Diet treatment of patients who underwent cholecystectomy
- Authors: Beul E.A.1, Lukash L.K.1, Pokrovskaya G.R.1, Shahovskaya A.K.1
-
Affiliations:
- Institute of Nutrition of the USSR Academy of Medical Sciences
- Issue: Vol 61, No 3 (1980)
- Pages: 5-8
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63912
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63912
- ID: 63912
Cite item
Full Text
Abstract
The clinical forms of the so-called postcholecystectomy syndrome were studied in 210 patients who underwent cholecystectomy. Taking into account the peculiarities of impaired exocrine liver function and concomitant diseases of the gastrointestinal tract, 2 (variants of the 5th diet, differing in the amount of fat and carbohydrates, energy intensity and degree of mechanical sparing) were prescribed.
Keywords
Full Text
Изучены клинические формы так называемого постхолецистэктомического синдрома у 210 больных, перенесших холецистэктомию. С учетом особенностей нарушения внешнесекреторной функции печени и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта назначали, 2 (варианта 5-й диеты, различающиеся по количеству жира и углеводов, энергоемкости и степени механического щажения. Больные, у которых был выявлен холестаз, получали жировой вариант 5-й диеты, что способствовало ликвидации застоя желчи. Больным с недостаточностью сфинктера Одди, сопутствующим дуоденитом и панкреатитом назначали щадящий вариант 5-й диеты, приводивший к некоторой задержке желчевыделения и исчезновению признаков воспаления.
Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, диетотерапия.
3 таблицы. Библиография: 6 названий.
Хирургическое вмешательство является одним из эффективных способов лечения желчнокаменной болезни. Однако у 30—40% больных после операции наблюдаются упорно рецидивирующие симптомы, которые заставляют сосредоточить внимание на постхолецистэктомическом синдроме [4]. Довольно большая распространенность его, диагностические трудности, связанные с полиморфизмом клинического проявления, и малоудовлетворительные результаты лечения обосновывают необходимость изучения; как клинических форм синдрома, так и вопросов его профилактики и терапии. Не подлежит сомнению, что в комплексном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом обязательным компонентом является лечебное питание. Однако диетотерапия для подобного рода больных недостаточно разработана. Лечебное питание, как и другие терапевтические мероприятия, необходимо дифференцировать в зависимости от характера развившихся после операции нарушений, обусловленных изменениями ферментных и регулирующих механизмов и метаболического статуса организма. Назначая диетотерапию постхолецистэктомического синдрома, следует учитывать также возможность вовлечения в патологический процесс соседних органов: двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, других отделов кишечника. И, наконец, надо, несомненно, принимать во внимание состояние внепеченочных протоков и особенно общего желчного протока и его концевого аппарата.
Под нашим наблюдением было 210 перенесших холецистэктомию больных (19 мужчин и 191 женщина в возрасте от 20 до 60 лет). Больные госпитализировались в отделение в разное время после операции — от 6 мес до 15 лет. Нам не удалось установить зависимости между сроками развития заболевания и давностью операции, так как начальные проявления его часто наблюдались уже в первые месяцы после операции.
Среди клинических проявлений преобладал болевой и диспепсический синдром — он наблюдался у 157 (74,8%) больных. Гепатомегалия, причем незначительная, установлена лишь у 56 пациентов. Она являлась, очевидно, следствием застоя желчи, так как после диетотерапии увеличение печени констатировано лишь у 8 (3,8%) больных.
При морфологическом исследовании дуоденальных порций желчи у большинства больных не найдено патологических изменений. Микробиологический анализ флоры дуоденальных порций желчи (Т. И. Кудинова) выявил инфицирование ее у 78% обследованных. Наиболее часто из желчи выделялись кишечная палочка и стафилококки, в основном высевалась монокультура. Бактериальное обсеменение верхнего отдела тонкой кишки установлено у 41% больных. При посеве тонкокишечного сока у подавляющего числа больных выделены ассоциации из 2—3, а иногда из 4 микроорганизмов. Гемолитическая флора в верхнем отделе тонкой кишки обнаруживалась в 2 раза чаще, чем в желчи (16,4% и 8% соответственно).
