Colon diverticulosis complicated by perforation

Abstract

We analyzed 200 cases of colon diverticulosis. All patients were hospitalized. In some of them, colon diverticulosis or its complications were the main reason for hospitalization, in others the disease was diagnosed during examination.

Full Text

Мы проанализировали 200 наблюдений дивертикулеза толстой кишки. Все больные находились на стационарном лечении. У части из них дивертикулез толстой кишки или его осложнения явились основной причиной госпитализации, у других заболевание диагностировано при обследовании.

Перфорация дивертикулов толстой кишки с развитием перитонита возникла у 8 больных (мужчин и женщин поровну, возраст — от 50 до 86 лет). Генерализован­ный перитонит был у 1 больного, у остальных — локализованный. Оперировано 6 чел. У 1 больного, у которого периколитический абсцесс дренировался в просвет кишки, было проведено консервативное лечение, так как пациент категорически отказался от операции. У другой больной осложнение не было распознано, и она погибла от генера­лизованного перитонита. До операции правильный диагноз поставлен у 2 больных. Во всех наблюдениях перфорации дивертикула предшествовали клинические проявле­ния дивертикулеза левой половины толстой кишки. У 6 больных произошла перфорация дивертикула в сигмовидной кишке, у 2 — в области печеночного и селезеночного изги­бов толстой кишки. У всех больных перфорация возникла остро, у 3 ей предшество­вало физическое напряжение.

Приводим некоторые из наших наблюдений.

Л., 86 лет, госпитализирована З/Ш 1969 г. по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Заболевание характеризовалось резкой болью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожи и склер, повышением температуры до 39°. В анамнезе — желчнокаменная болезнь с 1959 г. В 1966 г. диагностирован дивертикулез толстой кишки. Общее состояние больной средней тяжести, упитанность нормальная, кожа и видимые слизистые оболочки желтушны. Сердце и легкие — в пре­делах возрастных изменений. Пульс 100, ритмичный. АД 140/80. Язык влажный, обло­жен. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени пальпируется на 3—4 см ниже реберной дуги. Стул — запоры с 1965 г., моче­испускание нормальное. Анализ крови: Гем— 13,4 г°/о, Э. 4000000, Л. 6000, п.— 34%, с.—40%, л.—18%, м.—6%, б.—1%, э.—1%, РОЭ 30 мм/час. Билирубин 3 мг%, реакция прямая, быстрая. Моча без изменений, амилазы в моче 4 ед.

Проводилась энергичная консервативная терапия. Состояние больной постепенно улучшилось, болевые ощущения ликвидировались, температура нормализовалась, желту­ха исчезла, желчный пузырь сократился и перестал пальпироваться. 20/III 1969 г. на фоне относительного благополучия состояние больной внезапно ухудшилось. Появилась общая слабость, тошнота, была рвота. Температура — 36,4°. Боли при пальпации живота не было. Живот умеренно вздут. Все показатели при анализе крови в пределах нормы. 26/III 1969 г. появилась боль по всему животу, живот вздут, кал и газы не отходят. При пальпации живота — болезненность во всех отделах, симптомов раздра­жения брюшины нет. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, появились перито­неальные явления, и 29/III 1969 г. она скончалась. На вскрытии: дивертикулез нисхо­дящей и сигмовидной кишки с перфорацией одного из дивертикулов сигмовидной кишки. Каловый перитонит. Желчнокаменная болезнь с наличием камней в желчном пузыре и общем желчном протоке.

Заключение: смерть больной, страдавшей дивертикулезом левой половины толстой кишки, последовала от разлитого калового перитонита вследствие перфорации дивер­тикула сигмовидной кишки. В левой половине толстой кишки на всем протяжении. Имеется множество дивертикулов, форма их округлая или овальная, диаметр — 0,3—0,1 см. Стенка кишки на разрезе не утолщена, слизистая оболочка розового цвета, складчатая. При исследовании дивертикулов со стороны просвета кишки установлено, что почти все они содержат каловые камни. В области ректо-сигмоидного изгиба имеется перфорация дивертикула 0,5x0,4 см, края слизистой оболочки в области перфорированного дивертикула черного цвета.

В данном наблюдении в результате перфорации одного из дивертикулов сигмовид­ной кишки развился генерализованный каловый перитонит. Атипичная клиническая картина обусловлена энергичной противовоспалительной терапией, проводимой по по­воду обострения калькулезного холецистита. Дивертикулы содержали каловые камни, что, несомненно, способствовало перфорации. Она возникла в дивертикуле, который локализовался на свободной поверхности кишечной стенки, что вызвало развитие генерализованного калового перитонита. При локализации дивертикула в жировой клетчатке брыжейки или жирового подвеска развиваются ограниченные абсцессы, ко­торые могут дренироваться в просвет кишки, как это видно из следующего наблюдения.

