Errors in the diagnosis of colon polyposis

Abstract

Based on the study of the initial symptoms of colon polyposis in 405 patients (302 adults and 103 children), five variants of the onset of the disease were identified. The errors of primary diagnostics and their causes are analyzed.

Full Text

На основании изучения начальной симптоматики полипоза толстой кишки у 405 больных (302 взрослых и 103 детей) выделено пять вариантов начала заболевания. Проанализированы ошибки первичной диагностики и их причины.

Ключевые слова: полипоз толстой кишки, диагностика.

1 таблица.

В профилактике рака толстой кишки важное значение имеет своевременное выяв­ление и лечение доброкачественных опухолей, в частности полипоза толстой кишки — облигатного предрака. Ошибки, допускаемые на поликлиническом этапе обследования (а именно в поликлинику обращается основная масса онкологических больных), порой трудно исправить в последующем.                        

Изучение вопросов диагностики полипоза толстой кишки у 405 больных (502 взрослых и 103 детей) показало, что при первичном обращении в поликлинику диаг­ноз был установлен лишь у 64 человек (15,8%). У большинства (56,3%) заболевание длительное время не диагностировалось, ау 113 больных (27,9%) полипоз толстой кишки выявлен случайно. Если исключить больных со скрытым течением болезни и с правильным диагнозом (109 человек), то получится, что при наличии клинических симптомов полипоза толстой кишки он своевременно не был установлен у 296 боль­ных (73,1%): у 221 взрослого и 75 детей. До установления правильного диагноза как у взрослых, так и у детей в среднем проходил срок, равный 1,7+0,3 года: забо­левание выявлено в течение месяца в 41,3%, от месяца до года — в 24,8% и позднее года —в 33,9%. Необходимо отметить, что сроки правильной диагностики не зави­сели от пола и возраста больных, количества полипов и их распространенности по толстой кишке, а во многом определялись особенностями начальных проявлений заболевания.

По нашим данным в 56% клиническая картина полипоза толстой кишки разви­валась постепенно, в 32,8% было острое начало, а в 11,2% заболевание диагностиро­вано в скрытом, доклиническом периоде.

Нами выделено пять вариантов начальной симптоматики полипоза толстой кишки. При первом (в 31,1%) ведущим симптомом являлись боли в животе, сочетание их с поносом или неустойчивым стулом, комбинация болей в животе с патологическими выделениями из прямой кишки (кровь, слизь, смешанные выделения); для второго (в 30,6%) характерен симптомокомплекс, включавший боли в животе, нарушения стула и патологические выделения, которые возникали одновременно; при третьем (в 19,3%) первыми симптомами заболевания были только патологические выделения из заднего прохода; при четвертом (в 14,9%) в качестве начальных проявлений от­мечены нарушения стула в сочетании с патологическими выделениями; при пятом, встречающемся редко (в 4,1%), болезнь впервые проявилась выпадением полипов при натуживании либо их выпадением и патологическими выделениями из заднего прохода при дефекации. Необходимо подчеркнуть, что существенных различий в частоте того или иного варианта начальных симптомов полипоза толстой кишки у взрослых и детей не обнаружено.

Следовательно, исключая последний вариант начала заболевания, симптомы поли­поза толстой кишки имеют неспецифический характер, а клиническая картина напоминает многие болезни не только толстой кишки, но и других органов пищеварения. Вслед­ствие этого, а также недостаточной онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, не проводящих, как правило, обследования в необходимом объеме, страдает качество первичной диагностики, о чем свидетельствуют данные таблицы.

Частота ошибочных первичных диагнозов у больных полипозом толстой кишки

Первичный диагноз	больные				всего
	взрослые		дети
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Геморрой, выпадение прямой кишки, проктит и другие Хронический гастрит, хронический колит Острая и хроническая дизентерия Пищевое отравление Хронический аппендицит Острый и хронический холецистит, холецистопанкреатит Глистная инвазия	68 62 38 21 14 18 ---	30,8 28,1 17,2 9,5 6,3 8,1 ---	8 3 26 15 15 --- 8	10,7 4,0 34,6 20,0 20,0 --- 10,7	76 65 64 36 29 18 8	25,7 21,9 21,6 12,2 9,8 6,1 2,7
Всего:	221		75		296

Из данных таблицы видно, что у каждого четвертого больного предполагалась патология прямой кишки, но из-за пренебрежения к эндоскопическому ее обследо­ванию правильный диагноз своевременно не устанавливали.

Нередко (в 22%) больные длительно получали лечение амбулаторно по поводу «хронического гастрита или колита», а рентгенологическое обследование желудка и толстой кишки (пероральная методика), как правило, патологии не выявляло. Перо­ральное заполнение толстой кишки бариевой взвесью, характеризуя в основном ее моторную функцию, мало что дает для распознавания новообразований этой лока­лизации, и его следует применять по очень строгим показаниям.

Жалобы больных на патологические выделения из заднего прохода и расстрой­ство стула вызывали, как правило, подозрение на дизентерию, из-за чего таких больных госпитализировали в инфекционное отделение. К сожалению, нередко боль­ных длительно лечили антибиотиками, госпитализировали повторно без бактериоло­гического подтверждения диагноза. Лишь проведение ректороманоскопии в кишеч­ном кабинете или стационаре выявляло истинное заболевание. Необходимо отметить, что этот ошибочный диагноз особенно часто ставили детям, которых обычно первы­ми обследовали участковые педиатры, инфекционисты и очень редко хирурги.

При остром начале заболевания, сопровождающемся болями в животе, расстрой­ством стула и диспепсическими явлениями, нередко ставили диагноз «пищевое отрав­ление» (в 12,2%). У всех таких больных полипоз толстой кишки выявлен вне ин­фекционных отделений, куда они первоначально госпитализировались.

Больные с явлениями диспепсии и болевыми ощущениями в животе, развивав­шимися постепенно или остро, поступали в стационар с диагнозом острого или хро­нического холецистита, холецистопанкреатита. Из 29 человек, у которых предполагался острый или хронический аппендицит, у 21 (15 детей и 6 взрослых) произведена аппендэктомия. Только при дообследовании с применением ирригоскопии в связи с отсутствием улучшения после операции у них установлен правильный диагноз.

При болях в животе, появлении жидкого стула со слизью и диспепсических на­рушениях детям часто (10,7%) ставили диагноз глистной инвазии.

Следует подчеркнуть, что в группе больных со случайно установленным поли­позом толстой кишки ведущим методом диагностики были пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия (в 79,6%)—объем обследования, доступный врачу общей лечебной сети. Важно, что при этом заболевание в скрытом периоде выявлено у 42 из 45 больных. В 15% полипоз толстой кишки обнаружен случайно во время лапаротомии, предпринятой в связи с ошибочным диагнозом острой пато­логии брюшной полости, а в 5,3%— рентгенологически при обследовании толстой кишки в связи с подозрением на другое ее заболевание.

Таким образом, причины поздней диагностики полипоза толстой кишки кроются в разнообразии начальных проявлений и в сравнительной редкости этой патологии, малой осведомленности врачей общей лечебной сети о клинике болезни, недостаточ­ном объеме обследования больных, в частности пренебрежении эндоскопическим исследованием прямой кишки при жалобах на патологические выделения из заднего прохода.