Обследование методами внутривенной холеграфии и холедуоденографии, произведенное у 144 больных, выявило расширение желчных протоков, особенно общего, у 110 из них; у 93 пациентов отмечено наличие перегибов, сращений с соседними органами и явлений перипроцесса. Функциональные и органические изменения терминального отдела общего желчного протока с отеком и воспалительной реакцией в области фатерова соска определялись у 38 больных. У 75 пациентов была обнаружена недостаточность сфинктера Одди. При этом фатеров сосок был увеличен, отечен; диаметр его составлял от 7 до 16 мм. Складки слизистой вокруг фатерова соска (по данным холедуоденографии) были утолщенные, грубые, с зубчатостью по контуру. Следует отметить, что в тех случаях, когда контрастирования внепеченочных желчных протоков не наступило (у 8 больных), в протоках на холеграммах отчетливо определялся воздух, причиной попадания которого в билиарный тракт является выраженная недостаточность сфинктера. Напротив, у 28 пациентов терминальный отрезок холедоха был концентрически или конусовидно сужен, причем у 18 из них описанная картина на холеграммах сохранялась и после проведения атропиновой пробы, что позволило считать эти изменения органическими. У 21 пациента культя желчного пузыря и пузырного протока оказалась увеличенной и измененной. Наконец, у 3 больных были обнаружены камни в желчных протоках.
Одним из главных и наиболее частых проявлений постхолецистэктомического синдрома является дуоденит — он констатирован нами у половины наблюдавшихся больных.
В настоящее время достаточно отчетливо установлена зависимость состояния двенадцатиперстной кишки от заболеваний желчевыводящей системы [2, 6]. Вопрос же о нарушениях в двенадцатиперстной кишке при холецистэктомиях остается мало изученным. По нашим данным, у значительной части обследованных изменения в двенадцатиперстной кишке были достаточно равномерно выражены на всем ее протяжении. В луковице двенадцатиперстной кишки определялись явления перидуоденита, складки слизистой ее были раздражены, извиты, утолщены, эвакуация по ней ускоренная, неравномерная. В остальных отделах кишки также отмечалось раздражение, утолщение складок слизистой и неравномерная, чаще ускоренная эвакуация. Рельеф представлен крупными пятнами бария, нередко выявлялась ирритация. Перистальтика, как правило, была выраженной, усиленной, нередко с явлениями регургитации.
У четверти пациентов основные клинические проявления заболевания были обусловлены хроническим панкреатитом. Удельный вес другой патологии был менее значителен.
Диету перенесшим холецистэктомию больным назначали в зависимости от того, какими поражениями гепатобилиарной системы или других органов пищеварения был обусловлен абдоминальный дискомфорт, с учетом патогенеза развития этих нарушений. При наличии дуоденита, панкреатита больным предписывали 5-ю щадящую диету. Так как эти заболевания поддерживаются непрерывным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, ограничением жира в этом варианте диеты (до 50—60 г с исключением растительных масел) достигалось уменьшение ее желчегонного действия [1, 3]. Углеводная часть рациона уменьшалась до 250 г, в основном за счет рафинированных углеводов, так как в последнее время выявлено, что избыточное их употребление способствует повышению литогенных свойств желчи и развитию камней в желчном пузыре [5]. В данной диете сохранялась физиологическая норма белка (90—100 г). Энергоемкость суточного рациона составляла 9,2—10 мДж. В диете предусматривался принцип щажения органов пищеварения, что достигалось приготовлением пищи в протертом виде, а также исключением тугоплавких жиров, продуктов, богатых холестерином и усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, выпечка), азотистых экстрактивных веществ, пуринов. Ограничивали количество овощных блюд, фрукты давали лишь в виде киселей и протертых компотов, яблоки — в печеном виде. Прием пищи — 6 раз в сутки. Общее количество свободной жидкости — 1,5 л, содержание поваренной соли — 6—8 г.
5-ю щадящую диету назначали на 2—3 нед, до стихания болевого и диспепсического синдромов.
При клинической картине желчезастойного синдрома, проявлениях ангиохолита, гипомоторной дискинезии толстой кишки больным назначали жировой вариант 5-й диеты. 5-я жировая диета является физиологически полноценной, с нормальным содержанием белка (100—120 г), с увеличенным до 120—130 г количеством жира при равном соотношении животных и растительных жиров. Углеводная часть рациона составляет 350 г, энергоемкость диеты — 4,6 мДж. Исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности. Снижаются до минимума азотистые экстрактивные вещества, пурины, продукты расщепления жиров. Увеличивается количество овощных и фруктовых блюд. Пищу дают в неизмельченном виде. Жиры — сливочное и растительное масло — добавляют в готовые блюда. Эффективность диетотерапии оценивалась по результатам клинического наблюдения и изменению ряда биохимических показателей сыворотки и желчи.
