Orthostatic ilio-lumbar spasm

Abstract

On the basis of a clinical analysis of 5 observations, a nosological form was identified, characterized by the impossibility of normal implementation of the act of standing and walking due to the progressive violent tilt of the trunk forward, accompanied by discoordination of the lumbar, abdominal and respiratory muscles and a number of autonomic disorders. Unlike torsional dystonia, it is not lordosis, but kyphosis, which occurs. The disease is treatable with gymnastic exercises and the effect on the concomitant local foci of irritation.

Full Text

На основании клинического анализа 5 наблюдений выделена нозоло­гическая форма, характеризующаяся невозможностью нормальной реализации акта стояния и ходьбы вследствие прогрессирующего насильственного наклона туловища вперед, сопровождающегося дискоординацией поясничной, брюшной и дыхательной мускулатуры и рядом вегетативных нарушений. В отличие от торзионной дистонии происходит не лордозирование, а кифозирование. Заболевание поддается лечению гимнастическими упражнениями и воздействием на сопутствующие локальные очаги ирритации.

Ключевые слова: подвздошно-поясничный спазм.

3 иллюстрации. Библиография: 4 названия.

Подвздошно-поясничная мышца при фиксированном бедре сгибает туловище. Сла­бость ее обусловливает соответствующую гиперлордотическую позу (например, при миопатии). Фибротическое же укорочение мышцы или ее рефлекторный спазм за счет вертеброгенных или других местных очагов ирритации ведет, наоборот, к пояснично­му кифозу, а в условиях одностороннего спазма — к сколиозу. Двусторонний спазм мышцы может быть и динамичным (например, при истерической камптокормии, при некоторых формах паркинсонизма), обусловливая прогрессирующий по мере ходьбы наклон туловища вперед [3]. Подобный же спазм, как мы попытаемся показать в настоящем сообщении, происходит иногда и по механизму так называемого координаторного «невроза» ожидания. В течение 1975—1978 гг. мы наблюдали 5 таких больных — 2 мужчин и 3 женщин в возрасте от 43 до 72 лет. Своеобразие и яркость клиники этого варианта дискоординации, особенности течения и необходимость опре­деленного комплекса терапевтических воздействий позволяют выделить данную форму как отдельную нозологическую единицу или как самостоятельный вариант координаторного «невроза».

В архитектор, 58 лет, жалуется на вынужденный наклон туловища вперед и затруднения при ходьбе, прогрессирующие в течение 2,5 лет. 35 лет назад в момент подъема и броска тяжелого бревна почувствовал резкую боль в пояснице, застыл в позе сгибания туловища. Через 8 лет вновь диагностировали приступ «радикулита»: проснувшись утром, В. не смог разогнуться из-за резких поясничных болей. Лежал 8 дней. С тех пор по утрам в пояснице иногда бывает чувство скованности. Лет 20 назад больной стал чувствовать усталость при продолжительной ходьбе, боли в пят­ках. Соответствующие ощущения исчезли после того, как он стал пользоваться супи­наторами. Уже 15 лет испытывает некоторое неудобство при быстром письме: не­сколько супинирует кисть. Почерк у него изменился, но он по-прежнему пишет много. Другие движения выполняет хорошо:нормально держит ложку, превосходно рисует. 10 лет назад стал отмечать ноющие боли в мышцах («как будто жилы тянут») после физической работы. 4 года назад у больного был выявлен неспецифический язвенный колит верхнеоболочного отдела толстой кишки. В тот период больного «скрючило», появились поясничные боли, возник поясничный кифо-сколиоз. Все эти нарушения исчезли после одной паравертебральной новокаиновой блокады. Еще через 1,5 года, т. е. за 12,5 года до поступления в клинику, начались боли в левой стопе (их объяс­няли пяточной шпорой). Вскоре появились ощущения дискомфорта в области поясни­цы, чувство стягивания в мышцах передней брюшной стенки и в передних отделах бедер, туловище стало клониться вперед и чуть вправо при одновременно происхо­дящем выпячивании живота вперед. Испытываемая при этом усталость в пояснице, нерезкие, но неприятные ноющие боли в левой ее половине, а также в левом тазо­бедренном суставе и ягодице становились все сильнее. В. стал ходить, опираясь больше на пятки и преодолевая нарастающее напряжение мышц ног. Одновременно с насильственным наклоном туловища вперед, появлялись, особенно при попытке ра­зогнуться, нарушения движений грудной клетки, «спирало» дыхание, кожа туловища и рук покрывалась обильным потом. В положении лежа все движения совершались, свободно, но если больной ложился быстро, он испытывал ощущение напряжения брюшной мускулатуры в течение 40—60 с. 1,5 года назад почти не мог свободно ходить из-за наклона туловища и напряжения в ногах. В течение 6 месяцев не ра­ботал. В настоящее время работает сидя, но вынужден часто менять положение в- связи с ощущением усталости в пояснице.

