Дивертикулез толстой кишки, осложненный перфорацией

Аннотация

Мы проанализировали 200 наблюдений дивертикулеза толстой кишки. Все больные находились на стационарном лечении. У части из них дивертикулез толстой кишки или его осложнения явились основной причиной госпитализации, у других заболевание диагностировано при обследовании.

Полный текст

Перфорация дивертикулов толстой кишки с развитием перитонита возникла у 8 больных (мужчин и женщин поровну, возраст — от 50 до 86 лет). Генерализован­ный перитонит был у 1 больного, у остальных — локализованный. Оперировано 6 чел. У 1 больного, у которого периколитический абсцесс дренировался в просвет кишки, было проведено консервативное лечение, так как пациент категорически отказался от операции. У другой больной осложнение не было распознано, и она погибла от генера­лизованного перитонита. До операции правильный диагноз поставлен у 2 больных. Во всех наблюдениях перфорации дивертикула предшествовали клинические проявле­ния дивертикулеза левой половины толстой кишки. У 6 больных произошла перфорация дивертикула в сигмовидной кишке, у 2 — в области печеночного и селезеночного изги­бов толстой кишки. У всех больных перфорация возникла остро, у 3 ей предшество­вало физическое напряжение.

Приводим некоторые из наших наблюдений.

Л., 86 лет, госпитализирована З/Ш 1969 г. по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Заболевание характеризовалось резкой болью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожи и склер, повышением температуры до 39°. В анамнезе — желчнокаменная болезнь с 1959 г. В 1966 г. диагностирован дивертикулез толстой кишки. Общее состояние больной средней тяжести, упитанность нормальная, кожа и видимые слизистые оболочки желтушны. Сердце и легкие — в пре­делах возрастных изменений. Пульс 100, ритмичный. АД 140/80. Язык влажный, обло­жен. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени пальпируется на 3—4 см ниже реберной дуги. Стул — запоры с 1965 г., моче­испускание нормальное. Анализ крови: Гем— 13,4 г°/о, Э. 4000000, Л. 6000, п.— 34%, с.—40%, л.—18%, м.—6%, б.—1%, э.—1%, РОЭ 30 мм/час. Билирубин 3 мг%, реакция прямая, быстрая. Моча без изменений, амилазы в моче 4 ед.

Проводилась энергичная консервативная терапия. Состояние больной постепенно улучшилось, болевые ощущения ликвидировались, температура нормализовалась, желту­ха исчезла, желчный пузырь сократился и перестал пальпироваться. 20/III 1969 г. на фоне относительного благополучия состояние больной внезапно ухудшилось. Появилась общая слабость, тошнота, была рвота. Температура — 36,4°. Боли при пальпации живота не было. Живот умеренно вздут. Все показатели при анализе крови в пределах нормы. 26/III 1969 г. появилась боль по всему животу, живот вздут, кал и газы не отходят. При пальпации живота — болезненность во всех отделах, симптомов раздра­жения брюшины нет. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, появились перито­неальные явления, и 29/III 1969 г. она скончалась. На вскрытии: дивертикулез нисхо­дящей и сигмовидной кишки с перфорацией одного из дивертикулов сигмовидной кишки. Каловый перитонит. Желчнокаменная болезнь с наличием камней в желчном пузыре и общем желчном протоке.

Заключение: смерть больной, страдавшей дивертикулезом левой половины толстой кишки, последовала от разлитого калового перитонита вследствие перфорации дивер­тикула сигмовидной кишки. В левой половине толстой кишки на всем протяжении. Имеется множество дивертикулов, форма их округлая или овальная, диаметр — 0,3—0,1 см. Стенка кишки на разрезе не утолщена, слизистая оболочка розового цвета, складчатая. При исследовании дивертикулов со стороны просвета кишки установлено, что почти все они содержат каловые камни. В области ректо-сигмоидного изгиба имеется перфорация дивертикула 0,5x0,4 см, края слизистой оболочки в области перфорированного дивертикула черного цвета.

В данном наблюдении в результате перфорации одного из дивертикулов сигмовид­ной кишки развился генерализованный каловый перитонит. Атипичная клиническая картина обусловлена энергичной противовоспалительной терапией, проводимой по по­воду обострения калькулезного холецистита. Дивертикулы содержали каловые камни, что, несомненно, способствовало перфорации. Она возникла в дивертикуле, который локализовался на свободной поверхности кишечной стенки, что вызвало развитие генерализованного калового перитонита. При локализации дивертикула в жировой клетчатке брыжейки или жирового подвеска развиваются ограниченные абсцессы, ко­торые могут дренироваться в просвет кишки, как это видно из следующего наблюдения.

