The value of gastrofibroscopy in the diagnosis of recurrent gastric cancer

Abstract

The tactic of active monitoring of patients operated on for stomach cancer was applied. The scope of examination of patients, carried out every 3-6 months, along with the clinical method included X-ray and gastro-fibroscopic studies of the operated stomach. Two cases of timely diagnosis of disease recurrence with its localization in the stomach stump are presented. The advantage of gastrofibroscopy over the X-ray method is shown.

Full Text

Применена тактика активного наблюдения за больными, опериро­ванными по поводу рака желудка. В объем обследования больных, проводимого через каждые 3—6 мес, наряду с клиническим методом входили рентгенологическое и гастрофиброскопическое исследования оперированного желудка. Приведены два случая своевременной диагностики рецидива заболевания с локализацией его в культе желудка. Показано преимущество гастрофиброскопии перед рентгенологическим методом.

Ключевые слова: культя желудка, рецидив рака, гастрофиброскопии.

4 иллюстрации.

Диагностика первичного рака желудка и его рецидива до настоящего времени базируется, как правило, на использовании только рентгенологического метода, кото­рый не всегда является достаточно информативным.

Внедрение в последнее время эндоскопического метода обследования с морфо­логической верификацией повысило возможность ранней или своевременной диагно­стики рецидива опухоли желудка. С этой целью больные, перенесшие радикальные операции по поводу рака желудка, должны находиться под систематическим диспан­серным наблюдением.

Из хирургического отделения Удмуртского республиканского онкологического диспансера с 1971 по 1976 г. выписано 208 больных, подвергшихся резекции желудка или гастрэктомии по поводу рака. В различные сроки (от 9 мес до 5 лет) прослежен 501 больной.

Начиная с 1974 г мы проводим регламентированное по времени (через 3, 6 мес, 1 год, 1 г. 6 мес, 2 года после операции) обследование, включающее, наря­ду с клиническим и рентгенологическим, также гастрофиброскопический метод (170 пациентов).

31 больной не был обследован перечисленными выше методами в связи с тяже­лым общим состоянием, не поддававшимся какой-либо коррекции. Эти больные не отмечали даже самого краткого светлого периода после операции, так как вслед за оперативным вмешательством наступала бурная генерализация процесса. Все они погибли в сроки от 2 мес до 1 года с момента операции. Опухоли у них были эндо­фитными, с массивными и множественными метастазами в лимфатические узлы.

У 101 больного ни рентгенологическое, ни эндоскопическое исследования не вы­явили изменений в резецированном желудке. У 52 пациентов при рентгенологическом исследовании не было обнаружено каких-либо изменений, тогда как при эндоскопии констатированы явления атрофического гастрита, папиллематозные разрастания в анастомоза, воспалительная инфильтрация слизистой, кишечная метаплазия ее. У 17 больных при благоприятном рентгеновском заключении или подозрении на орга­ническое (у 10) поражение культи желудка эндоскопически установлен рецидив опухоли, подтвержденный гистологическим исследованием биопсийного материала. 10 больным данной группы произведены радикальные повторные вмешательства, а у 1 операция сводилась лишь к наложению обходных анастомозов или к пробной лапаротомии.                 

По нашим данным, как и по сведениям других авторов, включение эндоскопии в объем обследования лиц, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию по поводу рака, значительно повышает шансы своевременной диагностики рецидива заболевания и успеха его лечения.

Приводим два наблюдения свое­временной диагностики рецидива рака культи желудка, ставшей возможной, благодаря описанной выше методике- диспансерного курирования.

1. 3., 39 лет, находилась на лече­нии в хирургическом отделении Респуб­ликанского онкологического диспансера, где ей 23/ХІІ 1974 г. была произведена субтотальная резекция желудка по Бильрот-ІІ — Бальфуру по поводу рака дистального отдела желудка. Гистоло­гическое заключение: железисто-солид­ный рак желудка, прорастающий все- слои стенки; лимфатические узлы без, метастазов рака. Резекция произведена в пределах здоровых Тканей (в краях; резецированного желудка отсутствова­ли опухолевые элементы). Согласно описанной методике боль­ную периодически вызывали для осмотра. Состояние было удовлетворительным. Через 2 года после операции (10/ІІІ 1976 г.) при очередном амбулаторном обследовании и гастрофиброскопии в культе обнаружены полиповидные об­разования, подозрительные на рецидивы рака. Произведена прицельная биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома культи желудка. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Со времени операции масса тела прибавилась на 5 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Анализ крови: эр. 3,6 • 10¹² в 1 л, Hb 1,9 ммоль/л, цв. показатель—1,0, тромбоц. 330-10⁹ в 1 л, л. — 6,4-10⁹ в 1 л, э. — 7%, п. — 4%, с. — 68%, лимф—11%, мон.— 10%; СОЭ 10 мм/ч.

