Ортостатический подвздошно-поясничный спазм

Аннотация

На основании клинического анализа 5 наблюдений выделена нозоло­гическая форма, характеризующаяся невозможностью нормальной реализации акта стояния и ходьбы вследствие прогрессирующего насильственного наклона туловища вперед, сопровождающегося дискоординацией поясничной, брюшной и дыхательной мускулатуры и рядом вегетативных нарушений. В отличие от торзионной дистонии происходит не лордозирование, а кифозирование. Заболевание поддается лечению гимнастическими упражнениями и воздействием на сопутствующие локальные очаги ирритации.

Полный текст

Ключевые слова: подвздошно-поясничный спазм.

3 иллюстрации. Библиография: 4 названия.

Подвздошно-поясничная мышца при фиксированном бедре сгибает туловище. Сла­бость ее обусловливает соответствующую гиперлордотическую позу (например, при миопатии). Фибротическое же укорочение мышцы или ее рефлекторный спазм за счет вертеброгенных или других местных очагов ирритации ведет, наоборот, к пояснично­му кифозу, а в условиях одностороннего спазма — к сколиозу. Двусторонний спазм мышцы может быть и динамичным (например, при истерической камптокормии, при некоторых формах паркинсонизма), обусловливая прогрессирующий по мере ходьбы наклон туловища вперед [3]. Подобный же спазм, как мы попытаемся показать в настоящем сообщении, происходит иногда и по механизму так называемого координаторного «невроза» ожидания. В течение 1975—1978 гг. мы наблюдали 5 таких больных — 2 мужчин и 3 женщин в возрасте от 43 до 72 лет. Своеобразие и яркость клиники этого варианта дискоординации, особенности течения и необходимость опре­деленного комплекса терапевтических воздействий позволяют выделить данную форму как отдельную нозологическую единицу или как самостоятельный вариант координаторного «невроза».

В архитектор, 58 лет, жалуется на вынужденный наклон туловища вперед и затруднения при ходьбе, прогрессирующие в течение 2,5 лет. 35 лет назад в момент подъема и броска тяжелого бревна почувствовал резкую боль в пояснице, застыл в позе сгибания туловища. Через 8 лет вновь диагностировали приступ «радикулита»: проснувшись утром, В. не смог разогнуться из-за резких поясничных болей. Лежал 8 дней. С тех пор по утрам в пояснице иногда бывает чувство скованности. Лет 20 назад больной стал чувствовать усталость при продолжительной ходьбе, боли в пят­ках. Соответствующие ощущения исчезли после того, как он стал пользоваться супи­наторами. Уже 15 лет испытывает некоторое неудобство при быстром письме: не­сколько супинирует кисть. Почерк у него изменился, но он по-прежнему пишет много. Другие движения выполняет хорошо:нормально держит ложку, превосходно рисует. 10 лет назад стал отмечать ноющие боли в мышцах («как будто жилы тянут») после физической работы. 4 года назад у больного был выявлен неспецифический язвенный колит верхнеоболочного отдела толстой кишки. В тот период больного «скрючило», появились поясничные боли, возник поясничный кифо-сколиоз. Все эти нарушения исчезли после одной паравертебральной новокаиновой блокады. Еще через 1,5 года, т. е. за 12,5 года до поступления в клинику, начались боли в левой стопе (их объяс­няли пяточной шпорой). Вскоре появились ощущения дискомфорта в области поясни­цы, чувство стягивания в мышцах передней брюшной стенки и в передних отделах бедер, туловище стало клониться вперед и чуть вправо при одновременно происхо­дящем выпячивании живота вперед. Испытываемая при этом усталость в пояснице, нерезкие, но неприятные ноющие боли в левой ее половине, а также в левом тазо­бедренном суставе и ягодице становились все сильнее. В. стал ходить, опираясь больше на пятки и преодолевая нарастающее напряжение мышц ног. Одновременно с насильственным наклоном туловища вперед, появлялись, особенно при попытке ра­зогнуться, нарушения движений грудной клетки, «спирало» дыхание, кожа туловища и рук покрывалась обильным потом. В положении лежа все движения совершались, свободно, но если больной ложился быстро, он испытывал ощущение напряжения брюшной мускулатуры в течение 40—60 с. 1,5 года назад почти не мог свободно ходить из-за наклона туловища и напряжения в ногах. В течение 6 месяцев не ра­ботал. В настоящее время работает сидя, но вынужден часто менять положение в- связи с ощущением усталости в пояснице.

Данные осмотра: рост выше среднего; плоскостопие, легкая гинекомастия. Прощу­пывается хондрома величиной со сливу на мечевидном отростке грудины. При обсле­довании установлены неспецифический сегментарный язвенный колит, нерезко выра­женные явления эмфиземы легких и атеросклероза аорты и периферических сосудов, незначительные проявления атеросклеротического диабета (сахар крови — 1,2 г/л).

