Peritonitis in a patient with typhoid fever

Abstract

Here is the case history of a patient with colotif, which was diagnosed during life, complicated by intestinal bleeding and perforation of the intestines, followed by the development of fecal peritonitis.

Full Text

Приводим историю болезни больной колотифом, который был выявлен при жизни, ослож­нился кишечным кровотечением и прободением кишок с развитием в последующем калового пе­ритонита.

Больная П., 47 лет, поступила в психоневро­логический диспансер 08.09.97 г. с диагнозом: шизофрения, прогредиентное течение, парано­идная форма, дефектное состояние.

При поступлении: общее соматическое состо­яние удовлетворительное, жалоб не предъявля­ет, средней упитанности, кожные покровы и ви­димые слизистые чистые, нормальной окраски. Региональные лимфоузлы не увеличены. Легкие — дыхание везикулярное. Сердце — тоны усилены. Пульс — 72 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения. АД —105/70 мм Hg. Язык чистый, влажный, зев без особенностей; живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и диурез сохранены.

Общий анализ крови: НЬ —12,1 ммоль/л, СОЭ — 9 мм/ч, эр. - 4,2-10⁹/л, л. - 6,5*10⁹/л, б. - 1%, эоз. — 5%, миелоц. — 0%, ю.— 0%, п. —1%, с. — 45%, лимф. — 40%, мон. — 8%, сиаловые кисло­ты — 190 ед. опт. пл., глюкоза — 4,2 ммоль/л, РВ — отр., Вич-инфекция — отр.

Общий анализ мочи: патологических измене­ний не выявлено.

Исследование кала на дизентерийную и саль- монеллезную группы от 09.09.97 г. — отр.

ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, диффузные дистрофические изме­нения в миокарде.

Флюорография: легкие без патологии.

Консультация врача-гинеколога: патологии не выявлено.

В последующее время нахождения больной в стационаре в психическом и соматическом со­стоянии отрицательной динамики не отмечалось. Неоднократные профилактические посевы кала на возбудителей кишечной группы — отр.

При благополучном соматическом состоянии 04.12.98 г. у больной было зарегистрировано по­вышение температуры тела до 37,2°С; в последу­ющем температура 37,2° — 38,0° — 38,4°С держа­лась в течение шести дней. С 13.ll.98r.no 04.12.98 г. больная получала инъекции аминазина, по 2,0 внутримышечно 3 раза в день.

06.12.98 г. состояние больной резко ухудши­лось, появились жалобы на головную боль, по­нижение аппетита. Пульс — 86 уд. в 1 мйн рит­мичный, АД — 80/50 мм Hg, кожные покровы бледные. Язык несколько обложен серовато-бе­лым налетом, зев без особенностей, живот мяг­кий, при глубокой пальпации безболезненный. Стул кашицеобразный в небольшом количестве, визуально без патологических примесей. С уче­том данного состояния больной были назначены кардиотонические препараты.

07.12.98 г. состояние больной расценивается как тяжелое. Больная стонет, вялая, пассивная, жалуется на выраженную слабость, сильные го­ловные боли, тупые боли по всему животу, неоднократный жидкой консистенции стул.

При осмотре кожные покровы бледные, хо­лодные, высыпаний не отмечается, синюшность слизистых губ. В легких выслушиваются жесткое дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс — 96 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД —95/65 мм Hg. Температура — 37,8°С. Язык обложен серовато-белым налетом; живот мягкий; при пальпации определяется выраженная болез­ненность в подвздошных областях, перистальти­ка вялая. Диурез сохранен. Стул жидкой консис­тенции, темного цвета. Однократная рвота — со­держимое типа кофейной гущи.

Анализ крови: НЬ —6,4 ммоль/л, эр.— 2,9'10¹²/л, цв. показатель — 0,6, лейкоформула без особен­ностей. В течение дня состояние больной, не­смотря на проводимую интенсивную терапию ос­тавалось тяжелым. Пульс частый, слабого напол­нения, АД— 90/55 мм Hg, температура — 38°С. Живот несколько вздут, при пальпации опреде­ляется болезненность в левой подвздошной об­ласти, симптомов раздражения брюшины нет, » печень не увеличена.

Проведена консультация хирургом и терапев­том, после которой больную с диагнозом ост­рое желудочно-кишечное кровотечение” пере­водят в экстренном порядке в неотложный хи­рургический стационар, где ей проводят фибро- гастродуоденоскопию. Заключение: фибриноид­ный эзофагит, эрозивный гастрит. Лечение: ком­плексная инфузионно-гемостатическая терапия, переливание препаратов крови.

