Значение гастрофиброскопии в диагностике рецидивного рака желудка

Аннотация

Применена тактика активного наблюдения за больными, опериро­ванными по поводу рака желудка. В объем обследования больных, проводимого через каждые 3—6 мес, наряду с клиническим методом входили рентгенологическое и гастрофиброскопическое исследования оперированного желудка. Приведены два случая своевременной диагностики рецидива заболевания с локализацией его в культе желудка. Показано преимущество гастрофиброскопии перед рентгенологическим методом.

Полный текст

Ключевые слова: культя желудка, рецидив рака, гастрофиброскопии.

4 иллюстрации.

Диагностика первичного рака желудка и его рецидива до настоящего времени базируется, как правило, на использовании только рентгенологического метода, кото­рый не всегда является достаточно информативным.

Внедрение в последнее время эндоскопического метода обследования с морфо­логической верификацией повысило возможность ранней или своевременной диагно­стики рецидива опухоли желудка. С этой целью больные, перенесшие радикальные операции по поводу рака желудка, должны находиться под систематическим диспан­серным наблюдением.

Из хирургического отделения Удмуртского республиканского онкологического диспансера с 1971 по 1976 г. выписано 208 больных, подвергшихся резекции желудка или гастрэктомии по поводу рака. В различные сроки (от 9 мес до 5 лет) прослежен 501 больной.

Начиная с 1974 г мы проводим регламентированное по времени (через 3, 6 мес, 1 год, 1 г. 6 мес, 2 года после операции) обследование, включающее, наря­ду с клиническим и рентгенологическим, также гастрофиброскопический метод (170 пациентов).

31 больной не был обследован перечисленными выше методами в связи с тяже­лым общим состоянием, не поддававшимся какой-либо коррекции. Эти больные не отмечали даже самого краткого светлого периода после операции, так как вслед за оперативным вмешательством наступала бурная генерализация процесса. Все они погибли в сроки от 2 мес до 1 года с момента операции. Опухоли у них были эндо­фитными, с массивными и множественными метастазами в лимфатические узлы.

У 101 больного ни рентгенологическое, ни эндоскопическое исследования не вы­явили изменений в резецированном желудке. У 52 пациентов при рентгенологическом исследовании не было обнаружено каких-либо изменений, тогда как при эндоскопии констатированы явления атрофического гастрита, папиллематозные разрастания в анастомоза, воспалительная инфильтрация слизистой, кишечная метаплазия ее. У 17 больных при благоприятном рентгеновском заключении или подозрении на орга­ническое (у 10) поражение культи желудка эндоскопически установлен рецидив опухоли, подтвержденный гистологическим исследованием биопсийного материала. 10 больным данной группы произведены радикальные повторные вмешательства, а у 1 операция сводилась лишь к наложению обходных анастомозов или к пробной лапаротомии.                 

По нашим данным, как и по сведениям других авторов, включение эндоскопии в объем обследования лиц, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию по поводу рака, значительно повышает шансы своевременной диагностики рецидива заболевания и успеха его лечения.

Приводим два наблюдения свое­временной диагностики рецидива рака культи желудка, ставшей возможной, благодаря описанной выше методике- диспансерного курирования.

1. 3., 39 лет, находилась на лече­нии в хирургическом отделении Респуб­ликанского онкологического диспансера, где ей 23/ХІІ 1974 г. была произведена субтотальная резекция желудка по Бильрот-ІІ — Бальфуру по поводу рака дистального отдела желудка. Гистоло­гическое заключение: железисто-солид­ный рак желудка, прорастающий все- слои стенки; лимфатические узлы без, метастазов рака. Резекция произведена в пределах здоровых Тканей (в краях; резецированного желудка отсутствова­ли опухолевые элементы). Согласно описанной методике боль­ную периодически вызывали для осмотра. Состояние было удовлетворительным. Через 2 года после операции (10/ІІІ 1976 г.) при очередном амбулаторном обследовании и гастрофиброскопии в культе обнаружены полиповидные об­разования, подозрительные на рецидивы рака. Произведена прицельная биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома культи желудка. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Со времени операции масса тела прибавилась на 5 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Анализ крови: эр. 3,6 • 10¹² в 1 л, Hb 1,9 ммоль/л, цв. показатель—1,0, тромбоц. 330-10⁹ в 1 л, л. — 6,4-10⁹ в 1 л, э. — 7%, п. — 4%, с. — 68%, лимф—11%, мон.— 10%; СОЭ 10 мм/ч.

