Clinical and economic analysis of dental caries prevention using fluorine-containing sealants

Full Text

Актуальность. В условиях реформирования отечественного здравоохранения медицинская, в том числе стоматологическая, помощь социально незащищённым слоям общества привлекает особое внимание.

Проблема высокой распространённости кариеса зубов в Российской Федерации остаётся весьма актуальной [1, 2]. Доказано, что дефицит содержания фторида в питьевой воде — одна из основных причин развития кариеса зубов [1]. Республика Татарстан относится к эндемичным регионам по содержанию фторида. Многими исследованиями изучена эффективность профилактики и лечения кариеса зубов с местным использованием фторида [3, 4].

Известно, что более 80% кариозных поражений у детей, особенно в Российской Федерации, локализуется на жевательной поверхности зубов [5]. Исследования показали преимущество влияния фторирования в большей степени на жевательных, чем на фронтальных зубах, а также на проксимальных поверхностях, в щелях и фиссурах при недостаточно эффективном использовании фторид-содержащих паст или аппликаций растворов фторида [6].

Герметизация фиссур известна как специфический метод профилактики кариеса постоянных зубов у детей. Силанты, или герметики, представляют собой синтетическую пластмассу, наносимую на поверхность зубов для закрытия фиссур, ямок и углублений. Применение геля для травления вызывает очаговую транзиторную деминерализацию эмали с целью растворения её неорганической фазы. Силант, или герметик, проникает в образующиеся микропоры размером до 100 мкм, удерживаясь на поверхности зуба [7].

По оценкам исследователей профилактический эффект выражается в снижении прироста кариеса на 70–92%. В работах отечественных и зарубежных исследователей рассматривают различные комбинации методов профилактики кариеса зубов [7, 8]. Современные авторы демонстрируют использование местных фторид-содержащих средств, дополненное герметизацией фиссур, как один из значимых технологических приёмов профилактики кариеса зубов у детей. В клинической практике применяют комплексные препараты для герметизации, в том числе композитные герметики, содержащие фториды [9].

Исследователи предлагают использовать силанты в течение 4 лет после прорезывания зуба [10]. При наличии в составе герметика фторидов они препятствует проникновению кариесогенного субстрата в глубину фиссур, служащего питательной средой для микроорганизмов. Присутствие фторида в силанте, помимо непосредственного ингибирующего воздействия на бактерии, стимулирует процесс реминерализации эмали [11].

Многолетний опыт функционирования программ стоматологической профилактики показывает, что именно профилактика служит экономически оправданным, перспективным и эффективным направлением сохранения стоматологического здоровья. Для обеспечения эффективного использования ресурсов здравоохранения при внедрении новых технологий лечения, профилактических программ необходим экономический анализ [12].

Цель. Нами была поставлена задача изучить экономическую эффективность реализации профилактической программы централизованной герметизации первых постоянных моляров с использованием фторсодержащих силантов у детей в возрасте 7–8 лет в шести городах Республики Татарстан на основе клинической оценки сохранности герметика на жевательных поверхностях.

Материал и методы исследования. В рамках республиканской целевой программы профилактики стоматологических заболеваний с использованием средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Татарстан реализован проект централизованной герметизации фиссур зубов в 2007–2011 гг. Профилактическими мероприятиями предусмотрена герметизация фиссур первых постоянных моляров у детей в возрасте 7–8 лет в период их прорезывания с использованием фторсодержащего композитного герметика UltraSeal XT.

Обследованы 24 394 школьника из шести городов (Зеленодольск, Альметьевск, Набережные Челны, Елабуга, Чистополь и Лениногорск) в 2007–2011 гг.

Методика герметизации выполнялась в 4 этапа по алгоритму производителя:
– 1-й и 3-й этапы — поверхность зуба двукратно (до и после травления) тщательно очищали и высушивали струёй воды и воздуха;
– 2-й этап — область фиссур первых постоянных моляров обрабатывали с помощью геля с 35–37% содержанием ортофосфорной кислоты для кислотного травления эмали в течение 15–20 с;
– 4-й этап — нанесение силанта внутрь фиссур зубов.

Под воздействием полимеризационного света материал отвердевает.

Клиническую оценку герметизации фиссур проводили ежегодно во время централизованной санации полости рта в школах по степени сохранности силанта на жевательной поверхности зубов. Результаты осмотров заносили в амбулаторные карты детей, отчёты были представлены в организационно-методический кабинет Республиканской стоматологической поликлиники.

