Hemostatic picture in normal pregnancy

Abstract

Observations of recent years have shown the important role of the blood coagulation system in the pathogenesis of some forms of obstetric bleeding and thrombotic complications. Therefore, the issues of coagulology in obstetrics began to pay great attention.

Full Text

Наблюдения последних лет показали важную роль системы свертывания крови в патогенезе некоторых форм акушерских кровотечений и тромботических осложнений. Поэтому вопросам коагулологии в акушерстве стали уделять большое внимание.

В связи с тем, что во время нормальной беременности происходят значительные сдвиги в системе свертывания крови в сторону гиперкоагулемии, возник вопрос, сходны ли они с патологическим предтромботическим состоянием? И если это так, то почему не происходит тромбоз?

Учитывая изложенное, мы задались целью изучить в динамике состояние гемостаза у здоровых беременных женщин и дать оценку полученным результатам.

Комплексное исследование системы свертывания крови мы проводили на основании восемнадцати тестов, характеризующих фазы процесса и активность отдельных факторов. Однако в данной статье представлены результаты изменения лишь пяти из них, а именно: общего количества фибриногенов в плазме (по М. С. Мачабели, 1960), фибриногена Б (по Лайонсу, 1945), времени Куика в процентах по индексу, времени рекальцификации плазмы и потребления протромбина в сыворотке (по М. С. Мачабели, I960).

Нами было обследовано 140 женщин в разные сроки физиологической беременности, от II до IX месяцев. В данной статье мы даем показатели обследования в динамике у 10 беременных женщин (в возрасте от 18 до 25 лет) на IV, VII, VIII и IX месяцах беременности с типичными результатами исследования. Из них беременных впервые было 6 женщин, а повторно — 4. Ни одна из них в анамнезе не имела ни тромбоза, ни кровотечений, у повторно рожавших в прошлом были роды в срок, без осложнений.

III фаза гемостаза. Как показали наши исследования, на IV месяце беременности уровень фибриногена в плазме колебался от 4 до 6 мг/мл, в контрольной группе — от 4 до 5,5 мг/мл.

Достоверных различий между количеством фибриногена у беременных на IV месяце и у доноров не обнаружено, так как вероятность различия — всего около 80%, р <0,2.

Тест на наличие в плазме фибриногена Б был положителен у 6 беременных (образование сгустка), а выпадение обильных крупных хлопьев — у двух, отрицательная реакция была лишь у одной. В контрольной группе здоровых небеременных женщин тест на наличие фибриногена Б был постоянно отрицательным.

II фаза гемостаза. Протромбиновый индекс у женщин на IV месяце беременности колебался от 83 до 119%, М = 101,9%, в то время как в контрольной группе М = 100%, с колебаниями от 95 до 105%. Различия по расчету недостоверны, так как их вероятность всего 20%, р <0,8.

I фаза гемостаза. При определении времени рекальцификации плазму получали центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин. На IV месяце беременности время рекальцификации плазмы колебалось от 53 до 143 сек, М = 100,2. У небеременных женщин оно составляло 118—150 сек, в среднем 135,3 сек. Вероятность различия больше 99,9%, р< 0,001.

Потребление протромбина (протромбиновое время в сыворотке через час после свертывания) на IV месяце беременности колебалось от 55 до 92 сек. Остаточная протромбиновая активность практически отсутствовала. В контрольной сыворотке протромбиновое время в среднем равнялось 48,2 сек, с колебаниями от 36 до 67 сек. Следовательно, остаточная протромбиновая активность у них равнялась 20% и меньше. Обнаружена прямая достоверность различия, р — 0,005.

На IX месяце беременности у тех же женщин уровень фибриногена колебался от 6 до 8,5 мг/мл и составлял в среднем 7,65 мг/мл. Была обнаружена большая достоверность различия между результатами, полученными на IX месяце беременности, и у доноров, р< 0.0001.

При сравнении полученных результатов количества фибриногена на IV и IX месяце беременности оказалось, что различия достоверны, р< 0,001.

