Клинико-экономическая оценка профилактики кариеса зубов с использованием фторсодержащих силантов

Полный текст

Актуальность. В условиях реформирования отечественного здравоохранения медицинская, в том числе стоматологическая, помощь социально незащищённым слоям общества привлекает особое внимание.

Проблема высокой распространённости кариеса зубов в Российской Федерации остаётся весьма актуальной [1, 2]. Доказано, что дефицит содержания фторида в питьевой воде — одна из основных причин развития кариеса зубов [1]. Республика Татарстан относится к эндемичным регионам по содержанию фторида. Многими исследованиями изучена эффективность профилактики и лечения кариеса зубов с местным использованием фторида [3, 4].

Известно, что более 80% кариозных поражений у детей, особенно в Российской Федерации, локализуется на жевательной поверхности зубов [5]. Исследования показали преимущество влияния фторирования в большей степени на жевательных, чем на фронтальных зубах, а также на проксимальных поверхностях, в щелях и фиссурах при недостаточно эффективном использовании фторид-содержащих паст или аппликаций растворов фторида [6].

Герметизация фиссур известна как специфический метод профилактики кариеса постоянных зубов у детей. Силанты, или герметики, представляют собой синтетическую пластмассу, наносимую на поверхность зубов для закрытия фиссур, ямок и углублений. Применение геля для травления вызывает очаговую транзиторную деминерализацию эмали с целью растворения её неорганической фазы. Силант, или герметик, проникает в образующиеся микропоры размером до 100 мкм, удерживаясь на поверхности зуба [7].

По оценкам исследователей профилактический эффект выражается в снижении прироста кариеса на 70–92%. В работах отечественных и зарубежных исследователей рассматривают различные комбинации методов профилактики кариеса зубов [7, 8]. Современные авторы демонстрируют использование местных фторид-содержащих средств, дополненное герметизацией фиссур, как один из значимых технологических приёмов профилактики кариеса зубов у детей. В клинической практике применяют комплексные препараты для герметизации, в том числе композитные герметики, содержащие фториды [9].

Исследователи предлагают использовать силанты в течение 4 лет после прорезывания зуба [10]. При наличии в составе герметика фторидов они препятствует проникновению кариесогенного субстрата в глубину фиссур, служащего питательной средой для микроорганизмов. Присутствие фторида в силанте, помимо непосредственного ингибирующего воздействия на бактерии, стимулирует процесс реминерализации эмали [11].

Многолетний опыт функционирования программ стоматологической профилактики показывает, что именно профилактика служит экономически оправданным, перспективным и эффективным направлением сохранения стоматологического здоровья. Для обеспечения эффективного использования ресурсов здравоохранения при внедрении новых технологий лечения, профилактических программ необходим экономический анализ [12].

Цель. Нами была поставлена задача изучить экономическую эффективность реализации профилактической программы централизованной герметизации первых постоянных моляров с использованием фторсодержащих силантов у детей в возрасте 7–8 лет в шести городах Республики Татарстан на основе клинической оценки сохранности герметика на жевательных поверхностях.

Материал и методы исследования. В рамках республиканской целевой программы профилактики стоматологических заболеваний с использованием средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Татарстан реализован проект централизованной герметизации фиссур зубов в 2007–2011 гг. Профилактическими мероприятиями предусмотрена герметизация фиссур первых постоянных моляров у детей в возрасте 7–8 лет в период их прорезывания с использованием фторсодержащего композитного герметика UltraSeal XT.

Обследованы 24 394 школьника из шести городов (Зеленодольск, Альметьевск, Набережные Челны, Елабуга, Чистополь и Лениногорск) в 2007–2011 гг.

Методика герметизации выполнялась в 4 этапа по алгоритму производителя:
– 1-й и 3-й этапы — поверхность зуба двукратно (до и после травления) тщательно очищали и высушивали струёй воды и воздуха;
– 2-й этап — область фиссур первых постоянных моляров обрабатывали с помощью геля с 35–37% содержанием ортофосфорной кислоты для кислотного травления эмали в течение 15–20 с;
– 4-й этап — нанесение силанта внутрь фиссур зубов.

Под воздействием полимеризационного света материал отвердевает.

Клиническую оценку герметизации фиссур проводили ежегодно во время централизованной санации полости рта в школах по степени сохранности силанта на жевательной поверхности зубов. Результаты осмотров заносили в амбулаторные карты детей, отчёты были представлены в организационно-методический кабинет Республиканской стоматологической поликлиники.

