Abstract

Abstract

The clinical forms of the so-called postcholecystectomy syndrome were studied in 210 patients who underwent cholecystectomy. Taking into account the peculiarities of impaired exocrine liver function and concomitant diseases of the gastrointestinal tract, 2 (variants of the 5th diet, differing in the amount of fat and carbohydrates, energy intensity and degree of mechanical sparing) were prescribed. 

Full Text

Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особен­ностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения. Больные, у которых был выявлен холестаз, получали жировой вариант 5-й диеты, что способствовало ликвидации застоя желчи. Больным с недостаточностью сфинктера Одди, сопутствующим дуоденитом и панкреатитом назначали щадящий вариант 5-й диеты, приводивший к некоторой задержке желчевыделения и исчезновению призна­ков воспаления.

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, диетотерапия.

3 таблицы. Библиография: 6 названий.

Хирургическое вмешательство является одним из эффективных способов лечения желчнокаменной болезни. Однако у 30—40% больных после операции наблюдаются упорно рецидивирующие симптомы, которые заставляют сосредоточить внимание на постхолецистэктомическом синдроме [4]. Довольно большая распространенность его, диагностические трудности, связанные с полиморфизмом клинического проявления, и малоудовлетворительные результаты лечения обосновывают необходимость изучения; как клинических форм синдрома, так и вопросов его профилактики и терапии. Не подлежит сомнению, что в комплексном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом обязательным компонентом является лечебное питание. Однако диетотерапия для подобного рода больных недостаточно разработана. Лечебное питание, как и дру­гие терапевтические мероприятия, необходимо дифференцировать в зависимости от характера развившихся после операции нарушений, обусловленных изменениями фер­ментных и регулирующих механизмов и метаболического статуса организма. Назначая диетотерапию постхолецистэктомического синдрома, следует учитывать также воз­можность вовлечения в патологический процесс соседних органов: двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, других отделов кишечника. И, наконец, надо, несом­ненно, принимать во внимание состояние внепеченочных протоков и особенно общего желчного протока и его концевого аппарата.

Под нашим наблюдением было 210 перенесших холецистэктомию больных (19 муж­чин и 191 женщина в возрасте от 20 до 60 лет). Больные госпитализировались в отделение в разное время после операции — от 6 мес до 15 лет. Нам не удалось ус­тановить зависимости между сроками развития заболевания и давностью операции, так как начальные проявления его часто наблюдались уже в первые месяцы после операции.

Среди клинических проявлений преобладал болевой и диспепсический синдром — он наблюдался у 157 (74,8%) больных. Гепатомегалия, причем незначительная, уста­новлена лишь у 56 пациентов. Она являлась, очевидно, следствием застоя желчи, так как после диетотерапии увеличение печени констатировано лишь у 8 (3,8%) больных.

При морфологическом исследовании дуоденальных порций желчи у большинства больных не найдено патологических изменений. Микробиологический анализ флоры дуоденальных порций желчи (Т. И. Кудинова) выявил инфицирование ее у 78% обсле­дованных. Наиболее часто из желчи выделялись кишечная палочка и стафилококки, в основном высевалась монокультура. Бактериальное обсеменение верхнего отдела тон­кой кишки установлено у 41% больных. При посеве тонкокишечного сока у подав­ляющего числа больных выделены ассоциации из 2—3, а иногда из 4 микроорганиз­мов. Гемолитическая флора в верхнем отделе тонкой кишки обнаруживалась в 2 раза чаще, чем в желчи (16,4% и 8% соответственно).

