Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию

Аннотация

Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особен­ностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения. 

Полный текст

Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особен­ностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения. Больные, у которых был выявлен холестаз, получали жировой вариант 5-й диеты, что способствовало ликвидации застоя желчи. Больным с недостаточностью сфинктера Одди, сопутствующим дуоденитом и панкреатитом назначали щадящий вариант 5-й диеты, приводивший к некоторой задержке желчевыделения и исчезновению призна­ков воспаления.

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, диетотерапия.

3 таблицы. Библиография: 6 названий.

Хирургическое вмешательство является одним из эффективных способов лечения желчнокаменной болезни. Однако у 30—40% больных после операции наблюдаются упорно рецидивирующие симптомы, которые заставляют сосредоточить внимание на постхолецистэктомическом синдроме [4]. Довольно большая распространенность его, диагностические трудности, связанные с полиморфизмом клинического проявления, и малоудовлетворительные результаты лечения обосновывают необходимость изучения; как клинических форм синдрома, так и вопросов его профилактики и терапии. Не подлежит сомнению, что в комплексном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом обязательным компонентом является лечебное питание. Однако диетотерапия для подобного рода больных недостаточно разработана. Лечебное питание, как и дру­гие терапевтические мероприятия, необходимо дифференцировать в зависимости от характера развившихся после операции нарушений, обусловленных изменениями фер­ментных и регулирующих механизмов и метаболического статуса организма. Назначая диетотерапию постхолецистэктомического синдрома, следует учитывать также воз­можность вовлечения в патологический процесс соседних органов: двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, других отделов кишечника. И, наконец, надо, несом­ненно, принимать во внимание состояние внепеченочных протоков и особенно общего желчного протока и его концевого аппарата.

Под нашим наблюдением было 210 перенесших холецистэктомию больных (19 муж­чин и 191 женщина в возрасте от 20 до 60 лет). Больные госпитализировались в отделение в разное время после операции — от 6 мес до 15 лет. Нам не удалось ус­тановить зависимости между сроками развития заболевания и давностью операции, так как начальные проявления его часто наблюдались уже в первые месяцы после операции.

Среди клинических проявлений преобладал болевой и диспепсический синдром — он наблюдался у 157 (74,8%) больных. Гепатомегалия, причем незначительная, уста­новлена лишь у 56 пациентов. Она являлась, очевидно, следствием застоя желчи, так как после диетотерапии увеличение печени констатировано лишь у 8 (3,8%) больных.

При морфологическом исследовании дуоденальных порций желчи у большинства больных не найдено патологических изменений. Микробиологический анализ флоры дуоденальных порций желчи (Т. И. Кудинова) выявил инфицирование ее у 78% обсле­дованных. Наиболее часто из желчи выделялись кишечная палочка и стафилококки, в основном высевалась монокультура. Бактериальное обсеменение верхнего отдела тон­кой кишки установлено у 41% больных. При посеве тонкокишечного сока у подав­ляющего числа больных выделены ассоциации из 2—3, а иногда из 4 микроорганиз­мов. Гемолитическая флора в верхнем отделе тонкой кишки обнаруживалась в 2 раза чаще, чем в желчи (16,4% и 8% соответственно).

Обследование методами внутривенной холеграфии и холедуоденографии, произве­денное у 144 больных, выявило расширение желчных протоков, особенно общего, у 110 из них; у 93 пациентов отмечено наличие перегибов, сращений с соседними орга­нами и явлений перипроцесса. Функциональные и органические изменения терминального отдела общего желчного протока с отеком и воспалительной реакцией в области фатерова соска определялись у 38 больных. У 75 пациентов была обнаружена недо­статочность сфинктера Одди. При этом фатеров сосок был увеличен, отечен; диаметр его составлял от 7 до 16 мм. Складки слизистой вокруг фатерова соска (по данным холедуоденографии) были утолщенные, грубые, с зубчатостью по контуру. Следует от­метить, что в тех случаях, когда контрастирования внепеченочных желчных протоков не наступило (у 8 больных), в протоках на холеграммах отчетливо определялся воздух, причиной попадания которого в билиарный тракт является выраженная недостаточ­ность сфинктера. Напротив, у 28 пациентов терминальный отрезок холедоха был кон­центрически или конусовидно сужен, причем у 18 из них описанная картина на хо­леграммах сохранялась и после проведения атропиновой пробы, что позволило считать эти изменения органическими. У 21 пациента культя желчного пузыря и пузырного протока оказалась увеличенной и измененной. Наконец, у 3 больных были обнару­жены камни в желчных протоках.