По методическим рекомендациям П.А. Леуса число покрытых герметиком зубов и состояние силанта оценивали по четырём признакам: полная сохранность герметика, полная и частичная утеря, нарушение краевого прилегания и развитие кариеса. Анализ комплекса признаков, характеризующих четыре степени сохранности герметика на жевательных поверхностях зубов у детей нескольких городов, проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (ANalysis Of VAriance) с определением р-значения и fкр (по Роналду Фишеру). Для исследования достоверности различий были соблюдены условия нормального распределения при сравнении несвязанных совокупностей количественных показателей, на которые оказал влияние фактор герметизации. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета программ Microsoft Office, Excel 2017. Экономический анализ осуществлён методом математического моделирования. Расчёт среднегодовой экономической эффективности на один зуб, обработанный силантом, выполнен по формуле:

∑_Э=[∑₁–(∑₂+∑₃)]:4 / N_г

где экономическая эффективность (∑_Э) составляет разность затрат на условное лечение здоровых зубов (∑₁) и затрат на реализацию проекта (∑₂+∑₃), разделённая на 4 года и на количество всех запечатанных зубов (N_г).

∑₁ — сохранённые (условные) затраты на лечение кариеса здоровых герметизированных ­зубов:

∑₁=N₃×Т_л,

где N₃ — число здоровых зубов; Т_л — тариф лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

∑₂ — затраты на герметизацию фиссур всех зубов:

∑₂= N_г×Т_г,

где N_г — число зубов, покрытых герметиком; Т_г — тариф герметизации (цены 2020 г.).

∑₃ — затраты на лечение зубов с развитием кариеса:

∑₃=N_к×Т_л,

где N_к — число зубов с развитием кариеса; Т_л — стоимость лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

Результаты. Сводные данные оценки сохранности герметика в городах Альметьевске, Зеленодольске, Набережных Челнах, Елабуге, Чистополе и Лениногорске представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Сводные данные по результатам герметизации фиссур первых постоянных моляров у детей 7–8 лет ­шести городов РТ за 2007–2011 гг.

Город	Число детей	Количество зубов	Полная сохранность		Полная и частичная утеря		Нарушение прилегания		Развитие кариеса
			%	количество зубов	%	количество зубов	%	количество зубов	%	количество зубов
Альметьевск	6716	13 432	82,7	11 108	8,9	1195	6,4	860	2	269
Зеленодольск	1584	3411	71	2422	23,5	801	0	0	5,5	188
Набережные Челны	9498	27 915	81,6	22 779	15,3	4271	2,4	670	0,7	195
Елабуга	1752	4176	65,5	2735	28,2	1178	3,3	138	3	125
Чистополь	4682	13 824	80,5	11 128	10,7	1480	6,8	940	2	276
Лениногорск	162	484	74,4	360	21,7	105	1,9	9	2	10
Итого	24 394	63 242	79,9	50 532	14,3	9030	4,1	2617	1,7	1063

 

Дисперсионный анализ достоверности различий (ANOVA) при однофакторном влиянии герметизации и нормальном распределении несвязанных совокупностей количественных признаков, характеризующих четыре степени сохранности герметика на жевательных поверхностях зубов у детей нескольких городов, определил значимость различий [р=0,0095 (<0,01); fкр 3,09839]. Клинико-экономическая эффективность (∑Э) рассчитана по формуле:

За 4 года проекта:

∑_Э=∑₁–(∑₂+∑₃)=44 602 100–38 600 923=6 001 177 руб.

В нашем исследовании с использованием для профилактики кариеса зубов фторсодержащего композитного материала UltraSeal XT у детей в возрасте 7–8 лет зарегистрирована полная сохранность герметика на 80% поверхностей зубов.

Средняя годовая эффективность фторгерметизации составляет: 6 001 177:4=1 500 294 руб.

Средняя годовая экономическая эффективность на один зуб, обработанный силантом: 1 500 294:63 242=23,7 руб.

Сохранённые (условные) затраты на лечение кариеса здоровых герметизированных зубов:

∑₁=N₃×Т_л=50 532×882,65=44 602 070 руб.,

где N₃ — число здоровых зубов; Т_л — тариф лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

Затраты на герметизацию фиссур всех ­зубов:

∑₂=N_г×Т_г=63 242×594,9=37 622 666 руб.,

где N_г — число зубов, покрытых герметиком; Т_г — тариф герметизации (цены 2020 г.).

Затраты на лечение зубов с развитием ка­риеса:

∑₃=N_к×Т_л=1063×882,65=938 257 руб.,

где N_к — число зубов с развитием кариеса.

Обсуждение. У многих детей кариес зубов развивается в том возрасте, когда ребёнку необходимо поступление в организм определённого количества фторида. В зарубежном исследовании 2018 г. W.J. Yan и соавт. при оценке клинического эффекта герметизации фиссур, применяемой при лечении раннего кариеса эмали у детей, пришли к выводу, что по сравнению с обычным фиссурным герметиком использование фторсодержащих веществ (смолы) в качестве фиссурного герметика может улучшить сохранность герметика и эффективно предотвратить прогрессирование кариеса эмали [13].