Обследование методами внутривенной холеграфии и холедуоденографии, произве­денное у 144 больных, выявило расширение желчных протоков, особенно общего, у 110 из них; у 93 пациентов отмечено наличие перегибов, сращений с соседними орга­нами и явлений перипроцесса. Функциональные и органические изменения терминального отдела общего желчного протока с отеком и воспалительной реакцией в области фатерова соска определялись у 38 больных. У 75 пациентов была обнаружена недо­статочность сфинктера Одди. При этом фатеров сосок был увеличен, отечен; диаметр его составлял от 7 до 16 мм. Складки слизистой вокруг фатерова соска (по данным холедуоденографии) были утолщенные, грубые, с зубчатостью по контуру. Следует от­метить, что в тех случаях, когда контрастирования внепеченочных желчных протоков не наступило (у 8 больных), в протоках на холеграммах отчетливо определялся воздух, причиной попадания которого в билиарный тракт является выраженная недостаточ­ность сфинктера. Напротив, у 28 пациентов терминальный отрезок холедоха был кон­центрически или конусовидно сужен, причем у 18 из них описанная картина на хо­леграммах сохранялась и после проведения атропиновой пробы, что позволило считать эти изменения органическими. У 21 пациента культя желчного пузыря и пузырного протока оказалась увеличенной и измененной. Наконец, у 3 больных были обнару­жены камни в желчных протоках.

Одним из главных и наиболее частых проявлений постхолецистэктомического син­дрома является дуоденит — он констатирован нами у половины наблюдавшихся больных.

В настоящее время достаточно отчетливо установлена зависимость состояния две­надцатиперстной кишки от заболеваний желчевыводящей системы [2, 6]. Вопрос же о нарушениях в двенадцатиперстной кишке при холецистэктомиях остается мало изу­ченным. По нашим данным, у значительной части обследованных изменения в двенад­цатиперстной кишке были достаточно равномерно выражены на всем ее протяжении. В луковице двенадцатиперстной кишки определялись явления перидуоденита, складки слизистой ее были раздражены, извиты, утолщены, эвакуация по ней ускоренная, не­равномерная. В остальных отделах кишки также отмечалось раздражение, утолщение складок слизистой и неравномерная, чаще ускоренная эвакуация. Рельеф представлен крупными пятнами бария, нередко выявлялась ирритация. Перистальтика, как правило, была выраженной, усиленной, нередко с явлениями регургитации.

У четверти пациентов основные клинические проявления заболевания были обус­ловлены хроническим панкреатитом. Удельный вес другой патологии был менее значи­телен.

Диету перенесшим холецистэктомию больным назначали в зависимости от того, какими поражениями гепатобилиарной системы или других органов пищеварения был обусловлен абдоминальный дискомфорт, с учетом патогенеза развития этих наруше­ний. При наличии дуоденита, панкреатита больным предписывали 5-ю щадящую диету. Так как эти заболевания поддерживаются непрерывным поступлением желчи в две­надцатиперстную кишку, ограничением жира в этом варианте диеты (до 50—60 г с исключением растительных масел) достигалось уменьшение ее желчегонного действия [1, 3]. Углеводная часть рациона уменьшалась до 250 г, в основном за счет рафини­рованных углеводов, так как в последнее время выявлено, что избыточное их употреб­ление способствует повышению литогенных свойств желчи и развитию камней в желч­ном пузыре [5]. В данной диете сохранялась физиологическая норма белка (90—100 г). Энергоемкость суточного рациона составляла 9,2—10 мДж. В диете предусматривался принцип щажения органов пищеварения, что достигалось приготовлением пищи в протертом виде, а также исключением тугоплавких жиров, продуктов, богатых холе­стерином и усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, выпечка), азотистых экстрактивных веществ, пуринов. Ограничивали количество овощных блюд, фрукты давали лишь в виде киселей и протертых компотов, яблоки — в печеном виде. Прием пищи — 6 раз в сутки. Общее количество свободной жидкости — 1,5 л, содержание поваренной соли — 6—8 г.

5-ю щадящую диету назначали на 2—3 нед, до стихания болевого и диспепсиче­ского синдромов.

При клинической картине желчезастойного синдрома, проявлениях ангиохолита, гипомоторной дискинезии толстой кишки больным назначали жировой вариант 5-й диеты. 5-я жировая диета является физиологически полноценной, с нормальным со­держанием белка (100—120 г), с увеличенным до 120—130 г количеством жира при равном соотношении животных и растительных жиров. Углеводная часть рациона составляет 350 г, энергоемкость диеты — 4,6 мДж. Исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности. Снижаются до мини­мума азотистые экстрактивные вещества, пурины, продукты расщепления жиров. Уве­личивается количество овощных и фруктовых блюд. Пищу дают в неизмельченном виде. Жиры — сливочное и растительное масло — добавляют в готовые блюда. Эф­фективность диетотерапии оценивалась по результатам клинического наблюдения и изменению ряда биохимических показателей сыворотки и желчи.