Положительная реакция на фибриноген Б в виде выпадения сгустка наблюдалась у 7 беременных, в виде обильных крупных хлопьев — у двух. Реакция была отрицательной у одной. У женщин контрольной группы во всех случаях фибриноген Б отсутствовал.

На IX месяце беременности протромбиновый индекс колебался от 95 до 136%, в среднем М= 114,6%, р = 0,001. Сравнивая величины протромбинового комплекса на IV и IX месяце беременности, мы нашли различие в полученных результатах достоверными, р — 0,008.

При определении времени рекальцификации у женщин на IX месяце беременности были получены следующие величины: М = 74,2 сек, с колебаниями от 52 до 101 сек. Доказана еще большая достоверность различия с результатами у доноров — р 0,0001. Достоверным было также различие и при сравнении показателей времени рекальцификации на IV и на IX месяце, р = 0,0008.

Время потребления протромбина колебалось от 45 до 112 сек, М = 88,6 сек. Обнаружена прямая достоверность различия полученных данных на IX месяце беременности и у доноров. Однако не было обнаружено достоверное различие между показателями времени потребления протромбина на IV и на IX месяце беременности, р < 0,2.

Итак, на IV месяце беременности уже намечается тенденция к усилению свертывающей способности крови за счет укорочения времени рекальцификации, усиления потребления протромбина в сыворотке и появления фибриногена Б, но отчетливой гиперкоагулемии пока не наблюдается.

Активность указанных факторов прогрессивно нарастает с развитием беременности, и на IX месяце гиперкоагулемия уже выражена резко не только за счет времени рекальцификации, потребления протромбина и появления фибриногена Б, но и в связи с повышением уровня фибрина и протромбинового комплекса, которые на IV месяце беременности были еще в пределах нормы.

По данным, которые приводятся в другой статье, на IX месяце беременности, кроме того, увеличивается число тромбоцитов, а фибринолитическая активность плазмы падает в некоторых случаях вплоть до исчезновения, но толерантность плазмы к гепарину и время свободного гепарина остаются неизменными.

Развитие подобной гиперкоагулемии отмечается также другими авторами: М. А. Репиной (1962), H. W. Niesert (1956), D. Kuzel (1958), J. J. Biezenski (1960), M. Szinnyai (1962). Такая гемостатическая картина наводит на мысль о возможности возникновения тромботических осложнений во время беременности. Но хорошо известно, что физиологическая беременность тромбозами не сопровождается.

По данным А. Б. Боковой (1963), Г. Е. Гофмана и Е. М. Юсимсва (1963), при беременности тромбообразование не происходит благодаря динамическому равновесию в организме между свертывающей и противосвертывающей системами. Однако усиления противосвертывающей способности крови мы, как и другие авторы, не обнаружили (H. Ciulla, 1954; О. D. Ratnoff, 1954; F. К. Beller, 1957; J. J. Biezenski, 1960; M. Szinnyai, 1962).

Выводы

1. С развитием физиологической беременности происходит прогрессирующее повышение свертывающей способности крови, а именно: увеличение числа тромбоцитов, прогрессирующее укорочение времени рекальцификации, усиление потребления протромбина, повышение уровня факторов протромбинового комплекса и фибриногена, выпадение патологического фибриногена Б. Развитие гиперкоагулемии достигает максимума перед родами.
2. Гемостатическая картина к концу физиологической беременности сходна с картиной типичного предтромботического состояния за счет усиления свертывающей способности крови и уменьшения ее фибринолитической активности.
3. На фоне общей гиперкоагулемии физиологический тромбоз вен плацентарной площадки матки происходит в родовом периоде и на месте определенных локальных изменений гемостаза. Значит, тромбообразование есть следствие не только относительно постоянных изменений в свертывающей и противосвертывающей системах циркулирующей крови, но также следствие местных или кратковременных общих нарушений, сокращения сосудов, поступления тканевого тромбопластина, активации фактора контакта и появления тромбина.