Известно, что временные зубы необходимо герметизировать в случае выявления риска возникновения кариеса. В исследовании Н.В. Шаковец (2018) лечение зубов проведено 125 детям в возрасте от 12 до 36 мес с наличием кариеса временных зубов (кпу >01) в трёх рандомизированных группах. В группе, где проводили терапевтическую герметизацию временных моляров стеклоиономерным цементом, в течение 3 лет снизился риск прогрессирования кариеса в меловидных фиссурах в 3,6 раза, в пигментированных фиссурах — в 20 раз (отношение шансов 19,95) по сравнению с кальций-­фосфат-содержащим гелем в течение 3 лет [14].

В недалёком прошлом кариес временных зубов у детей не вызывал беспокойства ни у специалистов, ни у родителей. Его рассматривали как проходящую проблему, не требующую реализации профилактических мероприятий, а иногда даже и лечения. В последние годы в литературе стали появляться работы, в которых сообщают об увеличении распространённости заболеваний зубов у детей младшего возраста. Л.П. Кисельниковой и соавт. (2019) проведено клинико-лабораторное обследование с применением герметизации фиссур 468 интактных первых и вторых временных моляров, находившихся на стадии прорезывания, у 61 ребёнка в возрасте от 11 мес до 4 лет. Выявлено, что через 12 мес применения стеклоиономерного цемента в качестве герметизации в прорезывавшихся временных молярах у детей раннего возраста риск возникновения кариеса фиссур снижается на 95,26%, созревание эмали в зубах, потерявших герметик, ускоряется на 33,54% [6].

Результаты последних исследований Т.Н. Тереховой и соавт. (2020), в которых принимали участие 253 ребёнка в возрасте 6–7 лет, показали, что разработанная схема профилактических мероприятий с герметизацией фиссур первых постоянных моляров имеет высокую противокариозную результативность. Исследование проводили в течение 24 мес, профилактика позволила предупредить развитие кариеса на окклюзионной поверхности в 100% случаев [5].

Существует немного экономических анализов стоматологических профилактических программ, что затрудняет оценку их экономической эффективности. Современные данные показывают, что количество экономических оценок в стоматологии растёт [15]. Результаты исследований 2014 г. свидетельствуют о преимуществе школьных профилактических программ с применением герметизации фиссур, особенно у детей из группы высокого риска, данные методы снижают затраты на лечение кариеса. Средняя годовая экономическая выгода на один пломбированный зуб составила 6,29 доллара [16].

Эффективность от профилактических стоматологических программ обычно возникает в течение длительного периода, это относится, например, к мероприятиям по профилактике кариеса. По этой причине для оценки достижения положительного эффекта и принятия решения используют методы прогнозирования, учитывающие долгосрочные последствия. ­Однако такие модели всегда зависят от качества используемых данных [17].

В нашем исследовании дана клинико-экономическая оценка программ профилактики кариеса зубов по результатам 4-летнего проекта централизованной герметизации первых постоянных моляров детей шести городов РТ в возрасте 7–8 лет. В среднем у одного ребёнка герметизировано 2,6 зуба в связи с разными сроками прорезывания зубов. Установлена полная сохранность герметика в 80% случаев, развитие кариеса зарегистрировано на зубах сравнительно небольшого количества детей — 1,7%. К сохранённым здоровым мы отнесли зубы с полной и частичной утерей герметика, а также с нарушением его прилегания без развития кариеса. Их доля составляет 14,3 и 4,1%, соответственно. На результаты герметизации, связанные с развитием кариеса у небольшого количества детей, оказывают влияние погрешности проведения методики герметизации, большая статистическая выборка, длительные сроки проекта.

Минимальный экономический эффект от герметизации фиссур за 4 года реализации проекта среди детей 7–8 лет составляет 6 001 177 руб. Статистическая выборка организованных детей-школьников в возрасте 7–8 лет в данном исследовании составила 22,8% из 106 935 детей этого возраста в Республике Татарстан. Профилактическое направление в медицине законодательно признано во многих странах, в том числе и в России. Экономическая оценка социально-ориентированных программ стоматологической помощи поможет эффективно расставлять приоритеты в выборе профилактических мероприятий.

Вывод

Реализация программы фторгерметизации фиссур первых постоянных моляров в возрасте 7–8 лет позволяет суммарно сохранить 98,3% здоровых зубов (р <0,01; fкр 3,09839) и уменьшить условно-сохранённые затраты за 4 года проекта от 6 001 177 руб., средняя годовая экономическая эффективность на один покрытый силантом зуб, составляет 23,7 руб.

 

Участие авторов. Н.И.Ш. — разработка, утверждение и организация мероприятий Программы профилактики на региональном Правительственном уровне, сбор и обработка материалов, написание текста; Р.Ш.Х. — анализ полученных данных; В.Н.О. — обзор литературы, написание текста.
Источник финансирования. Средства Территориального фонда ОМС по Республике Татарстан.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Наиля Ильгизовна Шаймиева

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: nailya.shaymieva@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Рустем Шамильевич Хасанов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Email: ksma.rf@tatar.ru
Россия, г. Казань, Россия

Валентина Николаевна Олесова

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: olesova@fmbcfmba.ru
Россия, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы