Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию
- Авторы: Беюл Е.А.1, Лукаш Л.К.1, Покровская Г.Р.1, Шаховская А.К.1
-
Учреждения:
- Институт питания АМН СССР
- Выпуск: Том 61, № 3 (1980)
- Страницы: 5-8
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 22.03.2021
- Статья одобрена: 22.03.2021
- Статья опубликована: 31.05.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63912
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63912
- ID: 63912
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особенностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения.
Ключевые слова
Полный текст
Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особенностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения. Больные, у которых был выявлен холестаз, получали жировой вариант 5-й диеты, что способствовало ликвидации застоя желчи. Больным с недостаточностью сфинктера Одди, сопутствующим дуоденитом и панкреатитом назначали щадящий вариант 5-й диеты, приводивший к некоторой задержке желчевыделения и исчезновению признаков воспаления.
Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, диетотерапия.
3 таблицы. Библиография: 6 названий.
Хирургическое вмешательство является одним из эффективных способов лечения желчнокаменной болезни. Однако у 30—40% больных после операции наблюдаются упорно рецидивирующие симптомы, которые заставляют сосредоточить внимание на постхолецистэктомическом синдроме [4]. Довольно большая распространенность его, диагностические трудности, связанные с полиморфизмом клинического проявления, и малоудовлетворительные результаты лечения обосновывают необходимость изучения; как клинических форм синдрома, так и вопросов его профилактики и терапии. Не подлежит сомнению, что в комплексном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом обязательным компонентом является лечебное питание. Однако диетотерапия для подобного рода больных недостаточно разработана. Лечебное питание, как и другие терапевтические мероприятия, необходимо дифференцировать в зависимости от характера развившихся после операции нарушений, обусловленных изменениями ферментных и регулирующих механизмов и метаболического статуса организма. Назначая диетотерапию постхолецистэктомического синдрома, следует учитывать также возможность вовлечения в патологический процесс соседних органов: двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, других отделов кишечника. И, наконец, надо, несомненно, принимать во внимание состояние внепеченочных протоков и особенно общего желчного протока и его концевого аппарата.
Под нашим наблюдением было 210 перенесших холецистэктомию больных (19 мужчин и 191 женщина в возрасте от 20 до 60 лет). Больные госпитализировались в отделение в разное время после операции — от 6 мес до 15 лет. Нам не удалось установить зависимости между сроками развития заболевания и давностью операции, так как начальные проявления его часто наблюдались уже в первые месяцы после операции.
Среди клинических проявлений преобладал болевой и диспепсический синдром — он наблюдался у 157 (74,8%) больных. Гепатомегалия, причем незначительная, установлена лишь у 56 пациентов. Она являлась, очевидно, следствием застоя желчи, так как после диетотерапии увеличение печени констатировано лишь у 8 (3,8%) больных.
При морфологическом исследовании дуоденальных порций желчи у большинства больных не найдено патологических изменений. Микробиологический анализ флоры дуоденальных порций желчи (Т. И. Кудинова) выявил инфицирование ее у 78% обследованных. Наиболее часто из желчи выделялись кишечная палочка и стафилококки, в основном высевалась монокультура. Бактериальное обсеменение верхнего отдела тонкой кишки установлено у 41% больных. При посеве тонкокишечного сока у подавляющего числа больных выделены ассоциации из 2—3, а иногда из 4 микроорганизмов. Гемолитическая флора в верхнем отделе тонкой кишки обнаруживалась в 2 раза чаще, чем в желчи (16,4% и 8% соответственно).
Обследование методами внутривенной холеграфии и холедуоденографии, произведенное у 144 больных, выявило расширение желчных протоков, особенно общего, у 110 из них; у 93 пациентов отмечено наличие перегибов, сращений с соседними органами и явлений перипроцесса. Функциональные и органические изменения терминального отдела общего желчного протока с отеком и воспалительной реакцией в области фатерова соска определялись у 38 больных. У 75 пациентов была обнаружена недостаточность сфинктера Одди. При этом фатеров сосок был увеличен, отечен; диаметр его составлял от 7 до 16 мм. Складки слизистой вокруг фатерова соска (по данным холедуоденографии) были утолщенные, грубые, с зубчатостью по контуру. Следует отметить, что в тех случаях, когда контрастирования внепеченочных желчных протоков не наступило (у 8 больных), в протоках на холеграммах отчетливо определялся воздух, причиной попадания которого в билиарный тракт является выраженная недостаточность сфинктера. Напротив, у 28 пациентов терминальный отрезок холедоха был концентрически или конусовидно сужен, причем у 18 из них описанная картина на холеграммах сохранялась и после проведения атропиновой пробы, что позволило считать эти изменения органическими. У 21 пациента культя желчного пузыря и пузырного протока оказалась увеличенной и измененной. Наконец, у 3 больных были обнаружены камни в желчных протоках.