Несмотря на эндоскопическое и цитологическое подтверждение рецидива рака культи желудка, при контрольном рентгенологическом исследовании от 12/III 1976 г._ данных о рецидиве заболевания не выявлено (рис. 1). 13/III 1976 г. произведена трансабдоминальная экстирпация культи желудка с.- полости не обнаружено.

Препарат — культя с анасто­мозом, приводящей и отводящей петлями тонкой кишки. В зоне малой кривизны на 0,5 см выше анастомоза имеется полиповидная опухоль 2X2 см. Проксималь­нее ее на задней стенке — еще одна полиповидная опухоль 2,5Х Х2,5 см на широком основании (рис. 2). Гистологическое заклю­чение: малигнизированные адено­матозные (по типу железисто-со­лидного рака) полипы без про­растания мышечного слоя.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 мес после операции состояние больной удовлетворительное. Ап­петит сохранен.

2. К., 40 лет, 20/Ѵ 1976 г. в хирургическом отделении Респуб­ликанского онкодиспансера была произведена предельно-субтотальная резекция желудка по Биль­рот-ІІ — Бальфуру по поводу ра­ка антрального отдела желудка.

Гистологическое заключение: слизистыи рак желудка с прорастанием всех слоев стенки и метастазами в лимфоуз­лы 1, 2, 3-го коллекторов. Резекция в пределах здоровых тканей.

Через 4 мес во время обследова­ния амбулаторно была произведена гастрофиброскопия, выявившая неболь­шие папиллематозные изменения в зоне анастомоза. Высказано предположение о рецидиве рака культи желудка. Про­изведена прицельная биопсия. Гистоло­гическое заключение: в срезах картина аденокарциномы с некротическими на­ложениями на поверхности.

Состояние больного удовлетвори­тельное. Жалобы на изжогу после приема пищи и периодически возни­кающую рвоту. Кожные покровы чис­тые, обычной окраски. Масса тела со­хранена. Анализ крови: эр. 3,8 - 10¹² в 1 л, НЬ 2,1 ммоль/л, л. 7,6 * 10⁹ в 1 л, э. —7%, с.— 44%, лимф. —43%, мон — 6%, СОЭ 10 мм/ч.

Контрольное рентгенологическое ис­следование дало основание предполо­жить рецидив рака культи желудка (рис. 3).

2/XI 1976 г. осуществлена комби­нированная трансабдоминальная экстир­пация культи желудка с наложением термино-латерального эзофагоеюноанастомоза и межкишечного соустья по Ру. Спленектомия.

Препарат — культя желудка с ана­стомозом, приводящей и отводящей петлями тонкой кишки и селезенкой. Слизистая культи чистая, несколько атрофична. В зоне анастомоза на фоне папиллематозных изменений незначи­тельное уплотнение стенки до 1 см (рис. 4). Гистологическое заключение: слизистый рак культи желудка в зоне анастомоза, располагающийся в мы­шечном слое рядом с гранулемой во­круг инородного тела (шовная нить). Слизистая без признаков малигнизации. В воротах селезенки — метастаз рака.

Первая пациентка наблюдается после повторной операции около 3 лет, а второй — 2 года без признаков реци­дива заболевания.
Послеоперационный период проте­кал без осложнений. К. выписан в удовлетворительном состоянии.

В первом случае мы имели дело, видимо, с мультицентрическим ростом опухоли на фоне полипоза; во втором, вероятнее всего, с транспортным интрамуральным ме­тастазом. Данная группа рецидивов рака резецированного желудка относится к рези­дуальным опухолям и встречается наиболее часто, являясь основной причиной смерти больных.

Описанные наблюдения позволяют считать, что регламентированное по времени (через каждые 3—4 мес) обследование с применением гастрофиброскопии дает воз­можность своевременно выявлять рецидивы заболевания у лиц, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию по поводу рака, произвести повторную операцию и про­длить жизнь этой группе онкологических больных. Кроме того, эндоскопический метод обеспечивает раннюю диагностику различных воспалительных изменений резе­цированного Желудка, что создает условия для своевременной коррекции состояния больных.