Перитонит у больной брюшным тифом

Аннотация

Приводим историю болезни больной колотифом, который был выявлен при жизни, ослож­нился кишечным кровотечением и прободением кишок с развитием в последующем калового пе­ритонита.

Полный текст

Больная П., 47 лет, поступила в психоневро­логический диспансер 08.09.97 г. с диагнозом: шизофрения, прогредиентное течение, парано­идная форма, дефектное состояние.

При поступлении: общее соматическое состо­яние удовлетворительное, жалоб не предъявля­ет, средней упитанности, кожные покровы и ви­димые слизистые чистые, нормальной окраски. Региональные лимфоузлы не увеличены. Легкие — дыхание везикулярное. Сердце — тоны усилены. Пульс — 72 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения. АД —105/70 мм Hg. Язык чистый, влажный, зев без особенностей; живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и диурез сохранены.

Общий анализ крови: НЬ —12,1 ммоль/л, СОЭ — 9 мм/ч, эр. - 4,2-10⁹/л, л. - 6,5*10⁹/л, б. - 1%, эоз. — 5%, миелоц. — 0%, ю.— 0%, п. —1%, с. — 45%, лимф. — 40%, мон. — 8%, сиаловые кисло­ты — 190 ед. опт. пл., глюкоза — 4,2 ммоль/л, РВ — отр., Вич-инфекция — отр.

Общий анализ мочи: патологических измене­ний не выявлено.

Исследование кала на дизентерийную и саль- монеллезную группы от 09.09.97 г. — отр.

ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, диффузные дистрофические изме­нения в миокарде.

Флюорография: легкие без патологии.

Консультация врача-гинеколога: патологии не выявлено.

В последующее время нахождения больной в стационаре в психическом и соматическом со­стоянии отрицательной динамики не отмечалось. Неоднократные профилактические посевы кала на возбудителей кишечной группы — отр.

При благополучном соматическом состоянии 04.12.98 г. у больной было зарегистрировано по­вышение температуры тела до 37,2°С; в последу­ющем температура 37,2° — 38,0° — 38,4°С держа­лась в течение шести дней. С 13.ll.98r.no 04.12.98 г. больная получала инъекции аминазина, по 2,0 внутримышечно 3 раза в день.

06.12.98 г. состояние больной резко ухудши­лось, появились жалобы на головную боль, по­нижение аппетита. Пульс — 86 уд. в 1 мйн рит­мичный, АД — 80/50 мм Hg, кожные покровы бледные. Язык несколько обложен серовато-бе­лым налетом, зев без особенностей, живот мяг­кий, при глубокой пальпации безболезненный. Стул кашицеобразный в небольшом количестве, визуально без патологических примесей. С уче­том данного состояния больной были назначены кардиотонические препараты.

07.12.98 г. состояние больной расценивается как тяжелое. Больная стонет, вялая, пассивная, жалуется на выраженную слабость, сильные го­ловные боли, тупые боли по всему животу, неоднократный жидкой консистенции стул.

При осмотре кожные покровы бледные, хо­лодные, высыпаний не отмечается, синюшность слизистых губ. В легких выслушиваются жесткое дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс — 96 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД —95/65 мм Hg. Температура — 37,8°С. Язык обложен серовато-белым налетом; живот мягкий; при пальпации определяется выраженная болез­ненность в подвздошных областях, перистальти­ка вялая. Диурез сохранен. Стул жидкой консис­тенции, темного цвета. Однократная рвота — со­держимое типа кофейной гущи.

Анализ крови: НЬ —6,4 ммоль/л, эр.— 2,9'10¹²/л, цв. показатель — 0,6, лейкоформула без особен­ностей. В течение дня состояние больной, не­смотря на проводимую интенсивную терапию ос­тавалось тяжелым. Пульс частый, слабого напол­нения, АД— 90/55 мм Hg, температура — 38°С. Живот несколько вздут, при пальпации опреде­ляется болезненность в левой подвздошной об­ласти, симптомов раздражения брюшины нет, » печень не увеличена.

Проведена консультация хирургом и терапев­том, после которой больную с диагнозом ост­рое желудочно-кишечное кровотечение” пере­водят в экстренном порядке в неотложный хи­рургический стационар, где ей проводят фибро- гастродуоденоскопию. Заключение: фибриноид­ный эзофагит, эрозивный гастрит. Лечение: ком­плексная инфузионно-гемостатическая терапия, переливание препаратов крови.

