Изменение преломляющих сред глаза после интракапсулярной криоэкстракции катаракты ii влияние их на остроту зрения

Аннотация

Нам предстояло изучить реакцию глаза, в частности преломляющих сред, на интракапсулярную криоэкстракцию катаракты и выяснить влияние изменений в средах на визуальные исходы.

Полный текст

У 80 человек прослежены изменения преломляющих сред в ближайший после­операционный период. Анализированы данные об остроте зрения у 542 больных. У 82 больных исследованы изменения преломляющих сред, рефракции, остроты зрения при коррекции сферическими и сфероцилиндрическими очковыми стеклами в отдален­ные сроки после операции.

У всех больных определяли некорригированную остроту зрения, рефракцию субъективно, скиаскопически, а также рефрактометром Хартингера и офтальмомет­ром Жаваля — Шиотца, проводили биомикроскопию. В соответствии с полученными данными назначали коррекцию.

Состояние сред в послеоперационном периоде во многом определяется течением операции. В первые дни наблюдаются наибольшие изменения в роговице: отек эндо­телия, эпителия, стромы, нередки складки десцеметовой оболочки. Передняя мем­брана стекловидного тела, которая в норме видна при биомикроскопии как сильно рефлектирующая, тонкая поверхность, находящаяся за радужкой, разорвалась во время операции в трех глазах. После операции нередко на ее задней поверхности имеются пигментные и беспигментные сероватые пылинки. Степень выпячивания мембраны стекловидного тела в переднюю камеру чрезвычайно вариабельна и измен­чива. В послеоперационном периоде передняя пограничная мембрана разорвалась в 6 глазах. У 4 больных разрыв был центральный, большой, у 2 в виде 2—3 дырча­тых дефектов. У 5 больных разрывы появились внезапно, без всяких предвестников. У 1 больной появлению 2 небольших дырчатых дефектов мембраны предшествовало появление ограниченных выпячиваний в передней мембране стекловидного тела. Операция у этой больной прошла без осложнений. В первые 2 дня мембрана была нормальной, слегка изогнутой в переднюю камеру. На 3-й день за мембраной по мери­диану 11 часов, ближе к зрачковому краю радужки начала формироваться неболь­шая оптически пустая полость. Она постепенно увеличивалась в размерах, выпячи­вая мембрану стекловидного тела в переднюю камеру. На следующее утро аналогич­ное выпячивание появилось на продолжении этого меридиана на 5 часах у зрачкового края радужки. Больной был рекомендован постельный режим, назначены миотики. После одного дня покоя создалось впечатление, что эти локальные грыжи не увели­чиваются. Больной было разрешено ходить и вновь начато расширение зрачка атро­пином. Выпячивания в передней камере начали увеличиваться, приближаясь по форме к конусу. На вершине их мембрана была истончена, менее рефлектировала, на 5-й день произошел ее разрыв. Глаз при этом оставался относительно спокойным.

Изменения в стекловидном теле локализуются в основном в его переднем отделе и часто определяются течением операции и тяжестью послеоперационного иридоци­клита (Г. Л. Старков). Даже при внешне гладком течении операции при осмотре щелевой лампой в 8 глазах при расширенном зрачке нами обнаруживались в переднем отделе стекловидного тела микрогеморрагии в виде мелких капелек и тяжиков. Стек­ловидное тело в переднем отделе после операции имеет более яркий оптический срез, колебания его упругие, структура выделяется резче, с множеством округлых пыле­видных коричневых и сероватых включений. Эти изменения преломляющих сред затрудняют определение рефракции с помощью рефрактометра Хартингера, снижают остроту зрения. При выписке больных острота зрения без коррекции составила в сред­нем 0,01—0,04, в трех глазах 0,1—0,2. Острота зрения с коррекцией равнялась 0,5.

Изменение сред, рефракции глаза, визуальные исходы в отдаленные сроки после операции (2 месяца — 5 лет) исследованы на 82 афакических глазах.

В 66 глазах (80,5%) роговица была не изменена. В 2 глазах в роговицу врастали сосуды через мощные передние синехии. В 2 глазах была резко выражена' дегенера­ция роговиц, обусловленная предлежанием стекловидного тела. В 12 глазах имелся слабый отек эндотелия по типу запотелости, чаще в нижне-внутреннем сегменте. Срок после операции был в 4 глазах до 4 месяцев, в 8 глазах — 1—3 года. В 7 из этих 12 глаз (58,3%) имелась осложненная грыжа, стекловидное тело заполняло большую часть передней камеры, не прилегая к роговице. В 5 глазах были неосложненные грыжи, в 3 из них — больших размеров, стелющиеся по радужке почти до угла перед­ней камеры. В одном глазу был малый срок после операции (2 месяца), в другом имелось небольшое повышение внутриглазного давления. Из 16 глаз с осложненными? грыжами в 9 (56,2%) эндотелий роговицы реагировал на стекловидное тело или отеком, или дегенерацией. Большие неосложненные грыжи вызывают подобную же реакцию роговицы. Эти изменения обусловлены, очевидно, как механическим раздра­жением, так и фибринолитической активностью стекловидного тела.