Одним из главных и наиболее частых проявлений постхолецистэктомического синдрома является дуоденит — он констатирован нами у половины наблюдавшихся больных.
В настоящее время достаточно отчетливо установлена зависимость состояния двенадцатиперстной кишки от заболеваний желчевыводящей системы [2, 6]. Вопрос же о нарушениях в двенадцатиперстной кишке при холецистэктомиях остается мало изученным. По нашим данным, у значительной части обследованных изменения в двенадцатиперстной кишке были достаточно равномерно выражены на всем ее протяжении. В луковице двенадцатиперстной кишки определялись явления перидуоденита, складки слизистой ее были раздражены, извиты, утолщены, эвакуация по ней ускоренная, неравномерная. В остальных отделах кишки также отмечалось раздражение, утолщение складок слизистой и неравномерная, чаще ускоренная эвакуация. Рельеф представлен крупными пятнами бария, нередко выявлялась ирритация. Перистальтика, как правило, была выраженной, усиленной, нередко с явлениями регургитации.
У четверти пациентов основные клинические проявления заболевания были обусловлены хроническим панкреатитом. Удельный вес другой патологии был менее значителен.
Диету перенесшим холецистэктомию больным назначали в зависимости от того, какими поражениями гепатобилиарной системы или других органов пищеварения был обусловлен абдоминальный дискомфорт, с учетом патогенеза развития этих нарушений. При наличии дуоденита, панкреатита больным предписывали 5-ю щадящую диету. Так как эти заболевания поддерживаются непрерывным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, ограничением жира в этом варианте диеты (до 50—60 г с исключением растительных масел) достигалось уменьшение ее желчегонного действия [1, 3]. Углеводная часть рациона уменьшалась до 250 г, в основном за счет рафинированных углеводов, так как в последнее время выявлено, что избыточное их употребление способствует повышению литогенных свойств желчи и развитию камней в желчном пузыре [5]. В данной диете сохранялась физиологическая норма белка (90—100 г). Энергоемкость суточного рациона составляла 9,2—10 мДж. В диете предусматривался принцип щажения органов пищеварения, что достигалось приготовлением пищи в протертом виде, а также исключением тугоплавких жиров, продуктов, богатых холестерином и усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, выпечка), азотистых экстрактивных веществ, пуринов. Ограничивали количество овощных блюд, фрукты давали лишь в виде киселей и протертых компотов, яблоки — в печеном виде. Прием пищи — 6 раз в сутки. Общее количество свободной жидкости — 1,5 л, содержание поваренной соли — 6—8 г.
5-ю щадящую диету назначали на 2—3 нед, до стихания болевого и диспепсического синдромов.
При клинической картине желчезастойного синдрома, проявлениях ангиохолита, гипомоторной дискинезии толстой кишки больным назначали жировой вариант 5-й диеты. 5-я жировая диета является физиологически полноценной, с нормальным содержанием белка (100—120 г), с увеличенным до 120—130 г количеством жира при равном соотношении животных и растительных жиров. Углеводная часть рациона составляет 350 г, энергоемкость диеты — 4,6 мДж. Исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности. Снижаются до минимума азотистые экстрактивные вещества, пурины, продукты расщепления жиров. Увеличивается количество овощных и фруктовых блюд. Пищу дают в неизмельченном виде. Жиры — сливочное и растительное масло — добавляют в готовые блюда. Эффективность диетотерапии оценивалась по результатам клинического наблюдения и изменению ряда биохимических показателей сыворотки и желчи.
Подавляющее большинство больных хорошо переносило диетотерапию. Уже в первые 7—10 дней у них, как правило, исчезали диспепсические явления, гораздо менее выраженным становился болевой синдром, а у части больных боли прекращались совсем. После полного курса лечения боли в правом подреберье сохранялись лишь у 16% больных; в других отделах живота боли держались более стойко. У 25% больных они продолжались и после окончания курса лечения, что связано, возможно, с сопутствующим синдромом раздраженной кишки.
Явления диспепсии по окончании лечения отмечались лишь у 20 больных, печень оставалась увеличенной у 8 из 56 больных. Как правило, это были больные с сопутствующим гепатитом.