09.12.98 г. больную в удовлетворительном со­стоянии переводят в психоневрологический дис­пансер.

10.12.98 г. состояние больной удовлетворитель­ное. Объективный осмотр: кожные покровы блед­ные, чистые. В легких — единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 92 уд. в 1 мин ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 90/60 MMHg. Температура 37,2°С. Язык обложен серовато-грязным налетом, живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность по ходу тол­стого кишечника, больше слева, печень у края реберной дуги, стул отсутствует.

Общий анализ крови: НЬ —84 ммоль/л, СОЭ — 20 мм/ч, эр.— 3,3*10¹²/л, л. — 62-10⁹/л. Протром­биновый индекс —98%, фибриноген — 3,5 г/л, глюкоза — 4,0 ммоль/л.

11.12.98г. состояние больной ухудшилось: выраженная слабость, отсутствие аппетита, тем­пература — 37,5°С, кожные покровы бледные, чистые. По всем легочным полям — рассеянные сухие хрипы, небольшое количество мелкокали­берных влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс — 92 уд.в 1 мин ритмичный, малого на­полнения и напряжения. АД — 85/60 мм Hg. Язык обложен грязным налетом, живет вздут, при пальпации возникает болезненность в левой под­вздошной области. Стул кашицеобразный, обыч­ного цвета. Больной назначают специфическое противоязвенное и симптоматическое лечение, плазмозаменяющие растворы внутривенно, ан- тибиотикотерапию (инъекции пенициллина). Убе­дительного положительного эффекта проводимая терапия не имела. В последующие дни состояние больной ухудшается: выраженная слабость, от­сутствие аппетита, нарушение сна, разлитая бо­лезненность по всему животу (больше слева), на­личие температурной реакции. С 12.12.98 г. по 15.12.98 г. температура 37,8 — 38,2°С.

После повторной консультации хирурга боль­ную 15.12.98 г. с диагнозом “высокая кишечная непроходимость” переводят в неотложный хирур­гический стационар.

От 17.12.98 г. диагностическая лапаротомия: в брюшной полости каловое содержимое с гни­лостным запахом в количестве 500 мл. Брюшина тусклая, отечная, гиперемированная. Петли ки­шечника умеренно вздутые. При ревизии выяв­лена перфорация стенки подвздошной кишки; на расстоянии 5 см от илеоцикального угла пер­форативное отверстие диаметром на 2/3 окруж­ности тонкой кишки. Стенки рыхлые, инфильт­рированные. Обнаружен дефект в стенке сигмо­видной кишки (размером 4,0 х 2,0 см) с истон­ченными рыхлыми краями. Со стороны слизис­той на противоположной стороне — округлой формы язвенный дефект слизистой оболочки диаметром в 1 см, покрытой фибрином. Произ­ведены туалет брюшной полости, резекция сиг­мовидной и подвздошной кишок в пределах здо­ровых тканей с прошиванием. Больной был по­ставлен диагноз: перфорация тонкой и толстой кишок; диффузный каловый перитонит с преоб­ладанием анаэробного компонента; терминаль­ная фаза; полиорганная недостаточность.

Несмотря на проводимую интенсивную па­тогенетическую терапию в послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым и при нарастании острой сердечно-сосудистой недостаточности 18.12.98 г. была констатирована смерть.

При патологоанатомическом вскрытии на сек­ции был выставлен диагноз брюшного тифа, ко­торый впоследствии был подтвержден результа­тами бактериологического анализа: из содержи­мого желчного пузыря, а также из фрагмента толстой кишки была выделена Salmonella typhi (брюшно-тифозная палочка).

Окончательный патологоанатомический диаг­ноз: брюшной тиф; язвенно-некротический ко­лит; сигмоидит; перфорация сигмовидной и под­вздошной кишок; разлитой гнойно-диффузный перитонит; состояние после операции, лапаро­томии, резекции толстой и тонкой кишок; отек легких; отек головного мозга; сердечно-сосудис­тая недостаточность.

На основании изложенного можно с опреде­ленной достоверностью констатировать, что боль­ная перенесла брюшной колотиф среднетяжелого течения, осложнившийся первоначально кишеч­ным кровотечением, а затем присоединившейся перфорацией толстой и тонкой кишок с разви­тием калового перитонита на фоне выраженной шизофрении и дефектного состояния.