Н., 50 лет, поступил в клинику 16/II 1971 г. с жалобами на боль в левой подвздош­ной области, повышение температуры до 38°, озноб. Заболел остро в день поступления. В анамнезе: в течение 4 лет периодически беспокоит боль в левой подвздошной области, сопровождающаяся вздутием живота, затрудненным отхождением кала и га­зов. Объективно: упитанность нормальная, температура 38,5°. Сердце и легкие без отклонения от нормы. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, мягкий, болез­ненный в левой подвздошной области, где пальпируется болезненный инфильтрат без четких контуров. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул — наклонность к запору, мочеиспускание нормальное. Анализ крови: Гем— 16 г%, Э. 4 300 000, Л. 15 200, РОЭ 16 мм/час. Больному назначена диета, холод на живот, антибиотики. Состояние улучшилось, боль в животе уменьшилась, температура снизилась до субфебрильной. Ректороманоскопия: ректоскоп свободно введен на 30 см. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, складки грубы, создается, впечатление ее «избыточности». В просвете кишки большое количество слизи. Ирригоскопия: контрастная взвесь свободно запол­няет все отделы толстой кишки. Гаустрация неравномерная, «раздавленная». Сигмо­видная кишка деформирована, просвет ее в области инфильтрата сужен, по обоим ее контурам—-зубчатость (симптом «зубьев пилы»). В сигмовидной и нисходящей кишке имеются множественные дивертикулы диаметром до 1 см, с трудом освобождающиеся от бариевой взвеси. Выхождения контрастной взвеси за пределы кишечного контура или за пределы дивертикула не выявлено.

Заключение: дивертикулез толстой кишки, осложненный перфорацией дивертикула сигмовидной кишки. Учитывая, что процесс ограничился, 17/III 1971 г. была сделана попытка вскрыть гнойник внебрюшинно, из разреза в левой поясничной области. Обна­ружен плотный инфильтрат без участков размягчения. При пункции инфильтрата гноя не получено. Рана зашита наглухо. 22/III 1971 г.— лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что сигмовидная кишка деформирована, утолщена, фиксирована спайками к париетальной брюшине. Брыжейка сигмовидной кишки и жировые подвески содержат большое количество жировой клетчатки. Инфильтрат располагается в бры­жейке сигмовидной кишки. Найдены отдельные дивертикулы в сигмовидной и нисхо­дящей кишке, располагавшиеся кнаружи от taeniae libera. Произведена левосторонняя гемиколэктомия с выведением концов кишки на кожу (операция Микулича). Препарат: стенка сигмовидной кишки резко утолщена (до 1 см), ригидна, просвет кишки сужен в области инфильтрата. Препарат резецированной кишки заполнили контрастной взвесью и сделали рентгеновский снимок, выхождения контрастной взвеси в области инфильтрата за пределы кишки не выявлено. На разрезе: слизистая оболочка розового цвета, очень подвижна по отношению к подслизистому слою. Имеются складки в виде «гребней», которые идут на ³/₄ окружности кишки. Слизистая оболочка над «гребнями» подвижна. Обнаружены устья 12 дивертикулов. В области устья дивертикула слизи­стая оболочка возвышается в виде кольца, иногда слегка гиперемирована. Диаметр устьев — 0,3—0,6 см. Большинство дивертикулов располагалось в толще жировой клет­чатки брыжейки или жирового подвеска. «Глубина» дивертикулов 0,8—1,2 см, неко­торые из них содержат каловые камни. Инфильтрат в толще брыжейки сигмовидной кишки имеет размеры 10x12 см, брюшина над инфильтратом не изменена. В области инфильтрата в сигмовидной кишке имеется 2 дивертикула, длиной 1,0 и 1,2 см. Сли­зистая оболочка в области устьев этих дивертикулов слегка гиперемирована. Микро­скопическое исследование: стенка сигмовидной кишки резко утолщена за счет гипертро­фии циркулярных мышц, имеется острое гнойное воспаление жировой клетчатки бры­жейки сигмовидной кишки. Один из дивертикулов в области верхушки некротизирован (перфорация).

В приводимом наблюдении перфорация дивертикула, локализованного в жировой клетчатке брыжейки сигмовидной и поперечной ободочной кишки, закончилась форми­рованием ограниченной гнойной полости, частично дренировавшейся в просвет кишки. Не исключена возможность распространения гноя по забрюшинной клетчатке в любом направлении, о чем имеются сообщения в литературе.

Типичную картину перфорации дивертикула сигмовидной кишки с развитием локализованного перитонита иллюстрирует следующее наблюдение.