Данные осмотра: рост выше среднего; плоскостопие, легкая гинекомастия. Прощу­пывается хондрома величиной со сливу на мечевидном отростке грудины. При обсле­довании установлены неспецифический сегментарный язвенный колит, нерезко выра­женные явления эмфиземы легких и атеросклероза аорты и периферических сосудов, незначительные проявления атеросклеротического диабета (сахар крови — 1,2 г/л).

На рентгенограммах определяется негрубый позвоночный остеопороз. Тела L_II , DХІ, D XII позвонков слегка уплощены. «Люмбализация» первого крестцового позвон­ка. Нижнепоясничный сколиоз выпуклостью вправо. Остеохондроз L _ІѴ-_Ѵ . Крестцо­во-подвздошный и лонный артроз. Нижнегрудной поперечно-реберный артроз.

В положении больного лежа объем движений и сила во всех конечностях нор­мальные.

Тонус мышц ног чуть снижен. Справа четырехглавая мышца и аддукторы бедра, дрябловаты, но при сгибании в тазобедренном суставе контуры всех мышц ноги ста­новятся подчеркнутыми. Слегка повышен левый коленный рефлекс, брюшные ослаблены. Симптом Ласега отрицательный. Отсут­ствует поясничный лордоз, кифоз по курви­метру — 10 мм; негрубый сколиоз выпук­лостью вправо.

В положении больного стоя его клонит вперед, спина делается круглой, ноги полусог­нуты в коленных суставах, чуть разведены (рис. 1).

При глубокой пальпации определяется болезненность левой подвздошной обла­сти. При надавливании на прямую мышцу живота незначительная боль отдает в ло­бок и пупок.
При некотором предварительном приспо­соблении (отдельные толчковые движения ту­ловища) больной может выпрямиться на 3—4 секунды. На короткое время возникает пояс­ничный гиперлордоз при одновременном «вы­пячивании» живота. В положении больного на животе кифоз постепенно преодолевается, появ­ляется лордоз за счет нижнепоясничного от­дела. В положении сидя и на спине В. совер­шает ногами любые движения в течение про­должительного времени, не утомляясь. При интенсивном упоре стопами о спинку кровати остается нормальное положение спины, не на­рушается ритм дыхания. В бассейне при тем­пературе воды 26°С В. стоит свободно, и дол­го. Походка его напоминает утиную, но «пе­реваливается» он за счет грудного, а не пояс­ницы несколько больше, если опирается на носки или ротирует стопы внутрь. Значи­тельно легче ходит, если поднимает руки вверх с воображаемым хватанием палки или с поднятой палкой, схваченной обеими руками. Все движения руками производит хорошо, за исключением письма. По мере того, как «ведет» строку, особенно при уско­рении письма, заметно прогрессирует разгибание и супинация кисти, а локоть отрывается от стола.

Электромиографическое (ЭМГ) исследование прямых мышц живота и многораз­дельных мышц выявило резкую дискоординацию с преобладанием активности в брюш­ной мускулатуре. В положении больного стоя на ЭМГ многораздельных мышц бес­порядочно появляются отдельные выбросы не выше 15—18 мкВ (рис. 2).

В последующем, уже через несколько секунд, с возникновением ощущения дискомфорта, появ­ляются и неритмичные «пачки», повторяющиеся чаще слева. Это преобладание актив­ности в левых поясничных мышцах остается и при опоре на левую ногу. Еще более часто такого же типа активность (наряду с активностью 1 типа по Юсевич) реги­стрируется в прямой мышце живота, усиливаясь по мере нарастания чувства дис­комфорта. Более продолжительные «залпы», как правило, сочетаются с активностью в антагонистах (но с запаздыванием на ⅓ — ½ с) — в многораздельной мышце на своей же стороне. При выпрямлении туловища в многораздельных мышцах появ­ляются лишь отдельные «пачки» с амплитудой до 80 мкВ, тогда как активность пря­мой мышцы живота становится еще «упорнее», т. е. продолжается на всем протяже­нии движения, хотя она и неравномерна, а волнообразно возрастает и падает, време­нами приближаясь к типу нерегулярного крупноамплитудного тремора (см. рис. 3).

Лечение включало ЛФК, массаж, подводное прерывистое горизонтальное вытя­жение, транквилизаторы. Заметные признаки улучшения наступили в результате уп­ражнений с мячом. После 1,5-месячного курса лечения В. стал передвигаться актив­нее, с помощью костылей свободно добирался до остановки такси, ходил по строи­тельным объектам. Без костылей ходил прямо минут пять, стало спокойным дыха­ние. В последующем В. много и без затруднений ездил на велосипеде, плавал в бас­сейне. Оставил костыли. В течение четырехлетнего наблюдения улучшение остается устойчивым, В. ходит на работу, держится прямо, пользуется городским транспор­том. В отдельные дни отмечает некоторый дискомфорт в пояснице.

