Некоторые вопросы патогенеза и лечения перфоративных гастродуоденальных язв

Аннотация

Предложен метод прогнозирования отдаленных исходов оператив­ных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах. Составлена таб­лица весовых значений дооперационных и интраоперационных признаков, влияющих на исход операции. Полученная сводка позволяет выбрать рациональный вид вмеша­тельства для каждого больного. Гистохимические исследования 64 микропрепаратов перфоративной язвы выявили косвенные признаки аутоиммунного конфликта при дан­ной патологии.

Полный текст

Ключевые слова: перфоративные гастродуоденальные язвы, патогенез, хирургическое лечение.

Библиография: 5 названий.

Одной из принципиальных проблем лечения прободных язв является выработка тактических положений, отвечающих требованиям современной хирургии. Примени­тельно к хирургии перфоративных язв они могут быть сформулированы следующим образом: 1) стремление совместить задачи спасения больного и радикального лечения болезни; 2) стремление к малой травматичности операций, применение органощадя­щих вмешательств; 3) снижение числа непосредственных и отдаленных осложнений хирургического лечения. Выполнение этих требований часто затрудняется отсутстви­ем условий для осуществления той или иной операции. Ключом к более точному вы­полнению изложенных выше требований служит принцип индивидуализации показа­ний к определенному методу операций в свете непосредственных и отдаленных результатов. Другими словами, речь идет о научном прогнозировании результатов лечения.

Большинство современных хирургов следует тактике «ушивание и резекция». Они рекомендуют применение паллиативной либо радикальной операции в зависимо­сти от анамнеза, интраоперационного обследования. Все же выбор метода операций (при наличии условий для выполнения всех вмешательств) зачастую зависит от опы­та и квалификации оперирующего, а также от принадлежности его к той или иной школе.

Считается, что целью ушивания является спасение жизни больного. Малая трав­матичность и непродолжительрость этого вмешательства, простота выполнения дают возможность производить его хирургам различной квалификации даже при тяжелом состоянии больных. Наши наблюдения показывают, что у 35 — 40% больных нет показаний к первичной резекции желудка. Ушивание язвы у них — радикальная операция.

Резекция желудка признана радикальным методом лечения и приносит выздоров­ление большей части больных. Но стоит ли подвергать повышенному операционному риску и возможным постгастрорезекционным осложнениям тех, кто избавится от за­болевания после простейшей и наиболее щадящей операции — ушивания? В совре­менной литературе нет четких критериев для выделения соответствующих континген­тов больных. В. Н. Кац (1973) и Р. Г. Квачадзе (1976) наиболее точно сформулиро­вали актуальную задачу: найти простые объективные признаки, которые помогали бы хирургам выбрать наиболее оптимальный характер вмешательства. Однако приз­наки, влияющие на исход ушивания, рассматриваются авторами не во всей совокуп­ности. Доминирующим критерием они признали степень выраженности морфологиче­ских изменений и рекомендуют производить ушивание при, так называемой «мягкой язве». Действительно, характеристика каждого из показателей по силе их влияния на прогноз затруднена, вследствие чего они не поддаются оценке в многообразии вариантов.

В нашей клинике выполнено более 460 оперативных вмешательств, из них 150 первичных резекций желудка, ваготомий с дренирующими операциями по поводу пер­форативных гастродуоденальных язв. В последние годы ушивание выполняется после иссечения язвы. Принцип индивидуализации показаний (насколько это возможно) являлся ведущим.

Мы попытались количественно охарактеризовать степень влияния дооперационных и интраоперационных признаков на отдаленный исход ушивания и на этой основе выработать общедоступные критерии для выбора паллиативной либо радикальной операции в каждом конкретном случае. Для разработки объективной количественной оценки показателей были изучены истории болезней 300 пациентов, перенесших уши­вание. Информация о 200 пациентах подвергнута математическому анализу на ЭВМ «Минск-22» [4]. С математической точки зрения задача сводилась к отнесению каж­дого больного к одному из классов (с будущим удовлетворительным или неудовлетво­рительным результатом ушивания). Вероятность принадлежности распознаваемого объекта к тому или иному классу возрастает вместе с увеличением частоты появле­ния в этом классе каждого из рассматриваемых признаков. Признаки отбирали и ко­дировали в заведомо избыточном количестве с тем, чтобы представить ЭВМ выбор наиболее значимых.