По методическим рекомендациям П.А. Леуса число покрытых герметиком зубов и состояние силанта оценивали по четырём признакам: полная сохранность герметика, полная и частичная утеря, нарушение краевого прилегания и развитие кариеса. Анализ комплекса признаков, характеризующих четыре степени сохранности герметика на жевательных поверхностях зубов у детей нескольких городов, проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (ANalysis Of VAriance) с определением р-значения и fкр (по Роналду Фишеру). Для исследования достоверности различий были соблюдены условия нормального распределения при сравнении несвязанных совокупностей количественных показателей, на которые оказал влияние фактор герметизации. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета программ Microsoft Office, Excel 2017. Экономический анализ осуществлён методом математического моделирования. Расчёт среднегодовой экономической эффективности на один зуб, обработанный силантом, выполнен по формуле:

∑_Э=[∑₁–(∑₂+∑₃)]:4 / N_г

где экономическая эффективность (∑_Э) составляет разность затрат на условное лечение здоровых зубов (∑₁) и затрат на реализацию проекта (∑₂+∑₃), разделённая на 4 года и на количество всех запечатанных зубов (N_г).

∑₁ — сохранённые (условные) затраты на лечение кариеса здоровых герметизированных ­зубов:

∑₁=N₃×Т_л,

где N₃ — число здоровых зубов; Т_л — тариф лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

∑₂ — затраты на герметизацию фиссур всех зубов:

∑₂= N_г×Т_г,

где N_г — число зубов, покрытых герметиком; Т_г — тариф герметизации (цены 2020 г.).

∑₃ — затраты на лечение зубов с развитием кариеса:

∑₃=N_к×Т_л,

где N_к — число зубов с развитием кариеса; Т_л — стоимость лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

Результаты. Сводные данные оценки сохранности герметика в городах Альметьевске, Зеленодольске, Набережных Челнах, Елабуге, Чистополе и Лениногорске представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Сводные данные по результатам герметизации фиссур первых постоянных моляров у детей 7–8 лет ­шести городов РТ за 2007–2011 гг.

Город	Число детей	Количество зубов	Полная сохранность		Полная и частичная утеря		Нарушение прилегания		Развитие кариеса
			%	количество зубов	%	количество зубов	%	количество зубов	%	количество зубов
Альметьевск	6716	13 432	82,7	11 108	8,9	1195	6,4	860	2	269
Зеленодольск	1584	3411	71	2422	23,5	801	0	0	5,5	188
Набережные Челны	9498	27 915	81,6	22 779	15,3	4271	2,4	670	0,7	195
Елабуга	1752	4176	65,5	2735	28,2	1178	3,3	138	3	125
Чистополь	4682	13 824	80,5	11 128	10,7	1480	6,8	940	2	276
Лениногорск	162	484	74,4	360	21,7	105	1,9	9	2	10
Итого	24 394	63 242	79,9	50 532	14,3	9030	4,1	2617	1,7	1063

 

Дисперсионный анализ достоверности различий (ANOVA) при однофакторном влиянии герметизации и нормальном распределении несвязанных совокупностей количественных признаков, характеризующих четыре степени сохранности герметика на жевательных поверхностях зубов у детей нескольких городов, определил значимость различий [р=0,0095 (<0,01); fкр 3,09839]. Клинико-экономическая эффективность (∑Э) рассчитана по формуле:

За 4 года проекта:

∑_Э=∑₁–(∑₂+∑₃)=44 602 100–38 600 923=6 001 177 руб.

В нашем исследовании с использованием для профилактики кариеса зубов фторсодержащего композитного материала UltraSeal XT у детей в возрасте 7–8 лет зарегистрирована полная сохранность герметика на 80% поверхностей зубов.

Средняя годовая эффективность фторгерметизации составляет: 6 001 177:4=1 500 294 руб.

Средняя годовая экономическая эффективность на один зуб, обработанный силантом: 1 500 294:63 242=23,7 руб.

Сохранённые (условные) затраты на лечение кариеса здоровых герметизированных зубов:

∑₁=N₃×Т_л=50 532×882,65=44 602 070 руб.,

где N₃ — число здоровых зубов; Т_л — тариф лечения среднего кариеса пломбой химического отверждения (цены 2020 г.).

Затраты на герметизацию фиссур всех ­зубов:

∑₂=N_г×Т_г=63 242×594,9=37 622 666 руб.,

где N_г — число зубов, покрытых герметиком; Т_г — тариф герметизации (цены 2020 г.).

Затраты на лечение зубов с развитием ка­риеса:

∑₃=N_к×Т_л=1063×882,65=938 257 руб.,

где N_к — число зубов с развитием кариеса.

Обсуждение. У многих детей кариес зубов развивается в том возрасте, когда ребёнку необходимо поступление в организм определённого количества фторида. В зарубежном исследовании 2018 г. W.J. Yan и соавт. при оценке клинического эффекта герметизации фиссур, применяемой при лечении раннего кариеса эмали у детей, пришли к выводу, что по сравнению с обычным фиссурным герметиком использование фторсодержащих веществ (смолы) в качестве фиссурного герметика может улучшить сохранность герметика и эффективно предотвратить прогрессирование кариеса эмали [13].