У., 72 лет, госпитализирован 7/II 1969 г. с жалобами на боль внизу живота, общую слабость, повышение температуры до 39°. Около ’5 лет страдает «хроническим коли­том». Заболевание характеризуется периодической болью в левой подвздошной области и над лобком, вздутием живота, затрудненным отхождением газов и кала. 27/I 1969 г. ночью У. проснулся от сильной боли в левой подвздошной области и вздутия живота. Отмечал задержку отхождения газов и кала. Был осмотрен врачом неотложной помо­щи, сделана инъекция наркотиков, которые не ликвидировали боли. После приема слабительного и ромашковой клизмы состояние несколько улучшилось, боль стала меньше, отошли газы и кал, но температура повысилась до 38,5°, был озноб. Амбула­торно больной получал слабительное, очистительные клизмы, антибиотики, анальгетики, но состояние не улучшалось, и через 11 дней он был госпитализирован. При поступле­нии общее состояние относительно удовлетворительное, температура 38°. Упитанность повышенная. Границы сердца расширены влево, пульс 92, ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения. АД 160/90. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот сильно вздут, болезненный в эпигастрии и в левой подвздошной области, где пальпируется болезненный инфильтрат, распространяющийся к средней линии над лобком. Размеры инфильтрата 12 X 15 см, границы его нечеткие. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. В мочевой пузырь введен катетер, выведено 200 мл мочи, размеры инфильтрата не уменьшились. Стул — упорные запоры в течение последних 5 лет. Ана­лиз крови: Гем. 12 г%, Э. 4 500 000, Л. 11 250, п.— 22%, с.— 67%, л.— 4%, м.— 7%, РОЭ 20 мм/час. Высказано предположение об опухоли сигмовидной кишки, осложнен­ной перфорацией. Была продолжена консервативная терапия и одновременно начата подготовка к операции. 10/II 1969 г.— лапаротомия. При осмотре брюшной полости обнаружен инфильтрат, при ревизии которого вскрылся гнойник и выделилось 500 мл зловонного гноя. Гнойник располагался между левой половиной толстой кишки, петля­ми тонкой кишки и сальником. Санирование брюшной полости. В область гнойника поставлен тампон и резиновая трубка. Взяты кусочки тканей из различных отделов толстой кишки, сделан посев гноя. Гистологически картина гнойного воспаления с на­личием инфильтратов из лимфоидных элементов и лейкоцитов. В посеве гноя — кишеч­ная палочка и энтерококк. В послеоперационном периоде из раны на 2-е сутки стал отделяться кал. На 3, 9 и 13-й дни после операции возникали желудочные кровотече­ния (в анамнезе — язва двенадцатиперстной кишки). Было предпринято консервативное лечение, однако окончательно остановить кровотечение не удалось, и 23/II 1969 г. на высоте кровотечения больной скончался. Клинический диагноз: обострение хронического язвенного колита с перфорацией язвы и образованием гнойника; обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Патологоанатомический диагноз: дивертикулез сигмовидной и нисходящей кишки, пер­форация дивертикула сигмовидной кишки с развитием межкишечного абсцесса; под­острые язвы малой кривизны желудка с эрозией сосуда и кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта; малокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Как видно из приведенных наблюдений, диагностика перфораций дивертикулов толстой кишки трудна. Задача несколько облегчается, если дивертикулез толстой киш­ки диагностирован ранее. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование (обзорный снимок брюшной полости, ирригоскопия), при помощи кото­рого можно выявить свободный газ в брюшной полости, выхождение контрастной взвеси за пределы кишечного контура, дивертикулы или деформацию толстой кишки.

У 3 из 6 оперированных больных была осуществлена резекция пораженного сег­мента толстой кишки (у 2 проведена операция Микулича, у 1—резекция кишки с анастомозом конец в конец). У 1 больного наложен противоестественный задний про­ход на сигмовидную кишку с восстановлением целостности кишки через 1,5 года без резекции пораженной дивертикулами сигмовидной кишки. У 2 больных оперативное вмешательство ограничилось дренированием области перфорации. Перфорация дивертикула толстой кишки явилась непосредственной причиной смерти у 3 из 8 больных. Кроме этого, после оперативного вмешательства от других, не связанных с перфорацией, причин умерло еще 2 больных.

Тактика хирурга при дивертикулезе толстой кишки, осложненном перфорацией дивертикула с развитием генерализованного или локализованного перитонита, оконча­тельно не определена. Дренирование области перфорации без отведения каловых масс из пораженного сегмента толстой кишки малоэффективно. Дренирование области пер­форации с ушиванием или без ушивания дефекта в кишке с наложением проксимальной двуствольной колостомы значительно снижает летальность. Первичная резекция пора­женного сегмента без анастомозирования концов кишки (операции по типу Гартмана или Микулича) или экстериоризация (выведение) пораженного сегмента более перспек­тивны, так как ликвидируют источник перитонита, и послеоперационная летальность при них равна 3—15%. Предложение некоторых авторов производить резекцию пора­женного сегмента кишки с наложением анастомоза при перфорациях дивертикула и развитии перитонита не получило поддержки у большинства хирургов.