Одним из главных и наиболее частых проявлений постхолецистэктомического син­дрома является дуоденит — он констатирован нами у половины наблюдавшихся больных.

В настоящее время достаточно отчетливо установлена зависимость состояния две­надцатиперстной кишки от заболеваний желчевыводящей системы [2, 6]. Вопрос же о нарушениях в двенадцатиперстной кишке при холецистэктомиях остается мало изу­ченным. По нашим данным, у значительной части обследованных изменения в двенад­цатиперстной кишке были достаточно равномерно выражены на всем ее протяжении. В луковице двенадцатиперстной кишки определялись явления перидуоденита, складки слизистой ее были раздражены, извиты, утолщены, эвакуация по ней ускоренная, не­равномерная. В остальных отделах кишки также отмечалось раздражение, утолщение складок слизистой и неравномерная, чаще ускоренная эвакуация. Рельеф представлен крупными пятнами бария, нередко выявлялась ирритация. Перистальтика, как правило, была выраженной, усиленной, нередко с явлениями регургитации.

У четверти пациентов основные клинические проявления заболевания были обус­ловлены хроническим панкреатитом. Удельный вес другой патологии был менее значи­телен.

Диету перенесшим холецистэктомию больным назначали в зависимости от того, какими поражениями гепатобилиарной системы или других органов пищеварения был обусловлен абдоминальный дискомфорт, с учетом патогенеза развития этих наруше­ний. При наличии дуоденита, панкреатита больным предписывали 5-ю щадящую диету. Так как эти заболевания поддерживаются непрерывным поступлением желчи в две­надцатиперстную кишку, ограничением жира в этом варианте диеты (до 50—60 г с исключением растительных масел) достигалось уменьшение ее желчегонного действия [1, 3]. Углеводная часть рациона уменьшалась до 250 г, в основном за счет рафини­рованных углеводов, так как в последнее время выявлено, что избыточное их употреб­ление способствует повышению литогенных свойств желчи и развитию камней в желч­ном пузыре [5]. В данной диете сохранялась физиологическая норма белка (90—100 г). Энергоемкость суточного рациона составляла 9,2—10 мДж. В диете предусматривался принцип щажения органов пищеварения, что достигалось приготовлением пищи в протертом виде, а также исключением тугоплавких жиров, продуктов, богатых холе­стерином и усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, выпечка), азотистых экстрактивных веществ, пуринов. Ограничивали количество овощных блюд, фрукты давали лишь в виде киселей и протертых компотов, яблоки — в печеном виде. Прием пищи — 6 раз в сутки. Общее количество свободной жидкости — 1,5 л, содержание поваренной соли — 6—8 г.

5-ю щадящую диету назначали на 2—3 нед, до стихания болевого и диспепсиче­ского синдромов.

При клинической картине желчезастойного синдрома, проявлениях ангиохолита, гипомоторной дискинезии толстой кишки больным назначали жировой вариант 5-й диеты. 5-я жировая диета является физиологически полноценной, с нормальным со­держанием белка (100—120 г), с увеличенным до 120—130 г количеством жира при равном соотношении животных и растительных жиров. Углеводная часть рациона составляет 350 г, энергоемкость диеты — 4,6 мДж. Исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности. Снижаются до мини­мума азотистые экстрактивные вещества, пурины, продукты расщепления жиров. Уве­личивается количество овощных и фруктовых блюд. Пищу дают в неизмельченном виде. Жиры — сливочное и растительное масло — добавляют в готовые блюда. Эф­фективность диетотерапии оценивалась по результатам клинического наблюдения и изменению ряда биохимических показателей сыворотки и желчи.