Результат исследования представлен в виде сводки, в которой указаны весовые значения показателей в соответствии с влиянием каждого из них на прогноз операции (справа указан вес признака в пользу плохого исхода ушивания):

1. Возраст более 30 лет................................................................................ 18
2. Наличие желудочного анамнеза................................................................ 28
3. Длительность желудочного анамнеза более года........................................ 25
4. Локализация язвы в теле желудка............................................................. 31
5. Язвенный инфильтрат больше 1 см в диаметре............................................40
6. Твердые края язвы....................................................................................48
7. Диаметр прободного отверстия более 0,5 см............................................... 43
8. Сопутствующие хронические заболевания дыхательной
9. и сердечно­сосудистой системы .................................................................. 24

Критический вес............................................................................................. 73

Для каждого больного можно подсчитать сумму весов имеющихся у него призна­ков. При сумме, равной или большей 73, прогноз для ушивания считается неблаго­приятным, и больному следует производить радикальное вмешательство, если позво­ляют условия. Проверка действенности таблицы на других 100 пациентах дает осно­вание получить лишь 6% плохих исходов ушивания при условии, что в 11% будут производиться «напрасные» радикальные операции.

Благодаря тому, что признаки получили количественное выражение, появилась возможность предусмотреть влияние их на прогноз во всех многочисленных сочета­ниях. Такого метода прогнозирования не удалось обнаружить в доступной литературе. Подобные таблицы, являясь обобщением хирургического опыта, могут быть использо­ваны в практике здравоохранения.

К радикальным вмешательствам мы относим и ваготомию с дренирующими желу­док операциями, так как при перфоративных язвах они патогенетически обоснованы. Мы применяем стволовую и селективную ваготомию в сочетании с антрумэктомией или пилоропластикой с 1969 г. Наш опыт свидетельствует о некоторых преимуще­ствах антрумэктомии перед пилоропластикой в свете отдаленных результатов. Разли­чий отдаленных исходов в зависимости от вида ваготомии не обнаружено. Следует полагать, что ваготомия в сочетании с пилоропластикой показана тем, кому необхо­димо радикальное вмешательство, однако пожилой возраст больных, тяжелые сопут­ствующие заболевания, а иногда перитонит не позволяют произвести более обширную операцию. Эта операция способствует увеличению числа радикальных вмешательств, улучшению непосредственных и отдаленных исходов.

Вопросы патогенеза перфорации язв также требуют дальнейшего изучения. Язвен­ная болезнь напоминает аутоиммунные заболевания, характеризующиеся длительным течением, сменой периодов обострений и ремиссий. Исследования 0. Я. Гриншпун (1965), К. И. Мышкина и Л. А. Франкфурта (1971) указывают на наличие при яз­венной болезни аутоиммунных сдвигов. Перфоративная язва имеет клинические осо­бенности, заставляющие думать о прободении как манифестации местного аутоиммун­ного конфликта (учитывая наличие последнего при хронической язве). Перфорация — процесс всегда внезапный, часто не совпадающий по времени с сезонными обостре­ниями. Кроме того, могут перфорировать и бессимптомные язвы. Вероятно, прободе­ние является каким-то особым нетипичным обострением процесса, который приводит к моментальной деструкции всех слоев стенки органа. Ведь при медленном пептиче­ском разъедании чаще наблюдались бы прикрытые перфорации или пенетрирующие язвы. В пользу моментальной деструкции всей стенки говорит также тот факт, что отверстие чаще всего имеет форму правильного круга с ровными краями и напоми­нает отверстие, нанесенное пробойником.

При гистохимическом исследовании стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфоративной язвы (64 наблюдения) нами обнаружена выраженная лим­фоидно-плазмоцитарная инфильтрация. Коэффициент плазматизации (по М. Г. Кишеву) слизистой оболочки в этих случаях равен 1377,4 ± 170,8 при 101,1 ± 18 в контрольных исследованиях (Р<0,05). В лимфатических фолликулах в большинстве наблюдений выявляются реактивные центры, богатые плазмобластами. По периферии язвы наблюдаются фибриноидные изменения стенок сосудов с накоплением вокруг них кислых мукополисахаридов. Неравномерное полнокровие сосудов, очаговые кро­воизлияния локализуются во всех слоях стенки органа вблизи язвенного дефекта и сочетаются с высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки. С боль­шим постоянством обнаруживаются множественные тучные клетки в состоянии де­грануляции. Подобные иммуноморфологические изменения являются косвенным сви­детельством аутоиммунного конфликта.

Этот факт необходимо учитывать в хирургическом лечении. Производя простейшую операцию (ушивание), желательно иссекать язву, ликвидируя тем самым источник антигенного раздражения. Эта манипуляция показана также при выполнении пилоропластики.

                                                         ВЫВОДЫ

1. Количественная характеристика прогностически значимых признаков, а также вычисленная критическая сумма позволяют выбрать паллиативную либо радикальную операцию в каждом конкретном случае в свете ожидаемых отдаленных исходов.
2. Расширение показаний к радикальным методам за счет применения ваготомии с дополняющими ее дренирующими операциями улучшает результаты хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.
3. Признаки аутоиммунного конфликта, обнаруженные при перфоративных язвах, свидетельствуют о важном положительном значении устранения источника антиген­ного раздражения.