Дистонические явления в подвздошно-поясничных мышцах уменьшились и после тракционной терапии. Из периферических источников импульсации укажем также на боли в левой стопе (шпора, плоскостопие), предшествовавшие дебюту заболевания. Так как в положении больного стоя у него оказывается напряженной прямая мышца живота, нельзя пренебречь наличием хондромы вблизи места ее начала и артрозом лонного сочленения — в месте ее прикрепления.

Судя по анамнезу, на разных этапах жизни у больного имелись разрозненные признаки, характерные для миодискоординации. К ним относится, в частности, раз­витие дистонических явлений в мышцах правой кисти.

Важнейшей чертой описываемого страдания, кроме его курабельности, является то, что сгибатели туловища напрягаются только при необходимости сохранять верти­кальное положение больного, а изменение тонуса мышц руки происходит только при одном виде деятельности — при письме. Другие формы деятельности мышц руки, равно как и мышц тазобедренного сустава (например, движение в них в положении больного лежа, включая движения с упором стоп), не вызывают миоспастической реакции. Все эти особенности весьма типичны для координационного «невроза», ва­рианта «невроза ожидания», сущность которого — опасение невозможности выпол­нить данную функцию [4]. Черты координационного невроза ожидания проявляют себя туловищным гиперкинезом и тем, что тоническое стягивание сгибателей торса сопровождается и субъективным переживанием одышки и потом — реакциями, ко­торых не должно бы быть при гиперкинезе за счет органического поражения голов­ного мозга. ЭМГ-показатели свидетельствуют о нарушении реципрокной иннервации, о «судороге антагонистов». Что касается доли периферических факторов, то их зна­чение как способствующих, провоцирующих и патопластических неоднократно под­черкивалось при координаторных неврозах, «профессиональных судорогах» [1]. Впро­чем, дискоординации типа писчего спазма и близких ему по механизму профессио­нальных судорог не обладают всеми чертами типичного невроза, т. е. заболевания психогенного. Соответствие данному случаю термина «невроз» спорно. Мы вынужде­ны пока пользоваться им, как общепринятым.

Описанная картина ортостатического подвздошно-поясничного спазма в основных своих проявлениях наблюдалась и у остальных четырех больных. Отсутствовали лишь симптомы писчего спазма (сочетание с писчим спазмом у больного В. предста­вилось интересным для вскрытия сущности болезни, обычно же заболевание проте­кает, видимо, без данного сочетания).

В обобщенной форме заболевание протекает следующим образом. У больного в возрасте старше 35—40 лет в ортоградном положении появляется насильственный наклон туловища вперед, прогрессирующий по мере ходьбы, особенно ускоренной. Од­новременно появляется одышка (с ощущением «подпирания» живота, напряжения брюшной мускулатуры), пот, ощущение дискомфорта в поясничной области и другие неприятные ощущения. Возможны легкие сфинктерные расстройства. Все эти нарушения усиливаются при попытке разогнуться. По мере прогрессирования заболевания произвольное разгибание туловища удается лишь с помощью быстрых толчкообразных движений. Наклоны вперед, если нет выраженных явлений остеохондроза, совершаются беспрепятственно, наклоны назад удаются лучше в положении сидя. Симптом Ласега отрицательный. Нейроортопедическое обследование выявляет картину спазма подвздошно-поясничной мышцы. Обнаруживаются локальные очаги ирритации за счет вертебральных или висцеральных очагов (в наших наблюдениях— со стороны желудка, толстой кишки, печени и желчного пузыря) и миальгические проявления, видимо, эндокринно-токсического генеза. «Созревание» болезни к 4—5-му десятилетию обусловливается констелляцией указанных местных и сегментарных факторов ирритации с эндокринно-токсическими, и протекает оно по типу координаторного «невроза ожидания» при необязательности общеневротических черт характера.

Рекомендуемое название заболевания подчеркивает его родство с писчим спазмом и дает повод для подобного же определения (в целях унификации терминологии) род­ственных форм, например клавишного, смычкового спазма и пр. Можно полагать, что и некоторые благоприятные, курабельные формы спастической кривошеи — заболе­вания того же рода, т. е. вариант координаторного «невроза ожидания».

Дальнейшие наблюдения покажут, в какой мере целесообразно выделение описы­ваемой формы как особой, или же ее можно считать лишь своеобразным вариантом торзионной дистонии. Напомним, что и в основе последней лежат не органические, а функциональные нарушения мозга, касающиеся механизмов регуляции двигательных актов и тонуса [2]. В любом случае ортостатический подвздошно-позвоночный спазм по клиническим проявлениям — особый симптомокомплекс, четко отличающийся от других клинических форм, сопровождающихся мышечно-тоническими расстройствами.