Подавляющее большинство больных хорошо переносило диетотерапию. Уже в пер­вые 7—10 дней у них, как правило, исчезали диспепсические явления, гораздо менее выраженным становился болевой синдром, а у части больных боли прекращались сов­сем. После полного курса лечения боли в правом подреберье сохранялись лишь у 16% больных; в других отделах живота боли держались более стойко. У 25% больных они продолжались и после окончания курса лечения, что связано, возможно, с сопутствую­щим синдромом раздраженной кишки.

Явления диспепсии по окончании лечения отмечались лишь у 20 больных, пе­чень оставалась увеличенной у 8 из 56 больных. Как правило, это были больные с сопутствующим гепатитом.

Изучение биохимических показателей крови выявило снижение уровня липидов в сыворотке крови, особенно отчетливое в группе больных с гиперлипидемией (см. табл. 1).

Таблица 1

Динамика содержания липидов в сыворотке крови под влиянием лечения у больных с гиперлипидемией

Время исследования	Холестерин,  г/л	Фосфоли­пиды,          г/л	Общие ли­пиды, г/л	Триглицери­ды,  г/л	ß-липопро- теиды, г/л
До лечения .... После лечения . . .	2,99 ±0,05 2,55 ±0,06 Р<0,05	3,0+0,1 2.8+0,1 Р<0,05	7,4±0,2 7,3±0,2 P< 0,05	1,4±0,2 1,9±0,1   Р<0,05	5,6±0,1 5,0+0,2 Р<0,05

При исследовании активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке кро­ви отмечена тенденция к снижению активности трипсина, липазы и амилазы и неко­торому повышению активности ингибитора трипсина.

Наиболее демонстративно влияние диетотерапии прослеживалось при определении химического состава желчи (табл. 2 и 3).

Как видно из данных табл. 2 и 3, действие щадящего и жирового вариантов диет было разнонаправленным. Под влиянием 5-й щадящей диеты, в которой уменьшением

Таблица 2

Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й щадящей диетой

Время исследования	Холестерин,  г/л.	Холевая кислота, г/л	Холатохолесте­риновый коэф­фициент	Общий фосфор,  мг/л
До лечения	0,67±0,08	2,5±0,2	5,7±2,0	170+50
После лечения	0,70±0,05 Р>0,05	3,4±0,3 Р<0,05	6,5±3,0  Р<0,05	180±70 Р>0,05
Таблица 3
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й жировой диетой
Время исследования	Холестерин,  г/л	Холевая кислота г/л	Холатохолесте­риновый коэф­фициент	Общий фосфор, мг/л
До лечения	0,76+0,1	4,9±1,3	7,0±4,0	140±80
После лечения	0,57±0,07  Р< 0,05	4,3±1,1 Р<0,05	8,0+3,0 Р>0,05	150+50 Р>0,05

квоты жира достигалось снижение желчегонного эффекта, появлялась тенденция к возрастанию содержания основных компонентов желчи. Этот факт, очевидно, может сви­детельствовать о компенсаторных возможностях желчевыводящих путей, берущих на себя функцию концентрирования желчи при отсутствии желчного пузыря. Как уста­новлено, литогенность желчи при этом не увеличивалась. Применяемая у больных с желчезастойным синдромом 5-я жировая диета приводила к снижению концентраций холестерина и холевой кислоты, что указывает на ликвидацию явлений застоя желчи.

выводы

1. Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию, следует проводить диффе­ренцированно в зависимости от характера поражения гепатобилиарной системы и дру­гих отделов пищеварительного тракта.
2. Больным с выраженным болевым и диспепсическим синдромом и объективно подтвержденными признаками дуоденита, панкреатита показано назначение 5-й ща­дящей диеты для создания максимального покоя всей пищеварительной системы.
3. Больным с желчезастойным синдромом, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей и толстой кишки целесообразно назначение 5-й липотропножировой дие­ты, способствующей усилению желчевыведения.