Some questions of the pathogenesis and treatment of perforated gastroduodenal ulcers

Abstract

A method for predicting long-term outcomes of surgical interventions for perforated gastroduodenal ulcers is proposed. A table was compiled of the weight values of preoperative and intraoperative signs that affect the outcome of the operation. The resulting summary allows you to choose a rational type of intervention for each patient. Histochemical studies of 64 micropreparations of perforated ulcer revealed indirect signs of autoimmune conflict in this pathology.

Full Text

Предложен метод прогнозирования отдаленных исходов оператив­ных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах. Составлена таб­лица весовых значений дооперационных и интраоперационных признаков, влияющих на исход операции. Полученная сводка позволяет выбрать рациональный вид вмеша­тельства для каждого больного. Гистохимические исследования 64 микропрепаратов перфоративной язвы выявили косвенные признаки аутоиммунного конфликта при дан­ной патологии.

Ключевые слова: перфоративные гастродуоденальные язвы, патогенез, хирургическое лечение.

Библиография: 5 названий.

Одной из принципиальных проблем лечения прободных язв является выработка тактических положений, отвечающих требованиям современной хирургии. Примени­тельно к хирургии перфоративных язв они могут быть сформулированы следующим образом: 1) стремление совместить задачи спасения больного и радикального лечения болезни; 2) стремление к малой травматичности операций, применение органощадя­щих вмешательств; 3) снижение числа непосредственных и отдаленных осложнений хирургического лечения. Выполнение этих требований часто затрудняется отсутстви­ем условий для осуществления той или иной операции. Ключом к более точному вы­полнению изложенных выше требований служит принцип индивидуализации показа­ний к определенному методу операций в свете непосредственных и отдаленных результатов. Другими словами, речь идет о научном прогнозировании результатов лечения.

Большинство современных хирургов следует тактике «ушивание и резекция». Они рекомендуют применение паллиативной либо радикальной операции в зависимо­сти от анамнеза, интраоперационного обследования. Все же выбор метода операций (при наличии условий для выполнения всех вмешательств) зачастую зависит от опы­та и квалификации оперирующего, а также от принадлежности его к той или иной школе.

Считается, что целью ушивания является спасение жизни больного. Малая трав­матичность и непродолжительрость этого вмешательства, простота выполнения дают возможность производить его хирургам различной квалификации даже при тяжелом состоянии больных. Наши наблюдения показывают, что у 35 — 40% больных нет показаний к первичной резекции желудка. Ушивание язвы у них — радикальная операция.

Резекция желудка признана радикальным методом лечения и приносит выздоров­ление большей части больных. Но стоит ли подвергать повышенному операционному риску и возможным постгастрорезекционным осложнениям тех, кто избавится от за­болевания после простейшей и наиболее щадящей операции — ушивания? В совре­менной литературе нет четких критериев для выделения соответствующих континген­тов больных. В. Н. Кац (1973) и Р. Г. Квачадзе (1976) наиболее точно сформулиро­вали актуальную задачу: найти простые объективные признаки, которые помогали бы хирургам выбрать наиболее оптимальный характер вмешательства. Однако приз­наки, влияющие на исход ушивания, рассматриваются авторами не во всей совокуп­ности. Доминирующим критерием они признали степень выраженности морфологиче­ских изменений и рекомендуют производить ушивание при, так называемой «мягкой язве». Действительно, характеристика каждого из показателей по силе их влияния на прогноз затруднена, вследствие чего они не поддаются оценке в многообразии вариантов.

В нашей клинике выполнено более 460 оперативных вмешательств, из них 150 первичных резекций желудка, ваготомий с дренирующими операциями по поводу пер­форативных гастродуоденальных язв. В последние годы ушивание выполняется после иссечения язвы. Принцип индивидуализации показаний (насколько это возможно) являлся ведущим.

Мы попытались количественно охарактеризовать степень влияния дооперационных и интраоперационных признаков на отдаленный исход ушивания и на этой основе выработать общедоступные критерии для выбора паллиативной либо радикальной операции в каждом конкретном случае. Для разработки объективной количественной оценки показателей были изучены истории болезней 300 пациентов, перенесших уши­вание. Информация о 200 пациентах подвергнута математическому анализу на ЭВМ «Минск-22» [4]. С математической точки зрения задача сводилась к отнесению каж­дого больного к одному из классов (с будущим удовлетворительным или неудовлетво­рительным результатом ушивания). Вероятность принадлежности распознаваемого объекта к тому или иному классу возрастает вместе с увеличением частоты появле­ния в этом классе каждого из рассматриваемых признаков. Признаки отбирали и ко­дировали в заведомо избыточном количестве с тем, чтобы представить ЭВМ выбор наиболее значимых.

