиальные пятна. На пятнадцатый день вновь появилась обильная сывороточная сыпь при удовлетворительной сердечной деятельности, но сильном возбуждении ребенка. Температура с 12-го дня от введения AS оставалась все время высокой (39,1—38,8) и наблюдался жидкий стул. На 16-й день сывороточная сыпь приняла геморрагический характер и ребенок скончался при нарастающей сердечной слабости.

в) Боря Н., 16 лет, поступил на 2-й день болезни со скарлатиной средней тяжести, с типичной равномерно рассеянной по всему телу сыпью, с фолликулярной ангиной, с нерезко выраженными явлениями интоксикации. Введено 100 к. с. AS серии № 10 внутримышечно. На 10-й день болезни появились боли в суставах, на 11-й— urticaria и отек верхних конечностей. На 15-й день носовое кровотечение, боли в животе, рвота, задержанный стул (при аутопсии —кровоизлияния в брыжжейку). На 16-й день—белок и кровь в моче, икота; сыпь стала гемморрагической. На отечной коже конечностей видны сплошные кровоизлияния. На 21-й день появились кровоизлияния в слизистую десен, в дальнейшем некроз и нома. На 21-й день болезни больной умер.

Приведенные случаи лишний раз подчеркивают необходимость пользования очищенными от белка и концентрированными сыворотками и на путь приготовления таких сывороток должны встать институты нашего Союза.

Выводы.

1. Имея в виду отрицательное побочное действие от применения лечебных сывороток, необходимо пользоваться очищенными от белка и концентрированным сыворотками.
2. Антискарлатинозная сыворотка должна применяться не во всех случаях заболеваний скарлатиной, а лишь в тех случаях, когда имеется интоксикация.
3. После 3-го дня от начала заболевания, особенно при септических формах эффект от применения AS незначителен.
4. При сывороточном лечении скарлатины, в особенности при раннем применении сыворотки, % осложнений значительно снижается.
5. Несмотря на наличие антитоксической сыворотки нельзя считать окончательно решенной проблему специфического лечения скарлатины.
6. Заболеваемость скарлатиной среди татарского населения ниже, чем среди русского населения.
7. Для большей эффективности активной иммунизации против скарлатины необходимо широко охватить ею детей наиболее ранимого возраста, а также прививочную кампанию проводить в более короткий срок.