Changes in the refractive media of the eye after intracapsular cryoextraction of cataract ii their effect on visual acuity

Abstract

We were to study the reaction of the eye, in particular refractive media, to intracapsular cryoextraction of cataracts and to find out the effect of changes in the media on visual outcomes.

Full Text

Нам предстояло изучить реакцию глаза, в частности преломляющих сред, на интракапсулярную криоэкстракцию катаракты и выяснить влияние изменений в средах на визуальные исходы.

У 80 человек прослежены изменения преломляющих сред в ближайший после­операционный период. Анализированы данные об остроте зрения у 542 больных. У 82 больных исследованы изменения преломляющих сред, рефракции, остроты зрения при коррекции сферическими и сфероцилиндрическими очковыми стеклами в отдален­ные сроки после операции.

У всех больных определяли некорригированную остроту зрения, рефракцию субъективно, скиаскопически, а также рефрактометром Хартингера и офтальмомет­ром Жаваля — Шиотца, проводили биомикроскопию. В соответствии с полученными данными назначали коррекцию.

Состояние сред в послеоперационном периоде во многом определяется течением операции. В первые дни наблюдаются наибольшие изменения в роговице: отек эндо­телия, эпителия, стромы, нередки складки десцеметовой оболочки. Передняя мем­брана стекловидного тела, которая в норме видна при биомикроскопии как сильно рефлектирующая, тонкая поверхность, находящаяся за радужкой, разорвалась во время операции в трех глазах. После операции нередко на ее задней поверхности имеются пигментные и беспигментные сероватые пылинки. Степень выпячивания мембраны стекловидного тела в переднюю камеру чрезвычайно вариабельна и измен­чива. В послеоперационном периоде передняя пограничная мембрана разорвалась в 6 глазах. У 4 больных разрыв был центральный, большой, у 2 в виде 2—3 дырча­тых дефектов. У 5 больных разрывы появились внезапно, без всяких предвестников. У 1 больной появлению 2 небольших дырчатых дефектов мембраны предшествовало появление ограниченных выпячиваний в передней мембране стекловидного тела. Операция у этой больной прошла без осложнений. В первые 2 дня мембрана была нормальной, слегка изогнутой в переднюю камеру. На 3-й день за мембраной по мери­диану 11 часов, ближе к зрачковому краю радужки начала формироваться неболь­шая оптически пустая полость. Она постепенно увеличивалась в размерах, выпячи­вая мембрану стекловидного тела в переднюю камеру. На следующее утро аналогич­ное выпячивание появилось на продолжении этого меридиана на 5 часах у зрачкового края радужки. Больной был рекомендован постельный режим, назначены миотики. После одного дня покоя создалось впечатление, что эти локальные грыжи не увели­чиваются. Больной было разрешено ходить и вновь начато расширение зрачка атро­пином. Выпячивания в передней камере начали увеличиваться, приближаясь по форме к конусу. На вершине их мембрана была истончена, менее рефлектировала, на 5-й день произошел ее разрыв. Глаз при этом оставался относительно спокойным.

Изменения в стекловидном теле локализуются в основном в его переднем отделе и часто определяются течением операции и тяжестью послеоперационного иридоци­клита (Г. Л. Старков). Даже при внешне гладком течении операции при осмотре щелевой лампой в 8 глазах при расширенном зрачке нами обнаруживались в переднем отделе стекловидного тела микрогеморрагии в виде мелких капелек и тяжиков. Стек­ловидное тело в переднем отделе после операции имеет более яркий оптический срез, колебания его упругие, структура выделяется резче, с множеством округлых пыле­видных коричневых и сероватых включений. Эти изменения преломляющих сред затрудняют определение рефракции с помощью рефрактометра Хартингера, снижают остроту зрения. При выписке больных острота зрения без коррекции составила в сред­нем 0,01—0,04, в трех глазах 0,1—0,2. Острота зрения с коррекцией равнялась 0,5.

Изменение сред, рефракции глаза, визуальные исходы в отдаленные сроки после операции (2 месяца — 5 лет) исследованы на 82 афакических глазах.

В 66 глазах (80,5%) роговица была не изменена. В 2 глазах в роговицу врастали сосуды через мощные передние синехии. В 2 глазах была резко выражена' дегенера­ция роговиц, обусловленная предлежанием стекловидного тела. В 12 глазах имелся слабый отек эндотелия по типу запотелости, чаще в нижне-внутреннем сегменте. Срок после операции был в 4 глазах до 4 месяцев, в 8 глазах — 1—3 года. В 7 из этих 12 глаз (58,3%) имелась осложненная грыжа, стекловидное тело заполняло большую часть передней камеры, не прилегая к роговице. В 5 глазах были неосложненные грыжи, в 3 из них — больших размеров, стелющиеся по радужке почти до угла перед­ней камеры. В одном глазу был малый срок после операции (2 месяца), в другом имелось небольшое повышение внутриглазного давления. Из 16 глаз с осложненными? грыжами в 9 (56,2%) эндотелий роговицы реагировал на стекловидное тело или отеком, или дегенерацией. Большие неосложненные грыжи вызывают подобную же реакцию роговицы. Эти изменения обусловлены, очевидно, как механическим раздра­жением, так и фибринолитической активностью стекловидного тела.