Результат исследования представлен в виде сводки, в которой указаны весовые значения показателей в соответствии с влиянием каждого из них на прогноз операции (справа указан вес признака в пользу плохого исхода ушивания):

1. Возраст более 30 лет................................................................................ 18
2. Наличие желудочного анамнеза................................................................ 28
3. Длительность желудочного анамнеза более года........................................ 25
4. Локализация язвы в теле желудка............................................................. 31
5. Язвенный инфильтрат больше 1 см в диаметре............................................40
6. Твердые края язвы....................................................................................48
7. Диаметр прободного отверстия более 0,5 см............................................... 43
8. Сопутствующие хронические заболевания дыхательной
9. и сердечно­сосудистой системы .................................................................. 24

Критический вес............................................................................................. 73

Для каждого больного можно подсчитать сумму весов имеющихся у него призна­ков. При сумме, равной или большей 73, прогноз для ушивания считается неблаго­приятным, и больному следует производить радикальное вмешательство, если позво­ляют условия. Проверка действенности таблицы на других 100 пациентах дает осно­вание получить лишь 6% плохих исходов ушивания при условии, что в 11% будут производиться «напрасные» радикальные операции.

Благодаря тому, что признаки получили количественное выражение, появилась возможность предусмотреть влияние их на прогноз во всех многочисленных сочета­ниях. Такого метода прогнозирования не удалось обнаружить в доступной литературе. Подобные таблицы, являясь обобщением хирургического опыта, могут быть использо­ваны в практике здравоохранения.

К радикальным вмешательствам мы относим и ваготомию с дренирующими желу­док операциями, так как при перфоративных язвах они патогенетически обоснованы. Мы применяем стволовую и селективную ваготомию в сочетании с антрумэктомией или пилоропластикой с 1969 г. Наш опыт свидетельствует о некоторых преимуще­ствах антрумэктомии перед пилоропластикой в свете отдаленных результатов. Разли­чий отдаленных исходов в зависимости от вида ваготомии не обнаружено. Следует полагать, что ваготомия в сочетании с пилоропластикой показана тем, кому необхо­димо радикальное вмешательство, однако пожилой возраст больных, тяжелые сопут­ствующие заболевания, а иногда перитонит не позволяют произвести более обширную операцию. Эта операция способствует увеличению числа радикальных вмешательств, улучшению непосредственных и отдаленных исходов.

Вопросы патогенеза перфорации язв также требуют дальнейшего изучения. Язвен­ная болезнь напоминает аутоиммунные заболевания, характеризующиеся длительным течением, сменой периодов обострений и ремиссий. Исследования 0. Я. Гриншпун (1965), К. И. Мышкина и Л. А. Франкфурта (1971) указывают на наличие при яз­венной болезни аутоиммунных сдвигов. Перфоративная язва имеет клинические осо­бенности, заставляющие думать о прободении как манифестации местного аутоиммун­ного конфликта (учитывая наличие последнего при хронической язве). Перфорация — процесс всегда внезапный, часто не совпадающий по времени с сезонными обостре­ниями. Кроме того, могут перфорировать и бессимптомные язвы. Вероятно, прободе­ние является каким-то особым нетипичным обострением процесса, который приводит к моментальной деструкции всех слоев стенки органа. Ведь при медленном пептиче­ском разъедании чаще наблюдались бы прикрытые перфорации или пенетрирующие язвы. В пользу моментальной деструкции всей стенки говорит также тот факт, что отверстие чаще всего имеет форму правильного круга с ровными краями и напоми­нает отверстие, нанесенное пробойником.

При гистохимическом исследовании стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфоративной язвы (64 наблюдения) нами обнаружена выраженная лим­фоидно-плазмоцитарная инфильтрация. Коэффициент плазматизации (по М. Г. Кишеву) слизистой оболочки в этих случаях равен 1377,4 ± 170,8 при 101,1 ± 18 в контрольных исследованиях (Р<0,05). В лимфатических фолликулах в большинстве наблюдений выявляются реактивные центры, богатые плазмобластами. По периферии язвы наблюдаются фибриноидные изменения стенок сосудов с накоплением вокруг них кислых мукополисахаридов. Неравномерное полнокровие сосудов, очаговые кро­воизлияния локализуются во всех слоях стенки органа вблизи язвенного дефекта и сочетаются с высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки. С боль­шим постоянством обнаруживаются множественные тучные клетки в состоянии де­грануляции. Подобные иммуноморфологические изменения являются косвенным сви­детельством аутоиммунного конфликта.

Этот факт необходимо учитывать в хирургическом лечении. Производя простейшую операцию (ушивание), желательно иссекать язву, ликвидируя тем самым источник антигенного раздражения. Эта манипуляция показана также при выполнении пилоропластики.

                                                         ВЫВОДЫ

1. Количественная характеристика прогностически значимых признаков, а также вычисленная критическая сумма позволяют выбрать паллиативную либо радикальную операцию в каждом конкретном случае в свете ожидаемых отдаленных исходов.
2. Расширение показаний к радикальным методам за счет применения ваготомии с дополняющими ее дренирующими операциями улучшает результаты хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.
3. Признаки аутоиммунного конфликта, обнаруженные при перфоративных язвах, свидетельствуют о важном положительном значении устранения источника антиген­ного раздражения.