Secondarily enlarged thymus gland in young children and their examination

Abstract

A genetic variant of immunodeficiency with a large thymus is now known, but the proportion of primary immunodeficiencies is small. Such immunodeficiency variants determine the physician's tactics for correction of a specific immune defect, usually using replacement therapy (by bone marrow transplantation, thymus transplantation, or injection of its hormones).

Full Text

В настоящее время известен генетический вариант иммунодефицита с большим тимусом [12, 31], однако удельный вес первичных иммунодефицитов невелик [13, 24, 30]. Подобные варианты иммунодефицитов определяют тактику врача по коррекции имеющегося конкретного иммунного дефекта с применением, как правило, заместительной терапии (путем пересадки костного мозга, тимуса или введением его гормонов) [18, 21, 30, 34].

У детей раннего возраста распространено временное увеличение вилочковой железы, которое обычно диагностируется рентгенологически в возрасте до 3 лет, чаще при различных заболеваниях [14 а—д, 15, 16]. Это непостоянное увеличение тимуса является вторичным [14 г]. Одни авторы рассматривают увеличение вилочковой железы как реакцию, свойственную организму здорового ребенка, что, естественно, исключает снижение глюкокортикоидной функции надпочечников и необходимость лечения детей этой группы [11, 26]. Противоположную , точку зрения высказывают другие авторы, считая рентгенологически диагностируемое увеличение вилочковой железы тревожным сигналом, свидетельствующим о формировании различных синдромов в клинике заболеваний у детей раннего возраста, в частности о серьезном нарушении иммунологической системы [13, 20], наличии надпочечниковой недостаточности [6, 17], снижении функции щитовидной железы [19]. Подобная оценка статуса увеличенного тимуса предполагает активную длительную посиндромную терапию [13, 17, 20, 32].

В свете современных представлений об адаптации увеличение вилочковой железы следует рассматривать в двух аспектах: как целесообразную и патологическую реакции [14 д, е]. Увеличение тимуса при действии на организм ребенка чрезвычайного для него раздражителя (вакцинация, перевод на иной вид вскармливания, инфекционный агент и др.) определяется в литературе как предстадия так называемой акцидентальной инволюции [10, 11]. Подобная реакция железы является кратковременной— это лишь показатель адекватной итоговой активной реакции организма при реакции на любую стресс-ситуацию [14 д, е].

Как известно, при действии на организм любого чрезвычайного раздражителя пусковым механизмом служит возбуждение симпатико-адреналовой системы [1, 2]. В подобной ситуации наблюдается увеличение тимуса [14 д, е]. Вследствие реакции симпатико-адреналового звена повышается активность гипоталамо-гипофизарной системы, увеличивается продукция кортикотропина, усиливается стероидогенный эффект последнего [28]. В кровь выбрасывается значительное количество глюкокортикоидов; происходит истощение коркового вещества тимуса; лимфоциты железы выходят в кровь, трансформируясь в тучные клетки и вырабатывая различные биологически активные вещества [9, 27]. При этом из вилочковой железы выделяется большое количество нуклеиновых кислот, ферментов, микроэлементов, гормональных соединений [27]. Реализуется активная фаза [10, 11], или временная фаза [32] акцидентальной инволюции тимуса, активно преодолевается очередное чрезвычайное воздействие внешней среды, что не приводит к развитию заболевания, и ребенок остается здоровым. Активную деятельность элементов тимуса в реализации стресс-реакции организма определяет соответственно более точное название „инволюция”— неспецифическая  ретикуло-эпителиальная трансформация железы [7].