Несмотря на эндоскопическое и цитологическое подтверждение рецидива рака культи желудка, при контрольном рентгенологическом исследовании от 12/III 1976 г._ данных о рецидиве заболевания не выявлено (рис. 1). 13/III 1976 г. произведена трансабдоминальная экстирпация культи желудка с.- полости не обнаружено.

Препарат — культя с анасто­мозом, приводящей и отводящей петлями тонкой кишки. В зоне малой кривизны на 0,5 см выше анастомоза имеется полиповидная опухоль 2X2 см. Проксималь­нее ее на задней стенке — еще одна полиповидная опухоль 2,5Х Х2,5 см на широком основании (рис. 2). Гистологическое заклю­чение: малигнизированные адено­матозные (по типу железисто-со­лидного рака) полипы без про­растания мышечного слоя.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 мес после операции состояние больной удовлетворительное. Ап­петит сохранен.

2. К., 40 лет, 20/Ѵ 1976 г. в хирургическом отделении Респуб­ликанского онкодиспансера была произведена предельно-субтотальная резекция желудка по Биль­рот-ІІ — Бальфуру по поводу ра­ка антрального отдела желудка.

Гистологическое заключение: слизистыи рак желудка с прорастанием всех слоев стенки и метастазами в лимфоуз­лы 1, 2, 3-го коллекторов. Резекция в пределах здоровых тканей.

Через 4 мес во время обследова­ния амбулаторно была произведена гастрофиброскопия, выявившая неболь­шие папиллематозные изменения в зоне анастомоза. Высказано предположение о рецидиве рака культи желудка. Про­изведена прицельная биопсия. Гистоло­гическое заключение: в срезах картина аденокарциномы с некротическими на­ложениями на поверхности.

Состояние больного удовлетвори­тельное. Жалобы на изжогу после приема пищи и периодически возни­кающую рвоту. Кожные покровы чис­тые, обычной окраски. Масса тела со­хранена. Анализ крови: эр. 3,8 - 10¹² в 1 л, НЬ 2,1 ммоль/л, л. 7,6 * 10⁹ в 1 л, э. —7%, с.— 44%, лимф. —43%, мон — 6%, СОЭ 10 мм/ч.

Контрольное рентгенологическое ис­следование дало основание предполо­жить рецидив рака культи желудка (рис. 3).

2/XI 1976 г. осуществлена комби­нированная трансабдоминальная экстир­пация культи желудка с наложением термино-латерального эзофагоеюноанастомоза и межкишечного соустья по Ру. Спленектомия.

Препарат — культя желудка с ана­стомозом, приводящей и отводящей петлями тонкой кишки и селезенкой. Слизистая культи чистая, несколько атрофична. В зоне анастомоза на фоне папиллематозных изменений незначи­тельное уплотнение стенки до 1 см (рис. 4). Гистологическое заключение: слизистый рак культи желудка в зоне анастомоза, располагающийся в мы­шечном слое рядом с гранулемой во­круг инородного тела (шовная нить). Слизистая без признаков малигнизации. В воротах селезенки — метастаз рака.

Первая пациентка наблюдается после повторной операции около 3 лет, а второй — 2 года без признаков реци­дива заболевания.
Послеоперационный период проте­кал без осложнений. К. выписан в удовлетворительном состоянии.

В первом случае мы имели дело, видимо, с мультицентрическим ростом опухоли на фоне полипоза; во втором, вероятнее всего, с транспортным интрамуральным ме­тастазом. Данная группа рецидивов рака резецированного желудка относится к рези­дуальным опухолям и встречается наиболее часто, являясь основной причиной смерти больных.

Описанные наблюдения позволяют считать, что регламентированное по времени (через каждые 3—4 мес) обследование с применением гастрофиброскопии дает воз­можность своевременно выявлять рецидивы заболевания у лиц, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию по поводу рака, произвести повторную операцию и про­длить жизнь этой группе онкологических больных. Кроме того, эндоскопический метод обеспечивает раннюю диагностику различных воспалительных изменений резе­цированного Желудка, что создает условия для своевременной коррекции состояния больных.