На рентгенограммах определяется негрубый позвоночный остеопороз. Тела L_II , DХІ, D XII позвонков слегка уплощены. «Люмбализация» первого крестцового позвон­ка. Нижнепоясничный сколиоз выпуклостью вправо. Остеохондроз L _ІѴ-_Ѵ . Крестцо­во-подвздошный и лонный артроз. Нижнегрудной поперечно-реберный артроз.

В положении больного лежа объем движений и сила во всех конечностях нор­мальные.

Тонус мышц ног чуть снижен. Справа четырехглавая мышца и аддукторы бедра, дрябловаты, но при сгибании в тазобедренном суставе контуры всех мышц ноги ста­новятся подчеркнутыми. Слегка повышен левый коленный рефлекс, брюшные ослаблены. Симптом Ласега отрицательный. Отсут­ствует поясничный лордоз, кифоз по курви­метру — 10 мм; негрубый сколиоз выпук­лостью вправо.

В положении больного стоя его клонит вперед, спина делается круглой, ноги полусог­нуты в коленных суставах, чуть разведены (рис. 1).

При глубокой пальпации определяется болезненность левой подвздошной обла­сти. При надавливании на прямую мышцу живота незначительная боль отдает в ло­бок и пупок.
При некотором предварительном приспо­соблении (отдельные толчковые движения ту­ловища) больной может выпрямиться на 3—4 секунды. На короткое время возникает пояс­ничный гиперлордоз при одновременном «вы­пячивании» живота. В положении больного на животе кифоз постепенно преодолевается, появ­ляется лордоз за счет нижнепоясничного от­дела. В положении сидя и на спине В. совер­шает ногами любые движения в течение про­должительного времени, не утомляясь. При интенсивном упоре стопами о спинку кровати остается нормальное положение спины, не на­рушается ритм дыхания. В бассейне при тем­пературе воды 26°С В. стоит свободно, и дол­го. Походка его напоминает утиную, но «пе­реваливается» он за счет грудного, а не пояс­ницы несколько больше, если опирается на носки или ротирует стопы внутрь. Значи­тельно легче ходит, если поднимает руки вверх с воображаемым хватанием палки или с поднятой палкой, схваченной обеими руками. Все движения руками производит хорошо, за исключением письма. По мере того, как «ведет» строку, особенно при уско­рении письма, заметно прогрессирует разгибание и супинация кисти, а локоть отрывается от стола.

Электромиографическое (ЭМГ) исследование прямых мышц живота и многораз­дельных мышц выявило резкую дискоординацию с преобладанием активности в брюш­ной мускулатуре. В положении больного стоя на ЭМГ многораздельных мышц бес­порядочно появляются отдельные выбросы не выше 15—18 мкВ (рис. 2).

В последующем, уже через несколько секунд, с возникновением ощущения дискомфорта, появ­ляются и неритмичные «пачки», повторяющиеся чаще слева. Это преобладание актив­ности в левых поясничных мышцах остается и при опоре на левую ногу. Еще более часто такого же типа активность (наряду с активностью 1 типа по Юсевич) реги­стрируется в прямой мышце живота, усиливаясь по мере нарастания чувства дис­комфорта. Более продолжительные «залпы», как правило, сочетаются с активностью в антагонистах (но с запаздыванием на ⅓ — ½ с) — в многораздельной мышце на своей же стороне. При выпрямлении туловища в многораздельных мышцах появ­ляются лишь отдельные «пачки» с амплитудой до 80 мкВ, тогда как активность пря­мой мышцы живота становится еще «упорнее», т. е. продолжается на всем протяже­нии движения, хотя она и неравномерна, а волнообразно возрастает и падает, време­нами приближаясь к типу нерегулярного крупноамплитудного тремора (см. рис. 3).

Лечение включало ЛФК, массаж, подводное прерывистое горизонтальное вытя­жение, транквилизаторы. Заметные признаки улучшения наступили в результате уп­ражнений с мячом. После 1,5-месячного курса лечения В. стал передвигаться актив­нее, с помощью костылей свободно добирался до остановки такси, ходил по строи­тельным объектам. Без костылей ходил прямо минут пять, стало спокойным дыха­ние. В последующем В. много и без затруднений ездил на велосипеде, плавал в бас­сейне. Оставил костыли. В течение четырехлетнего наблюдения улучшение остается устойчивым, В. ходит на работу, держится прямо, пользуется городским транспор­том. В отдельные дни отмечает некоторый дискомфорт в пояснице.