Известно, что временные зубы необходимо герметизировать в случае выявления риска возникновения кариеса. В исследовании Н.В. Шаковец (2018) лечение зубов проведено 125 детям в возрасте от 12 до 36 мес с наличием кариеса временных зубов (кпу >01) в трёх рандомизированных группах. В группе, где проводили терапевтическую герметизацию временных моляров стеклоиономерным цементом, в течение 3 лет снизился риск прогрессирования кариеса в меловидных фиссурах в 3,6 раза, в пигментированных фиссурах — в 20 раз (отношение шансов 19,95) по сравнению с кальций-­фосфат-содержащим гелем в течение 3 лет [14].

В недалёком прошлом кариес временных зубов у детей не вызывал беспокойства ни у специалистов, ни у родителей. Его рассматривали как проходящую проблему, не требующую реализации профилактических мероприятий, а иногда даже и лечения. В последние годы в литературе стали появляться работы, в которых сообщают об увеличении распространённости заболеваний зубов у детей младшего возраста. Л.П. Кисельниковой и соавт. (2019) проведено клинико-лабораторное обследование с применением герметизации фиссур 468 интактных первых и вторых временных моляров, находившихся на стадии прорезывания, у 61 ребёнка в возрасте от 11 мес до 4 лет. Выявлено, что через 12 мес применения стеклоиономерного цемента в качестве герметизации в прорезывавшихся временных молярах у детей раннего возраста риск возникновения кариеса фиссур снижается на 95,26%, созревание эмали в зубах, потерявших герметик, ускоряется на 33,54% [6].

Результаты последних исследований Т.Н. Тереховой и соавт. (2020), в которых принимали участие 253 ребёнка в возрасте 6–7 лет, показали, что разработанная схема профилактических мероприятий с герметизацией фиссур первых постоянных моляров имеет высокую противокариозную результативность. Исследование проводили в течение 24 мес, профилактика позволила предупредить развитие кариеса на окклюзионной поверхности в 100% случаев [5].

Существует немного экономических анализов стоматологических профилактических программ, что затрудняет оценку их экономической эффективности. Современные данные показывают, что количество экономических оценок в стоматологии растёт [15]. Результаты исследований 2014 г. свидетельствуют о преимуществе школьных профилактических программ с применением герметизации фиссур, особенно у детей из группы высокого риска, данные методы снижают затраты на лечение кариеса. Средняя годовая экономическая выгода на один пломбированный зуб составила 6,29 доллара [16].

Эффективность от профилактических стоматологических программ обычно возникает в течение длительного периода, это относится, например, к мероприятиям по профилактике кариеса. По этой причине для оценки достижения положительного эффекта и принятия решения используют методы прогнозирования, учитывающие долгосрочные последствия. ­Однако такие модели всегда зависят от качества используемых данных [17].

В нашем исследовании дана клинико-экономическая оценка программ профилактики кариеса зубов по результатам 4-летнего проекта централизованной герметизации первых постоянных моляров детей шести городов РТ в возрасте 7–8 лет. В среднем у одного ребёнка герметизировано 2,6 зуба в связи с разными сроками прорезывания зубов. Установлена полная сохранность герметика в 80% случаев, развитие кариеса зарегистрировано на зубах сравнительно небольшого количества детей — 1,7%. К сохранённым здоровым мы отнесли зубы с полной и частичной утерей герметика, а также с нарушением его прилегания без развития кариеса. Их доля составляет 14,3 и 4,1%, соответственно. На результаты герметизации, связанные с развитием кариеса у небольшого количества детей, оказывают влияние погрешности проведения методики герметизации, большая статистическая выборка, длительные сроки проекта.

Минимальный экономический эффект от герметизации фиссур за 4 года реализации проекта среди детей 7–8 лет составляет 6 001 177 руб. Статистическая выборка организованных детей-школьников в возрасте 7–8 лет в данном исследовании составила 22,8% из 106 935 детей этого возраста в Республике Татарстан. Профилактическое направление в медицине законодательно признано во многих странах, в том числе и в России. Экономическая оценка социально-ориентированных программ стоматологической помощи поможет эффективно расставлять приоритеты в выборе профилактических мероприятий.

Вывод

Реализация программы фторгерметизации фиссур первых постоянных моляров в возрасте 7–8 лет позволяет суммарно сохранить 98,3% здоровых зубов (р <0,01; fкр 3,09839) и уменьшить условно-сохранённые затраты за 4 года проекта от 6 001 177 руб., средняя годовая экономическая эффективность на один покрытый силантом зуб, составляет 23,7 руб.

 

Участие авторов. Н.И.Ш. — разработка, утверждение и организация мероприятий Программы профилактики на региональном Правительственном уровне, сбор и обработка материалов, написание текста; Р.Ш.Х. — анализ полученных данных; В.Н.О. — обзор литературы, написание текста.
Источник финансирования. Средства Территориального фонда ОМС по Республике Татарстан.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

N I Shaymieva

Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional ­Education

Author for correspondence.
Email: nailya.shaymieva@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

R Sh Khasanov

Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional ­Education

Email: ksma.rf@tatar.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

V N Olesova

A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center

Email: olesova@fmbcfmba.ru
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files