Длительное сохранение увеличения вилочковой железы отражает иное качество адаптации организма. Данное состояние наблюдается у детей с отягощенным анамнезом развития начиная с неблагополучного пренатального периода [15]. В таких случаях статус длительно увеличенного тимуса сохраняется на протяжении всех периодов острого заболевания и даже спустя 2—3 года и более, не реализуется своевременно акцидентальная инволюция [14 г, д]. У детей с увеличенной вилочковой железой возникают неадекватные реакции на изменения внешней и внутренней среды: различные заболевания, аллергозы, возможна внезапная смерть [5, 14 д, 15, 17, 29]. В организме детей с увеличенным на протяжении длительного времени тимусом выявлено состояние нейрогуморальной дизрегуляции, в частности в вегетативном отделе нервной системы [14 в—д]. В то же время у таких детей имеются разнообразные признаки статуса увеличенного тимуса по данным объективного исследования, изменениям нейрогуморальной регуляции и другим показателям [14 г, д]. В практике врача встречаются дети, считающиеся здоровыми, у которых, несмотря на длительно сохраняющееся увеличение вилочковой железы, обнаруживаются лишь повышение уровня катехоламинов и гипергликемия [14 г—д]. В свете современных представлений такие изменения без отклонений в объективном статусе характеризуют донозологический этап болезни и диктуют необходимость их коррекции [23]. В частности, одним из главных путей для этого можно считать определение индивидуального режима сна и бодрствования с удлинением времени сна, назначение седативных средств, направленных на нормализацию нарушенного симпатико-адреналового тонуса [14 в—е].

У большинства детей с длительно сохраняющимся увеличением вилочковой железой проявляется склонность к разного рода заболеваниям, сочетающаяся с повышенной возбудимостью. В подобных случаях адаптация организма характеризуется максимальным увеличением тимуса, что определяется фоном гиперадреналемии [14 д, е]. Гиперадреналемии отличается отчетливыми изменениями состава периферической крови: лейкоцитозом и гипергликемией. Показатели лимфоцитарного индекса (отношение числа лимфоцитов к числу нейтрофилов) по возрасту нормальные, относительное количество эозинофилов не изменено. Длительный фон гиперадреналемии обусловливает нейродистрофические процессы в тканях [2, 3, 8], что в свою очередь диктует необходимость применения седативных препаратов, включая и малые транквилизаторы [2]. Показано использование желчегонных, липотропных средств, а также препаратов, предотвращающих нейродистрофию печени [2].

Дети, страдающие лимфатико-гипопластическим диатезом, отличаются вялостью, пастозностью. У них, как правило, развивается гипохромная анемия [14 г], которая способствует формированию «лимфатизма» [28]. Фон «лимфатизма» определяет становление относительной надпочечниковой недостаточности, последняя в свою очередь усиливает элементы «лимфатизма» [22]. Данный вариант предполагает длительно сохраняющиеся изменения в медиаторных системах, в частности ослабление влияния норадреналина [14 д, е]. При «десимпатизации» тканей в организме реализуются нейродистрофические изменения, которые содействуют закреплению эквивалентов «лимфатизма» [3]. Таким образом, создается порочный круг. В периферической крови в подобной ситуации обнаруживается склонность к лейкопении, эозинофилии и гипогликемии, повышение лимфоцитарного индекса. При этом снижена функция Т-клеточного звена иммунитета [14 г]. Последняя особенность адаптации детей с увеличенным тимусом в соответствии с представлениями о течении адаптации отражает фазу ослабления адаптации организма ребенка. В данной фазе показано назначение также седативной терапии; удлинение сна и устранение причин, ведущих к истощению симпатико-адреналовой системы [2, 14 е]. Рекомендуемая многими авторами терапия глюкокортикоидами [5, 6, 17, 32] обоснована в фазе ослабления адаптации детей с длительно увеличенным тимусом [14 д, е]. В указанной же фазе [14 г—е] приемлема терапия тиреоидином и препаратами железа с целью лечения гипохромной анемии [4], а также средствами, стимулирующими лейкопоэз и иммуногенез [13, 20, 25, 32—34].

Таким образом, при диспансеризации детей со вторично увеличенной вилочковой железой необходимо индивидуальное планирование санации организма. Дети с длительно сохраняющимся увеличением вилочковой железы нуждаются в комплексном систематическом лечении с учетом фазовых проявлений адаптации организма. При этом необходим временный отвод от профилактических прививок до нормализации показателей развития ребенка по данным объективного и дополнительных обследований. В отличие от варианта первичного иммунодефицита с увеличением тимуса, статус вторично увеличенной вилочковой железы может быть расценен как патологический лишь при его длительном сохранении, что определяет возможность его своевременной профилактики и эффективной терапии.