Н., 50 лет, поступил в клинику 16/II 1971 г. с жалобами на боль в левой подвздош­ной области, повышение температуры до 38°, озноб. Заболел остро в день поступления. В анамнезе: в течение 4 лет периодически беспокоит боль в левой подвздошной области, сопровождающаяся вздутием живота, затрудненным отхождением кала и га­зов. Объективно: упитанность нормальная, температура 38,5°. Сердце и легкие без отклонения от нормы. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, мягкий, болез­ненный в левой подвздошной области, где пальпируется болезненный инфильтрат без четких контуров. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул — наклонность к запору, мочеиспускание нормальное. Анализ крови: Гем— 16 г%, Э. 4 300 000, Л. 15 200, РОЭ 16 мм/час. Больному назначена диета, холод на живот, антибиотики. Состояние улучшилось, боль в животе уменьшилась, температура снизилась до субфебрильной. Ректороманоскопия: ректоскоп свободно введен на 30 см. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, складки грубы, создается, впечатление ее «избыточности». В просвете кишки большое количество слизи. Ирригоскопия: контрастная взвесь свободно запол­няет все отделы толстой кишки. Гаустрация неравномерная, «раздавленная». Сигмо­видная кишка деформирована, просвет ее в области инфильтрата сужен, по обоим ее контурам—-зубчатость (симптом «зубьев пилы»). В сигмовидной и нисходящей кишке имеются множественные дивертикулы диаметром до 1 см, с трудом освобождающиеся от бариевой взвеси. Выхождения контрастной взвеси за пределы кишечного контура или за пределы дивертикула не выявлено.

Заключение: дивертикулез толстой кишки, осложненный перфорацией дивертикула сигмовидной кишки. Учитывая, что процесс ограничился, 17/III 1971 г. была сделана попытка вскрыть гнойник внебрюшинно, из разреза в левой поясничной области. Обна­ружен плотный инфильтрат без участков размягчения. При пункции инфильтрата гноя не получено. Рана зашита наглухо. 22/III 1971 г.— лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что сигмовидная кишка деформирована, утолщена, фиксирована спайками к париетальной брюшине. Брыжейка сигмовидной кишки и жировые подвески содержат большое количество жировой клетчатки. Инфильтрат располагается в бры­жейке сигмовидной кишки. Найдены отдельные дивертикулы в сигмовидной и нисхо­дящей кишке, располагавшиеся кнаружи от taeniae libera. Произведена левосторонняя гемиколэктомия с выведением концов кишки на кожу (операция Микулича). Препарат: стенка сигмовидной кишки резко утолщена (до 1 см), ригидна, просвет кишки сужен в области инфильтрата. Препарат резецированной кишки заполнили контрастной взвесью и сделали рентгеновский снимок, выхождения контрастной взвеси в области инфильтрата за пределы кишки не выявлено. На разрезе: слизистая оболочка розового цвета, очень подвижна по отношению к подслизистому слою. Имеются складки в виде «гребней», которые идут на ³/₄ окружности кишки. Слизистая оболочка над «гребнями» подвижна. Обнаружены устья 12 дивертикулов. В области устья дивертикула слизи­стая оболочка возвышается в виде кольца, иногда слегка гиперемирована. Диаметр устьев — 0,3—0,6 см. Большинство дивертикулов располагалось в толще жировой клет­чатки брыжейки или жирового подвеска. «Глубина» дивертикулов 0,8—1,2 см, неко­торые из них содержат каловые камни. Инфильтрат в толще брыжейки сигмовидной кишки имеет размеры 10x12 см, брюшина над инфильтратом не изменена. В области инфильтрата в сигмовидной кишке имеется 2 дивертикула, длиной 1,0 и 1,2 см. Сли­зистая оболочка в области устьев этих дивертикулов слегка гиперемирована. Микро­скопическое исследование: стенка сигмовидной кишки резко утолщена за счет гипертро­фии циркулярных мышц, имеется острое гнойное воспаление жировой клетчатки бры­жейки сигмовидной кишки. Один из дивертикулов в области верхушки некротизирован (перфорация).

В приводимом наблюдении перфорация дивертикула, локализованного в жировой клетчатке брыжейки сигмовидной и поперечной ободочной кишки, закончилась форми­рованием ограниченной гнойной полости, частично дренировавшейся в просвет кишки. Не исключена возможность распространения гноя по забрюшинной клетчатке в любом направлении, о чем имеются сообщения в литературе.

Типичную картину перфорации дивертикула сигмовидной кишки с развитием локализованного перитонита иллюстрирует следующее наблюдение.