Дистонические явления в подвздошно-поясничных мышцах уменьшились и после тракционной терапии. Из периферических источников импульсации укажем также на боли в левой стопе (шпора, плоскостопие), предшествовавшие дебюту заболевания. Так как в положении больного стоя у него оказывается напряженной прямая мышца живота, нельзя пренебречь наличием хондромы вблизи места ее начала и артрозом лонного сочленения — в месте ее прикрепления.

Судя по анамнезу, на разных этапах жизни у больного имелись разрозненные признаки, характерные для миодискоординации. К ним относится, в частности, раз­витие дистонических явлений в мышцах правой кисти.

Важнейшей чертой описываемого страдания, кроме его курабельности, является то, что сгибатели туловища напрягаются только при необходимости сохранять верти­кальное положение больного, а изменение тонуса мышц руки происходит только при одном виде деятельности — при письме. Другие формы деятельности мышц руки, равно как и мышц тазобедренного сустава (например, движение в них в положении больного лежа, включая движения с упором стоп), не вызывают миоспастической реакции. Все эти особенности весьма типичны для координационного «невроза», ва­рианта «невроза ожидания», сущность которого — опасение невозможности выпол­нить данную функцию [4]. Черты координационного невроза ожидания проявляют себя туловищным гиперкинезом и тем, что тоническое стягивание сгибателей торса сопровождается и субъективным переживанием одышки и потом — реакциями, ко­торых не должно бы быть при гиперкинезе за счет органического поражения голов­ного мозга. ЭМГ-показатели свидетельствуют о нарушении реципрокной иннервации, о «судороге антагонистов». Что касается доли периферических факторов, то их зна­чение как способствующих, провоцирующих и патопластических неоднократно под­черкивалось при координаторных неврозах, «профессиональных судорогах» [1]. Впро­чем, дискоординации типа писчего спазма и близких ему по механизму профессио­нальных судорог не обладают всеми чертами типичного невроза, т. е. заболевания психогенного. Соответствие данному случаю термина «невроз» спорно. Мы вынужде­ны пока пользоваться им, как общепринятым.

Описанная картина ортостатического подвздошно-поясничного спазма в основных своих проявлениях наблюдалась и у остальных четырех больных. Отсутствовали лишь симптомы писчего спазма (сочетание с писчим спазмом у больного В. предста­вилось интересным для вскрытия сущности болезни, обычно же заболевание проте­кает, видимо, без данного сочетания).

В обобщенной форме заболевание протекает следующим образом. У больного в возрасте старше 35—40 лет в ортоградном положении появляется насильственный наклон туловища вперед, прогрессирующий по мере ходьбы, особенно ускоренной. Од­новременно появляется одышка (с ощущением «подпирания» живота, напряжения брюшной мускулатуры), пот, ощущение дискомфорта в поясничной области и другие неприятные ощущения. Возможны легкие сфинктерные расстройства. Все эти нарушения усиливаются при попытке разогнуться. По мере прогрессирования заболевания произвольное разгибание туловища удается лишь с помощью быстрых толчкообразных движений. Наклоны вперед, если нет выраженных явлений остеохондроза, совершаются беспрепятственно, наклоны назад удаются лучше в положении сидя. Симптом Ласега отрицательный. Нейроортопедическое обследование выявляет картину спазма подвздошно-поясничной мышцы. Обнаруживаются локальные очаги ирритации за счет вертебральных или висцеральных очагов (в наших наблюдениях— со стороны желудка, толстой кишки, печени и желчного пузыря) и миальгические проявления, видимо, эндокринно-токсического генеза. «Созревание» болезни к 4—5-му десятилетию обусловливается констелляцией указанных местных и сегментарных факторов ирритации с эндокринно-токсическими, и протекает оно по типу координаторного «невроза ожидания» при необязательности общеневротических черт характера.

Рекомендуемое название заболевания подчеркивает его родство с писчим спазмом и дает повод для подобного же определения (в целях унификации терминологии) род­ственных форм, например клавишного, смычкового спазма и пр. Можно полагать, что и некоторые благоприятные, курабельные формы спастической кривошеи — заболе­вания того же рода, т. е. вариант координаторного «невроза ожидания».

Дальнейшие наблюдения покажут, в какой мере целесообразно выделение описы­ваемой формы как особой, или же ее можно считать лишь своеобразным вариантом торзионной дистонии. Напомним, что и в основе последней лежат не органические, а функциональные нарушения мозга, касающиеся механизмов регуляции двигательных актов и тонуса [2]. В любом случае ортостатический подвздошно-позвоночный спазм по клиническим проявлениям — особый симптомокомплекс, четко отличающийся от других клинических форм, сопровождающихся мышечно-тоническими расстройствами.