Подавляющее большинство больных хорошо переносило диетотерапию. Уже в первые 7—10 дней у них, как правило, исчезали диспепсические явления, гораздо менее выраженным становился болевой синдром, а у части больных боли прекращались совсем. После полного курса лечения боли в правом подреберье сохранялись лишь у 16% больных; в других отделах живота боли держались более стойко. У 25% больных они продолжались и после окончания курса лечения, что связано, возможно, с сопутствующим синдромом раздраженной кишки.
Явления диспепсии по окончании лечения отмечались лишь у 20 больных, печень оставалась увеличенной у 8 из 56 больных. Как правило, это были больные с сопутствующим гепатитом.
Изучение биохимических показателей крови выявило снижение уровня липидов в сыворотке крови, особенно отчетливое в группе больных с гиперлипидемией (см. табл. 1).
Таблица 1
Динамика содержания липидов в сыворотке крови под влиянием лечения у больных с гиперлипидемией
Время исследования | Холестерин, г/л | Фосфолипиды, г/л | Общие липиды, г/л | Триглицериды, г/л | ß-липопро- теиды, г/л |
До лечения .... После лечения . . | 2,99 ±0,05 2,55 ±0,06 Р<0,05 | 3,0+0,1 2.8+0,1 Р<0,05 | 7,4±0,2 7,3±0,2 P< 0,05 | 1,4±0,2 1,9±0,1 Р<0,05 | 5,6±0,1 5,0+0,2 Р<0,05 |
При исследовании активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови отмечена тенденция к снижению активности трипсина, липазы и амилазы и некоторому повышению активности ингибитора трипсина.
Наиболее демонстративно влияние диетотерапии прослеживалось при определении химического состава желчи (табл. 2 и 3).
Как видно из данных табл. 2 и 3, действие щадящего и жирового вариантов диет было разнонаправленным. Под влиянием 5-й щадящей диеты, в которой уменьшением
Таблица 2
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й щадящей диетой
Время исследования | Холестерин, г/л. | Холевая кислота, г/л | Холатохолестериновый коэффициент | Общий фосфор, мг/л |
До лечения | 0,67±0,08 | 2,5±0,2 | 5,7±2,0 | 170+50 |
После лечения | 0,70±0,05 Р>0,05 | 3,4±0,3 Р<0,05 | 6,5±3,0 Р<0,05 | 180±70 Р>0,05 |
Таблица 3 | ||||
Динамика основных компонентов желчи под влиянием лечения 5-й жировой диетой | ||||
Время исследования | Холестерин, г/л | Холевая кислота г/л | Холатохолестериновый коэффициент | Общий фосфор, мг/л |
До лечения | 0,76+0,1 | 4,9±1,3 | 7,0±4,0 | 140±80 |
После лечения | 0,57±0,07 Р< 0,05 | 4,3±1,1 Р<0,05 | 8,0+3,0 Р>0,05 | 150+50 Р>0,05 |
квоты жира достигалось снижение желчегонного эффекта, появлялась тенденция к возрастанию содержания основных компонентов желчи. Этот факт, очевидно, может свидетельствовать о компенсаторных возможностях желчевыводящих путей, берущих на себя функцию концентрирования желчи при отсутствии желчного пузыря. Как установлено, литогенность желчи при этом не увеличивалась. Применяемая у больных с желчезастойным синдромом 5-я жировая диета приводила к снижению концентраций холестерина и холевой кислоты, что указывает на ликвидацию явлений застоя желчи.
выводы
- Диетлечение больных, перенесших холецистэктомию, следует проводить дифференцированно в зависимости от характера поражения гепатобилиарной системы и других отделов пищеварительного тракта.
- Больным с выраженным болевым и диспепсическим синдромом и объективно подтвержденными признаками дуоденита, панкреатита показано назначение 5-й щадящей диеты для создания максимального покоя всей пищеварительной системы.
- Больным с желчезастойным синдромом, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей и толстой кишки целесообразно назначение 5-й липотропножировой диеты, способствующей усилению желчевыведения.
About the authors
E. A. Beul
Institute of Nutrition of the USSR Academy of Medical Sciences
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Medical Nutrition
Russian FederationL. K. Lukash
Institute of Nutrition of the USSR Academy of Medical Sciences
Email: info@eco-vector.com
Department of Medical Nutrition
Russian FederationG. R. Pokrovskaya
Institute of Nutrition of the USSR Academy of Medical Sciences
Email: info@eco-vector.com
Department of Medical Nutrition
Russian FederationA. K. Shahovskaya
Institute of Nutrition of the USSR Academy of Medical Sciences
Email: info@eco-vector.com
Department of Medical Nutrition
Russian Federation