09.12.98 г. больную в удовлетворительном со­стоянии переводят в психоневрологический дис­пансер.

10.12.98 г. состояние больной удовлетворитель­ное. Объективный осмотр: кожные покровы блед­ные, чистые. В легких — единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс — 92 уд. в 1 мин ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 90/60 MMHg. Температура 37,2°С. Язык обложен серовато-грязным налетом, живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность по ходу тол­стого кишечника, больше слева, печень у края реберной дуги, стул отсутствует.

Общий анализ крови: НЬ —84 ммоль/л, СОЭ — 20 мм/ч, эр.— 3,3*10¹²/л, л. — 62-10⁹/л. Протром­биновый индекс —98%, фибриноген — 3,5 г/л, глюкоза — 4,0 ммоль/л.

11.12.98г. состояние больной ухудшилось: выраженная слабость, отсутствие аппетита, тем­пература — 37,5°С, кожные покровы бледные, чистые. По всем легочным полям — рассеянные сухие хрипы, небольшое количество мелкокали­берных влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс — 92 уд.в 1 мин ритмичный, малого на­полнения и напряжения. АД — 85/60 мм Hg. Язык обложен грязным налетом, живет вздут, при пальпации возникает болезненность в левой под­вздошной области. Стул кашицеобразный, обыч­ного цвета. Больной назначают специфическое противоязвенное и симптоматическое лечение, плазмозаменяющие растворы внутривенно, ан- тибиотикотерапию (инъекции пенициллина). Убе­дительного положительного эффекта проводимая терапия не имела. В последующие дни состояние больной ухудшается: выраженная слабость, от­сутствие аппетита, нарушение сна, разлитая бо­лезненность по всему животу (больше слева), на­личие температурной реакции. С 12.12.98 г. по 15.12.98 г. температура 37,8 — 38,2°С.

После повторной консультации хирурга боль­ную 15.12.98 г. с диагнозом “высокая кишечная непроходимость” переводят в неотложный хирур­гический стационар.

От 17.12.98 г. диагностическая лапаротомия: в брюшной полости каловое содержимое с гни­лостным запахом в количестве 500 мл. Брюшина тусклая, отечная, гиперемированная. Петли ки­шечника умеренно вздутые. При ревизии выяв­лена перфорация стенки подвздошной кишки; на расстоянии 5 см от илеоцикального угла пер­форативное отверстие диаметром на 2/3 окруж­ности тонкой кишки. Стенки рыхлые, инфильт­рированные. Обнаружен дефект в стенке сигмо­видной кишки (размером 4,0 х 2,0 см) с истон­ченными рыхлыми краями. Со стороны слизис­той на противоположной стороне — округлой формы язвенный дефект слизистой оболочки диаметром в 1 см, покрытой фибрином. Произ­ведены туалет брюшной полости, резекция сиг­мовидной и подвздошной кишок в пределах здо­ровых тканей с прошиванием. Больной был по­ставлен диагноз: перфорация тонкой и толстой кишок; диффузный каловый перитонит с преоб­ладанием анаэробного компонента; терминаль­ная фаза; полиорганная недостаточность.

Несмотря на проводимую интенсивную па­тогенетическую терапию в послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым и при нарастании острой сердечно-сосудистой недостаточности 18.12.98 г. была констатирована смерть.

При патологоанатомическом вскрытии на сек­ции был выставлен диагноз брюшного тифа, ко­торый впоследствии был подтвержден результа­тами бактериологического анализа: из содержи­мого желчного пузыря, а также из фрагмента толстой кишки была выделена Salmonella typhi (брюшно-тифозная палочка).

Окончательный патологоанатомический диаг­ноз: брюшной тиф; язвенно-некротический ко­лит; сигмоидит; перфорация сигмовидной и под­вздошной кишок; разлитой гнойно-диффузный перитонит; состояние после операции, лапаро­томии, резекции толстой и тонкой кишок; отек легких; отек головного мозга; сердечно-сосудис­тая недостаточность.

На основании изложенного можно с опреде­ленной достоверностью констатировать, что боль­ная перенесла брюшной колотиф среднетяжелого течения, осложнившийся первоначально кишеч­ным кровотечением, а затем присоединившейся перфорацией толстой и тонкой кишок с разви­тием калового перитонита на фоне выраженной шизофрении и дефектного состояния.