Из 82 глаз передняя мембрана стекловидного тела только в 5 была неизменен­ной, нежной, оптически прозрачной, расположенной за радужкой, свободной от сине­хий. В 29 глазах имелись синехии по зрачковому краю с передней мембраной стекло­видного тела. В 10 из них мембрана была резко натянута, деформирована мощными? спайками. Значительное синехиеобразование обнаружено при секторальной иридэкто­мии. Так, из 37 глаз, где произведена секторальная иридэктомия, синехии по зрачко­вому краю и в области колобомы были в 23, в то время как из 45 глаз с базальной иридэктомией синехии имелись только в 6. В 3 глазах к мембране стекловидного тела фиксированы тяжи из стекловидного тела. В 9 глазах мембрана была фиксирована у операционного рубца. В 11 глазах мембрана стекловидного тела утолщена, покрыта белым блестящим полупрозрачным налетом. В 11 глазах на передней мембране были грубые гранулы пигмента, в 6 — эксфолиации.

Из 38 глаз, где не было грыж передней мембраны стекловидного тела, в 33 были грубые изменения и утолщения или натяжение ее задними синехиями. Возможно они-то и затрудняют образование грыж.

В 44 глазах имелись грыжи передней мембраны: в 28 неосложненные, с целой мембраной, в 16 — осложненные. В 6 глазах мембрана разорвалась после выписки боль­ных из стационара. Нарушению целости мембраны могут способствовать травмы, уси­ливающаяся подвижность и дегенерация стекловидного тела, тракция синехиями работа зрачка, травмирующая грыжу стекловидного тела, слабая эластичность мем­браны.

Повышенная подвижность стекловидного тела и операционная травма приводят- к прогрессирующим дегенеративным изменениям стекловидного тела, особенно в перед­них отделах. В 34 глазах имелось умеренно выраженное разволокнение остова стекло­видного тела. При этом сразу за мембраной наблюдаются длинные и более толстые волокна, проходящие косо спереди назад, провисая книзу. Стекловидное тело разжи­жено, при движении волокна и пигментные включения перемещаются более быстро, взмывают вверх, разбиваясь на отдельные группы. Имеются небольшие, овальной формы, оптически пустые полости. В 16 глазах структура стекловидного тела была разрушена значительно, захватывая средний и даже задний его отрезки. Волокна, представлены в виде переплетения коротких и длинных обрывков, в местах их пересе­чения образуются рыхлые клубочки. Движения этих обрывков стремительные. В четы­рех глазах полости были резко выражены, волокна сгруппировались в виде толстых конгломератов, пленок.

Несмотря на эти изменения сред, прозрачность их в отдаленные сроки после- операции значительно повышается, увеличивается и острота зрения, составляя в сред­нем при коррекции 0,8. У 54 чел. прослежены изменения рефракции после операции на сроках до 4 лет. В 32 глазах с течением времени гиперметропическая рефракция увеличилась на 1—2 Д, а астигматизм уменьшился. Стабилизация рефракции насту­пает индивидуально в сроки от 1 до 6 месяцев, чаще к 2—3 месяцам. В глазах, где рубец рыхлый, слабый, с проявлением воспаления или с ущемленной радужкой, стабилизация идет медленно. Общее состояние также влияет на сроки стабилизации астигматизма. Так, у Г., перенесшего инфаркт миокарда в послеоперационном периоде, астигматизм стабилизовался через 6 месяцев, несмотря на хорошее состояние глаза. Окончательно установившийся астигматизм у больных был от 0,5 до 4,5 Д, в среднем составляя 1,85 Д. Среднее расположение осей было по меридианам 30 и 130°. Чаще меридиан с максимальной преломляющей силой отклонялся от горизонтальной оси на 10—20°.

Коррекция сфероцилиндрическими очковыми стеклами повышает остроту' зрения в сравнении со сферическими у тех же больных на 0,2—0,5. Так, коррекция сфериче­скими очковыми стеклами дала остроту зрения 0,7—1,0 только в 19,5%, а коррекция сфероцилиндрическими — в 54%. Самым оптимальным сроком для коррекции явля­ются 3—6 месяцев после операции, хотя и через 1—2 года в 14 глазах нам удалось получить зрение 0,8—1,0.

Таким образом, изменения сред в послеоперационном периоде во многом зависят от течения операции. Эти изменения вместе с амблиопией затрудняют коррекцию зрения в этот период. Острота зрения, определяемая при выписке больных, не отра­жает окончательных оптических результатов операций.

Отмечается большое количество задних синехий с передней мембраной стекло­видного тела. Секторальная иридэктомия способствует большему образованию синехий.

Оптические среды глаза претерпевают довольно значительные изменения после операции, вплоть до дегенерации роговицы. У больных с резко измененным стекло­видным телом предпочтительнее экстракапсулярная экстракция катаракты.