Из 82 глаз передняя мембрана стекловидного тела только в 5 была неизменен­ной, нежной, оптически прозрачной, расположенной за радужкой, свободной от сине­хий. В 29 глазах имелись синехии по зрачковому краю с передней мембраной стекло­видного тела. В 10 из них мембрана была резко натянута, деформирована мощными? спайками. Значительное синехиеобразование обнаружено при секторальной иридэкто­мии. Так, из 37 глаз, где произведена секторальная иридэктомия, синехии по зрачко­вому краю и в области колобомы были в 23, в то время как из 45 глаз с базальной иридэктомией синехии имелись только в 6. В 3 глазах к мембране стекловидного тела фиксированы тяжи из стекловидного тела. В 9 глазах мембрана была фиксирована у операционного рубца. В 11 глазах мембрана стекловидного тела утолщена, покрыта белым блестящим полупрозрачным налетом. В 11 глазах на передней мембране были грубые гранулы пигмента, в 6 — эксфолиации.

Из 38 глаз, где не было грыж передней мембраны стекловидного тела, в 33 были грубые изменения и утолщения или натяжение ее задними синехиями. Возможно они-то и затрудняют образование грыж.

В 44 глазах имелись грыжи передней мембраны: в 28 неосложненные, с целой мембраной, в 16 — осложненные. В 6 глазах мембрана разорвалась после выписки боль­ных из стационара. Нарушению целости мембраны могут способствовать травмы, уси­ливающаяся подвижность и дегенерация стекловидного тела, тракция синехиями работа зрачка, травмирующая грыжу стекловидного тела, слабая эластичность мем­браны.

Повышенная подвижность стекловидного тела и операционная травма приводят- к прогрессирующим дегенеративным изменениям стекловидного тела, особенно в перед­них отделах. В 34 глазах имелось умеренно выраженное разволокнение остова стекло­видного тела. При этом сразу за мембраной наблюдаются длинные и более толстые волокна, проходящие косо спереди назад, провисая книзу. Стекловидное тело разжи­жено, при движении волокна и пигментные включения перемещаются более быстро, взмывают вверх, разбиваясь на отдельные группы. Имеются небольшие, овальной формы, оптически пустые полости. В 16 глазах структура стекловидного тела была разрушена значительно, захватывая средний и даже задний его отрезки. Волокна, представлены в виде переплетения коротких и длинных обрывков, в местах их пересе­чения образуются рыхлые клубочки. Движения этих обрывков стремительные. В четы­рех глазах полости были резко выражены, волокна сгруппировались в виде толстых конгломератов, пленок.

Несмотря на эти изменения сред, прозрачность их в отдаленные сроки после- операции значительно повышается, увеличивается и острота зрения, составляя в сред­нем при коррекции 0,8. У 54 чел. прослежены изменения рефракции после операции на сроках до 4 лет. В 32 глазах с течением времени гиперметропическая рефракция увеличилась на 1—2 Д, а астигматизм уменьшился. Стабилизация рефракции насту­пает индивидуально в сроки от 1 до 6 месяцев, чаще к 2—3 месяцам. В глазах, где рубец рыхлый, слабый, с проявлением воспаления или с ущемленной радужкой, стабилизация идет медленно. Общее состояние также влияет на сроки стабилизации астигматизма. Так, у Г., перенесшего инфаркт миокарда в послеоперационном периоде, астигматизм стабилизовался через 6 месяцев, несмотря на хорошее состояние глаза. Окончательно установившийся астигматизм у больных был от 0,5 до 4,5 Д, в среднем составляя 1,85 Д. Среднее расположение осей было по меридианам 30 и 130°. Чаще меридиан с максимальной преломляющей силой отклонялся от горизонтальной оси на 10—20°.

Коррекция сфероцилиндрическими очковыми стеклами повышает остроту' зрения в сравнении со сферическими у тех же больных на 0,2—0,5. Так, коррекция сфериче­скими очковыми стеклами дала остроту зрения 0,7—1,0 только в 19,5%, а коррекция сфероцилиндрическими — в 54%. Самым оптимальным сроком для коррекции явля­ются 3—6 месяцев после операции, хотя и через 1—2 года в 14 глазах нам удалось получить зрение 0,8—1,0.

Таким образом, изменения сред в послеоперационном периоде во многом зависят от течения операции. Эти изменения вместе с амблиопией затрудняют коррекцию зрения в этот период. Острота зрения, определяемая при выписке больных, не отра­жает окончательных оптических результатов операций.

Отмечается большое количество задних синехий с передней мембраной стекло­видного тела. Секторальная иридэктомия способствует большему образованию синехий.

Оптические среды глаза претерпевают довольно значительные изменения после операции, вплоть до дегенерации роговицы. У больных с резко измененным стекло­видным телом предпочтительнее экстракапсулярная экстракция катаракты.