Подавляющее большинство больных хорошо переносило диетотерапию. Уже в пер­вые 7—10 дней у них, как правило, исчезали диспепсические явления, гораздо менее выраженным становился болевой синдром, а у части больных боли прекращались сов­сем. После полного курса лечения боли в правом подреберье сохранялись лишь у 16% больных; в других отделах живота боли держались более стойко. У 25% больных они продолжались и после окончания курса лечения, что связано, возможно, с сопутствую­щим синдромом раздраженной кишки.

Явления диспепсии по окончании лечения отмечались лишь у 20 больных, пе­чень оставалась увеличенной у 8 из 56 больных. Как правило, это были больные с сопутствующим гепатитом.

Изучение биохимических показателей крови выявило снижение уровня липидов в сыворотке крови, особенно отчетливое в группе больных с гиперлипидемией (см. табл. 1).

Таблица 1

Динамика содержания липидов в сыворотке крови под влиянием лечения у больных с гиперлипидемией

Время исследования	Холестерин,  г/л	Фосфоли­пиды,          г/л	Общие ли­пиды, г/л	Триглицери­ды,  г/л	ß-липопро- теиды, г/л
До лечения .... После лечения . .	2,99 ±0,05 2,55 ±0,06 Р<0,05	3,0+0,1 2.8+0,1 Р<0,05	7,4±0,2 7,3±0,2 P< 0,05	1,4±0,2 1,9±0,1   Р<0,05	5,6±0,1 5,0+0,2 Р<0,05

При исследовании активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке кро­ви отмечена тенденция к снижению активности трипсина, липазы и амилазы и неко­торому повышению активности ингибитора трипсина.

Наиболее демонстративно влияние диетотерапии прослеживалось при определении химического состава желчи (табл. 2 и 3).

Как видно из данных табл. 2 и 3, действие щадящего и жирового вариантов диет было разнонаправленным. Под влиянием 5-й щадящей диеты, в которой уменьшением

Таблица 2

Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й щадящей диетой

Время исследования	Холестерин,  г/л.	Холевая кислота, г/л	Холатохолесте­риновый коэф­фициент	Общий фосфор,  мг/л
До лечения	0,67±0,08	2,5±0,2	5,7±2,0	170+50
После лечения	0,70±0,05 Р>0,05	3,4±0,3 Р<0,05	6,5±3,0  Р<0,05	180±70 Р>0,05
Таблица 3
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й жировой диетой
Время исследования	Холестерин,  г/л	Холевая кислота г/л	Холатохолесте­риновый коэф­фициент	Общий фосфор, мг/л
До лечения	0,76+0,1	4,9±1,3	7,0±4,0	140±80
После лечения	0,57±0,07  Р< 0,05	4,3±1,1 Р<0,05	8,0+3,0 Р>0,05	150+50 Р>0,05

квоты жира достигалось снижение желчегонного эффекта, появлялась тенденция к возрастанию содержания основных компонентов желчи. Этот факт, очевидно, может сви­детельствовать о компенсаторных возможностях желчевыводящих путей, берущих на себя функцию концентрирования желчи при отсутствии желчного пузыря. Как уста­новлено, литогенность желчи при этом не увеличивалась. Применяемая у больных с желчезастойным синдромом 5-я жировая диета приводила к снижению концентраций холестерина и холевой кислоты, что указывает на ликвидацию явлений застоя желчи.

выводы

1. Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию, следует проводить диффе­ренцированно в зависимости от характера поражения гепатобилиарной системы и дру­гих отделов пищеварительного тракта.
2. Больным с выраженным болевым и диспепсическим синдромом и объективно подтвержденными признаками дуоденита, панкреатита показано назначение 5-й ща­дящей диеты для создания максимального покоя всей пищеварительной системы.
3. Больным с желчезастойным синдромом, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей и толстой кишки целесообразно назначение 5-й липотропножировой дие­ты, способствующей усилению желчевыведения.