Architectonics of bronchi 4-5 segments in children in health and disease

Abstract

This work is devoted to the study of the architectonics of the bronchi of the 4th and 5th segments of both lungs in children in a normal and pathologically altered lung according to the data of simultaneous bilateral bronchography under anesthesia, since in chronic suppurative lung diseases, the middle lobe and reed segments are often involved in the pathological process, and therefore undergo an operative interventions.

Full Text

Настоящая работа посвящена изучению архитектоники бронхов 4 и 5 сегментов обоих легких у детей в нормальном и патологически измененном легком по данным одномоментной двусторонней бронхографии под наркозом, так как при хронических нагноительных заболеваниях легких средняя доля и язычковые сегменты часто вовле­каются в патологический процесс, а потому подвергаются оперативным вмешатель­ствам.

Нами проанализированы бронхограммы 800 детей (возраст — от 15 дней до 14 лет), обследованных по поводу хронических нагноительных заболеваний легких и плевры. Так как в своей работе мы пользуемся методикой одномоментной двусторонней брон­хографии под наркозом, то и архитектонику бронхиального дерева изучали в прямой и двух косых, а не боковых, как принято, проекциях. Рентгеноанатомию бронхов В 4+5 в норме мы изучали у 80 пациентов с клиникой хронического нагноения и нор­мальной картиной бронхиального дерева или с незначительными изменениями, суще­ственно не отражающимися на архитектонике интересующих нас бронхов. При изме­рении углов отхождения бронхов нами использована методика Б. И. Ищенко, А. В. Гриднева, О. Н. Кашинцева, которая удобна для сравнения до и послеопераци­онных бронхографических данных.

По нашим наблюдениям, среднедолевой бронх ответвляется от бронхиального ствола под углом 110—130° (в единичных случаях— 135—140°). Ответвление средне­долевого бронха от бронхиального ствола в 53,1% было на уровне отхождения верху­шечного бронха (В₆), в 38,7% — ниже В₆; выраженный нижнедолевой бронх в правом, легком у детей был обнаружен лишь в 8,1% наблюдений, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. В процентном отношении это значительно меньше, чем у взрослых (по данным, приведенным И. С. Колесниковым, Н. В. Путовым, С. Н. Соко­ловым). Б. К. Шаров считает отхождение В₆ выше среднедолевого бронха аномалией развития, в то время как по нашим наблюдениям это довольно частый вариант отхож­дения средней доли.

Длина среднедолевого бронха с возрастом ребенка увеличивается: у детей до 3 лет она равна 7—16 мм, 4—7 лет—11—22 мм, 8—14 лет—13—22 мм. У детей стар­шего возраста она приближается к длине взрослого человека.

По данным бронхографии, в большинстве наблюдений (48,75%) среднедолевой бронх имел рассыпной тип ветвления, несколько реже (32,5%) — бифуркационный, в 18,75% он делился на три ветви (трифуркационный тип). В литературе мы не нашли сведений о рассыпном типе, а отчетливое деление на три ветви М. X. Джаубаев и др. встретили лишь в 2—5%. По-видимому, этот тип ветвления является особенностью детского возраста.

Угол расхождения сегментарных стволов при бифуркационном ветвлении равен 30—40°, при трифуркационном — 20 и 30°.

Бронх 4 и 5 сегментов верхней доли левого легкого отходит под углом 130—145°. Длина его также изменяется в зависимости от возраста и мало отличается от средне­долевого бронха: у детей до 3 лет — 6—15 мм, 4—7 лет — 8—15 мм, 8—10 лет — 8—17 мм, 11—14 лет — 8—20 мм (в то время как у взрослых, по данным Ю. А. Му­ромского, язычковый бронх значительно короче среднедолевого).

Бронх язычковых сегментов у большинства обследованных (92,5%) делился на два ствола, крайне редко отмечалось деление на три ствола и рассыпной тип (2,5 и 5%). В 12,5% мы выявили совместное отхождение В₃ и В4+5.

Углы расхождения между сегментарными бронхами В4+5 при бифуркационном типе деления колебались в пределах 30—40°, как и у взрослых, при делении на три ствола—20—30 и 30—40°. При варианте В₃— В4+5 угол расхождения составлял 20—35°. Угол отхождения увеличивался до 215—220°.

При сравнении архитектоники бронхиального дерева в различных возрастных группах установлено, что варианты ветвления сегментарных бронхов, углы отхожде­ния и расхождения бронхов 4 и 5 сегментов не зависят от возраста ребенка.

Из 800 бронхографически обследованных детей у 160 выявлены патологические изменения 4 и 5 сегментов обоих легких (врожденные и приобретенные бронхоэктазии, гипоплазии, хронический деформирующий бронхит), 109 из них прооперированы. У 105 больных процесс был односторонним (у 40 — справа, у 65 — слева), у 55 была двусторонние изменения.

При хронических нагноительных заболеваниях легких у детей, по нашим наблю­дениям, в 95% выявлено поражение бронхов 4 и 5 сегментов обоих легких в сочета­нии с изменениями в нижней доле. Лишь в 5% наблюдений было изолированное поражение средней доли, причем у детей старшего возраста. Изолированного процесса в язычковых сегментах левого легкого нами не обнаружено.

Что касается объема и выраженности изменений, то лишь у 16% больных справа и у 6,2% слева перевес был на стороне средней доли и язычковых сегментов. Чаще же всего изменения превалировали в нижней доле (у 31,0 и 44,2%) или носили оди­наковый характер (у 53,0 и 49,6%).

Сопоставление углов отхождения и расхождения долевых и сегментарных брон­хов В4+5 обоих легких в нормальном и патологически измененном легком не обна­ружило заметного увеличения или уменьшения их. Изменения касаются в основном мелких бронхиальных ветвей, их пространственного перемещения и сближения между собой. Кроме того, по-видимому, имеется некоторое смещение основной оси среднедо­левого бронха медиально, а язычкового бронха книзу, медиально и кзади, так что углы отхождения и расхождения остаются не измененными.

Все эти особенности должны учитываться хирургом при составлении плана опе­рации. В большинстве случаев бронхи 4 и 5 сегментов вовлекаются в патологический процесс совместно с нижней долей, причем изменения носят либо однотипный харак­тер, либо с преобладанием процесса в нижней доле. Изолированное поражение ука­занных сегментов наблюдалось крайне редко.