У., 72 лет, госпитализирован 7/II 1969 г. с жалобами на боль внизу живота, общую слабость, повышение температуры до 39°. Около ’5 лет страдает «хроническим коли­том». Заболевание характеризуется периодической болью в левой подвздошной области и над лобком, вздутием живота, затрудненным отхождением газов и кала. 27/I 1969 г. ночью У. проснулся от сильной боли в левой подвздошной области и вздутия живота. Отмечал задержку отхождения газов и кала. Был осмотрен врачом неотложной помо­щи, сделана инъекция наркотиков, которые не ликвидировали боли. После приема слабительного и ромашковой клизмы состояние несколько улучшилось, боль стала меньше, отошли газы и кал, но температура повысилась до 38,5°, был озноб. Амбула­торно больной получал слабительное, очистительные клизмы, антибиотики, анальгетики, но состояние не улучшалось, и через 11 дней он был госпитализирован. При поступле­нии общее состояние относительно удовлетворительное, температура 38°. Упитанность повышенная. Границы сердца расширены влево, пульс 92, ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения. АД 160/90. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот сильно вздут, болезненный в эпигастрии и в левой подвздошной области, где пальпируется болезненный инфильтрат, распространяющийся к средней линии над лобком. Размеры инфильтрата 12 X 15 см, границы его нечеткие. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. В мочевой пузырь введен катетер, выведено 200 мл мочи, размеры инфильтрата не уменьшились. Стул — упорные запоры в течение последних 5 лет. Ана­лиз крови: Гем. 12 г%, Э. 4 500 000, Л. 11 250, п.— 22%, с.— 67%, л.— 4%, м.— 7%, РОЭ 20 мм/час. Высказано предположение об опухоли сигмовидной кишки, осложнен­ной перфорацией. Была продолжена консервативная терапия и одновременно начата подготовка к операции. 10/II 1969 г.— лапаротомия. При осмотре брюшной полости обнаружен инфильтрат, при ревизии которого вскрылся гнойник и выделилось 500 мл зловонного гноя. Гнойник располагался между левой половиной толстой кишки, петля­ми тонкой кишки и сальником. Санирование брюшной полости. В область гнойника поставлен тампон и резиновая трубка. Взяты кусочки тканей из различных отделов толстой кишки, сделан посев гноя. Гистологически картина гнойного воспаления с на­личием инфильтратов из лимфоидных элементов и лейкоцитов. В посеве гноя — кишеч­ная палочка и энтерококк. В послеоперационном периоде из раны на 2-е сутки стал отделяться кал. На 3, 9 и 13-й дни после операции возникали желудочные кровотече­ния (в анамнезе — язва двенадцатиперстной кишки). Было предпринято консервативное лечение, однако окончательно остановить кровотечение не удалось, и 23/II 1969 г. на высоте кровотечения больной скончался. Клинический диагноз: обострение хронического язвенного колита с перфорацией язвы и образованием гнойника; обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Патологоанатомический диагноз: дивертикулез сигмовидной и нисходящей кишки, пер­форация дивертикула сигмовидной кишки с развитием межкишечного абсцесса; под­острые язвы малой кривизны желудка с эрозией сосуда и кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта; малокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Как видно из приведенных наблюдений, диагностика перфораций дивертикулов толстой кишки трудна. Задача несколько облегчается, если дивертикулез толстой киш­ки диагностирован ранее. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование (обзорный снимок брюшной полости, ирригоскопия), при помощи кото­рого можно выявить свободный газ в брюшной полости, выхождение контрастной взвеси за пределы кишечного контура, дивертикулы или деформацию толстой кишки.

У 3 из 6 оперированных больных была осуществлена резекция пораженного сег­мента толстой кишки (у 2 проведена операция Микулича, у 1—резекция кишки с анастомозом конец в конец). У 1 больного наложен противоестественный задний про­ход на сигмовидную кишку с восстановлением целостности кишки через 1,5 года без резекции пораженной дивертикулами сигмовидной кишки. У 2 больных оперативное вмешательство ограничилось дренированием области перфорации. Перфорация дивертикула толстой кишки явилась непосредственной причиной смерти у 3 из 8 больных. Кроме этого, после оперативного вмешательства от других, не связанных с перфорацией, причин умерло еще 2 больных.

Тактика хирурга при дивертикулезе толстой кишки, осложненном перфорацией дивертикула с развитием генерализованного или локализованного перитонита, оконча­тельно не определена. Дренирование области перфорации без отведения каловых масс из пораженного сегмента толстой кишки малоэффективно. Дренирование области пер­форации с ушиванием или без ушивания дефекта в кишке с наложением проксимальной двуствольной колостомы значительно снижает летальность. Первичная резекция пора­женного сегмента без анастомозирования концов кишки (операции по типу Гартмана или Микулича) или экстериоризация (выведение) пораженного сегмента более перспек­тивны, так как ликвидируют источник перитонита, и послеоперационная летальность при них равна 3—15%. Предложение некоторых авторов производить резекцию пора­женного сегмента кишки с наложением анастомоза при перфорациях дивертикула и развитии перитонита не получило поддержки у большинства хирургов.