Изучение биохимических показателей крови выявило снижение уровня липидов в сыворотке крови, особенно отчетливое в группе больных с гиперлипидемией (см. табл. 1).
Таблица 1
Динамика содержания липидов в сыворотке крови под влиянием лечения у больных с гиперлипидемией
Время исследования | Холестерин, г/л | Фосфолипиды, г/л | Общие липиды, г/л | Триглицериды, г/л | ß-липопро- теиды, г/л |
До лечения .... После лечения . . | 2,99 ±0,05 2,55 ±0,06 Р<0,05 | 3,0+0,1 2.8+0,1 Р<0,05 | 7,4±0,2 7,3±0,2 P< 0,05 | 1,4±0,2 1,9±0,1 Р<0,05 | 5,6±0,1 5,0+0,2 Р<0,05 |
При исследовании активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови отмечена тенденция к снижению активности трипсина, липазы и амилазы и некоторому повышению активности ингибитора трипсина.
Наиболее демонстративно влияние диетотерапии прослеживалось при определении химического состава желчи (табл. 2 и 3).
Как видно из данных табл. 2 и 3, действие щадящего и жирового вариантов диет было разнонаправленным. Под влиянием 5-й щадящей диеты, в которой уменьшением
Таблица 2
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й щадящей диетой
Время исследования | Холестерин, г/л. | Холевая кислота, г/л | Холатохолестериновый коэффициент | Общий фосфор, мг/л |
До лечения | 0,67±0,08 | 2,5±0,2 | 5,7±2,0 | 170+50 |
После лечения | 0,70±0,05 Р>0,05 | 3,4±0,3 Р<0,05 | 6,5±3,0 Р<0,05 | 180±70 Р>0,05 |
Таблица 3 | ||||
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й жировой диетой | ||||
Время исследования | Холестерин, г/л | Холевая кислота г/л | Холатохолестериновый коэффициент | Общий фосфор, мг/л |
До лечения | 0,76+0,1 | 4,9±1,3 | 7,0±4,0 | 140±80 |
После лечения | 0,57±0,07 Р< 0,05 | 4,3±1,1 Р<0,05 | 8,0+3,0 Р>0,05 | 150+50 Р>0,05 |
квоты жира достигалось снижение желчегонного эффекта, появлялась тенденция к возрастанию содержания основных компонентов желчи. Этот факт, очевидно, может свидетельствовать о компенсаторных возможностях желчевыводящих путей, берущих на себя функцию концентрирования желчи при отсутствии желчного пузыря. Как установлено, литогенность желчи при этом не увеличивалась. Применяемая у больных с желчезастойным синдромом 5-я жировая диета приводила к снижению концентраций холестерина и холевой кислоты, что указывает на ликвидацию явлений застоя желчи.
выводы
- Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию, следует проводить дифференцированно в зависимости от характера поражения гепатобилиарной системы и других отделов пищеварительного тракта.
- Больным с выраженным болевым и диспепсическим синдромом и объективно подтвержденными признаками дуоденита, панкреатита показано назначение 5-й щадящей диеты для создания максимального покоя всей пищеварительной системы.
- Больным с желчезастойным синдромом, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей и толстой кишки целесообразно назначение 5-й липотропножировой диеты, способствующей усилению желчевыведения.
Об авторах
Е. А. Беюл
Институт питания АМН СССР
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Отдел лечебного питания
РоссияЛ. К. Лукаш
Институт питания АМН СССР
Email: info@eco-vector.com
Отдел лечебного питания
РоссияГ. Р. Покровская
Институт питания АМН СССР
Email: info@eco-vector.com
Отдел лечебного питания
РоссияА. К. Шаховская
Институт питания АМН СССР
Email: info@eco-vector.com
Отдел лечебного питания
РоссияСписок литературы
- Беюл Е. А., Шаховская А. К. Вопр. питания, 1973, 5
- Выржиковская М. Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. М., Медгиз, 1963
- Нестерин М. Ф., Маркова М. Н., Народіецкая Р. В. Вопр. питания, 1976, 4.
- Петровский Б. В., Милонов О. Б., Астрожников Ю. В. Хирургия, 1973, 9.
- Порядков Л. Ф. Влияние качественно различных углеводов на внешнесекреторную функцию печени. Автореф. канд. дисс., М., 1970
- Тиходеев С. М. Клин. мед. 1950, 4.
Дополнительные файлы
