Ошибки в диагностике полипоза толстой кишки

Аннотация

На основании изучения начальной симптоматики полипоза толстой кишки у 405 больных (302 взрослых и 103 детей) выделено пять вариантов начала заболевания. Проанализированы ошибки первичной диагностики и их причины.

Полный текст

Ключевые слова: полипоз толстой кишки, диагностика.

1 таблица.

В профилактике рака толстой кишки важное значение имеет своевременное выяв­ление и лечение доброкачественных опухолей, в частности полипоза толстой кишки — облигатного предрака. Ошибки, допускаемые на поликлиническом этапе обследования (а именно в поликлинику обращается основная масса онкологических больных), порой трудно исправить в последующем.                        

Изучение вопросов диагностики полипоза толстой кишки у 405 больных (502 взрослых и 103 детей) показало, что при первичном обращении в поликлинику диаг­ноз был установлен лишь у 64 человек (15,8%). У большинства (56,3%) заболевание длительное время не диагностировалось, ау 113 больных (27,9%) полипоз толстой кишки выявлен случайно. Если исключить больных со скрытым течением болезни и с правильным диагнозом (109 человек), то получится, что при наличии клинических симптомов полипоза толстой кишки он своевременно не был установлен у 296 боль­ных (73,1%): у 221 взрослого и 75 детей. До установления правильного диагноза как у взрослых, так и у детей в среднем проходил срок, равный 1,7+0,3 года: забо­левание выявлено в течение месяца в 41,3%, от месяца до года — в 24,8% и позднее года —в 33,9%. Необходимо отметить, что сроки правильной диагностики не зави­сели от пола и возраста больных, количества полипов и их распространенности по толстой кишке, а во многом определялись особенностями начальных проявлений заболевания.

По нашим данным в 56% клиническая картина полипоза толстой кишки разви­валась постепенно, в 32,8% было острое начало, а в 11,2% заболевание диагностиро­вано в скрытом, доклиническом периоде.

Нами выделено пять вариантов начальной симптоматики полипоза толстой кишки. При первом (в 31,1%) ведущим симптомом являлись боли в животе, сочетание их с поносом или неустойчивым стулом, комбинация болей в животе с патологическими выделениями из прямой кишки (кровь, слизь, смешанные выделения); для второго (в 30,6%) характерен симптомокомплекс, включавший боли в животе, нарушения стула и патологические выделения, которые возникали одновременно; при третьем (в 19,3%) первыми симптомами заболевания были только патологические выделения из заднего прохода; при четвертом (в 14,9%) в качестве начальных проявлений от­мечены нарушения стула в сочетании с патологическими выделениями; при пятом, встречающемся редко (в 4,1%), болезнь впервые проявилась выпадением полипов при натуживании либо их выпадением и патологическими выделениями из заднего прохода при дефекации. Необходимо подчеркнуть, что существенных различий в частоте того или иного варианта начальных симптомов полипоза толстой кишки у взрослых и детей не обнаружено.

Следовательно, исключая последний вариант начала заболевания, симптомы поли­поза толстой кишки имеют неспецифический характер, а клиническая картина напоминает многие болезни не только толстой кишки, но и других органов пищеварения. Вслед­ствие этого, а также недостаточной онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, не проводящих, как правило, обследования в необходимом объеме, страдает качество первичной диагностики, о чем свидетельствуют данные таблицы.

Частота ошибочных первичных диагнозов у больных полипозом толстой кишки

Первичный диагноз	больные				всего
	взрослые		дети
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Геморрой, выпадение прямой кишки, проктит и другие Хронический гастрит, хронический колит Острая и хроническая дизентерия Пищевое отравление Хронический аппендицит Острый и хронический холецистит, холецистопанкреатит Глистная инвазия	68 62 38 21 14 18 ---	30,8 28,1 17,2 9,5 6,3 8,1 ---	8 3 26 15 15 --- 8	10,7 4,0 34,6 20,0 20,0 --- 10,7	76 65 64 36 29 18 8	25,7 21,9 21,6 12,2 9,8 6,1 2,7
Всего:	221		75		296

Из данных таблицы видно, что у каждого четвертого больного предполагалась патология прямой кишки, но из-за пренебрежения к эндоскопическому ее обследо­ванию правильный диагноз своевременно не устанавливали.

Нередко (в 22%) больные длительно получали лечение амбулаторно по поводу «хронического гастрита или колита», а рентгенологическое обследование желудка и толстой кишки (пероральная методика), как правило, патологии не выявляло. Перо­ральное заполнение толстой кишки бариевой взвесью, характеризуя в основном ее моторную функцию, мало что дает для распознавания новообразований этой лока­лизации, и его следует применять по очень строгим показаниям.

Жалобы больных на патологические выделения из заднего прохода и расстрой­ство стула вызывали, как правило, подозрение на дизентерию, из-за чего таких больных госпитализировали в инфекционное отделение. К сожалению, нередко боль­ных длительно лечили антибиотиками, госпитализировали повторно без бактериоло­гического подтверждения диагноза. Лишь проведение ректороманоскопии в кишеч­ном кабинете или стационаре выявляло истинное заболевание. Необходимо отметить, что этот ошибочный диагноз особенно часто ставили детям, которых обычно первы­ми обследовали участковые педиатры, инфекционисты и очень редко хирурги.

При остром начале заболевания, сопровождающемся болями в животе, расстрой­ством стула и диспепсическими явлениями, нередко ставили диагноз «пищевое отрав­ление» (в 12,2%). У всех таких больных полипоз толстой кишки выявлен вне ин­фекционных отделений, куда они первоначально госпитализировались.

Больные с явлениями диспепсии и болевыми ощущениями в животе, развивав­шимися постепенно или остро, поступали в стационар с диагнозом острого или хро­нического холецистита, холецистопанкреатита. Из 29 человек, у которых предполагался острый или хронический аппендицит, у 21 (15 детей и 6 взрослых) произведена аппендэктомия. Только при дообследовании с применением ирригоскопии в связи с отсутствием улучшения после операции у них установлен правильный диагноз.

При болях в животе, появлении жидкого стула со слизью и диспепсических на­рушениях детям часто (10,7%) ставили диагноз глистной инвазии.

Следует подчеркнуть, что в группе больных со случайно установленным поли­позом толстой кишки ведущим методом диагностики были пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия (в 79,6%)—объем обследования, доступный врачу общей лечебной сети. Важно, что при этом заболевание в скрытом периоде выявлено у 42 из 45 больных. В 15% полипоз толстой кишки обнаружен случайно во время лапаротомии, предпринятой в связи с ошибочным диагнозом острой пато­логии брюшной полости, а в 5,3%— рентгенологически при обследовании толстой кишки в связи с подозрением на другое ее заболевание.

Таким образом, причины поздней диагностики полипоза толстой кишки кроются в разнообразии начальных проявлений и в сравнительной редкости этой патологии, малой осведомленности врачей общей лечебной сети о клинике болезни, недостаточ­ном объеме обследования больных, в частности пренебрежении эндоскопическим исследованием прямой кишки при жалобах на патологические выделения из заднего прохода.