Архитектоника бронхов 4—5 сегментов у детей в норме и патологии

Аннотация

Настоящая работа посвящена изучению архитектоники бронхов 4 и 5 сегментов обоих легких у детей в нормальном и патологически измененном легком по данным одномоментной двусторонней бронхографии под наркозом, так как при хронических нагноительных заболеваниях легких средняя доля и язычковые сегменты часто вовле­каются в патологический процесс, а потому подвергаются оперативным вмешатель­ствам.

Полный текст

Нами проанализированы бронхограммы 800 детей (возраст — от 15 дней до 14 лет), обследованных по поводу хронических нагноительных заболеваний легких и плевры. Так как в своей работе мы пользуемся методикой одномоментной двусторонней брон­хографии под наркозом, то и архитектонику бронхиального дерева изучали в прямой и двух косых, а не боковых, как принято, проекциях. Рентгеноанатомию бронхов В 4+5 в норме мы изучали у 80 пациентов с клиникой хронического нагноения и нор­мальной картиной бронхиального дерева или с незначительными изменениями, суще­ственно не отражающимися на архитектонике интересующих нас бронхов. При изме­рении углов отхождения бронхов нами использована методика Б. И. Ищенко, А. В. Гриднева, О. Н. Кашинцева, которая удобна для сравнения до и послеопераци­онных бронхографических данных.

По нашим наблюдениям, среднедолевой бронх ответвляется от бронхиального ствола под углом 110—130° (в единичных случаях— 135—140°). Ответвление средне­долевого бронха от бронхиального ствола в 53,1% было на уровне отхождения верху­шечного бронха (В₆), в 38,7% — ниже В₆; выраженный нижнедолевой бронх в правом, легком у детей был обнаружен лишь в 8,1% наблюдений, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. В процентном отношении это значительно меньше, чем у взрослых (по данным, приведенным И. С. Колесниковым, Н. В. Путовым, С. Н. Соко­ловым). Б. К. Шаров считает отхождение В₆ выше среднедолевого бронха аномалией развития, в то время как по нашим наблюдениям это довольно частый вариант отхож­дения средней доли.

Длина среднедолевого бронха с возрастом ребенка увеличивается: у детей до 3 лет она равна 7—16 мм, 4—7 лет—11—22 мм, 8—14 лет—13—22 мм. У детей стар­шего возраста она приближается к длине взрослого человека.

По данным бронхографии, в большинстве наблюдений (48,75%) среднедолевой бронх имел рассыпной тип ветвления, несколько реже (32,5%) — бифуркационный, в 18,75% он делился на три ветви (трифуркационный тип). В литературе мы не нашли сведений о рассыпном типе, а отчетливое деление на три ветви М. X. Джаубаев и др. встретили лишь в 2—5%. По-видимому, этот тип ветвления является особенностью детского возраста.

Угол расхождения сегментарных стволов при бифуркационном ветвлении равен 30—40°, при трифуркационном — 20 и 30°.

Бронх 4 и 5 сегментов верхней доли левого легкого отходит под углом 130—145°. Длина его также изменяется в зависимости от возраста и мало отличается от средне­долевого бронха: у детей до 3 лет — 6—15 мм, 4—7 лет — 8—15 мм, 8—10 лет — 8—17 мм, 11—14 лет — 8—20 мм (в то время как у взрослых, по данным Ю. А. Му­ромского, язычковый бронх значительно короче среднедолевого).

Бронх язычковых сегментов у большинства обследованных (92,5%) делился на два ствола, крайне редко отмечалось деление на три ствола и рассыпной тип (2,5 и 5%). В 12,5% мы выявили совместное отхождение В₃ и В4+5.

Углы расхождения между сегментарными бронхами В4+5 при бифуркационном типе деления колебались в пределах 30—40°, как и у взрослых, при делении на три ствола—20—30 и 30—40°. При варианте В₃— В4+5 угол расхождения составлял 20—35°. Угол отхождения увеличивался до 215—220°.

При сравнении архитектоники бронхиального дерева в различных возрастных группах установлено, что варианты ветвления сегментарных бронхов, углы отхожде­ния и расхождения бронхов 4 и 5 сегментов не зависят от возраста ребенка.

Из 800 бронхографически обследованных детей у 160 выявлены патологические изменения 4 и 5 сегментов обоих легких (врожденные и приобретенные бронхоэктазии, гипоплазии, хронический деформирующий бронхит), 109 из них прооперированы. У 105 больных процесс был односторонним (у 40 — справа, у 65 — слева), у 55 была двусторонние изменения.

При хронических нагноительных заболеваниях легких у детей, по нашим наблю­дениям, в 95% выявлено поражение бронхов 4 и 5 сегментов обоих легких в сочета­нии с изменениями в нижней доле. Лишь в 5% наблюдений было изолированное поражение средней доли, причем у детей старшего возраста. Изолированного процесса в язычковых сегментах левого легкого нами не обнаружено.

Что касается объема и выраженности изменений, то лишь у 16% больных справа и у 6,2% слева перевес был на стороне средней доли и язычковых сегментов. Чаще же всего изменения превалировали в нижней доле (у 31,0 и 44,2%) или носили оди­наковый характер (у 53,0 и 49,6%).

Сопоставление углов отхождения и расхождения долевых и сегментарных брон­хов В4+5 обоих легких в нормальном и патологически измененном легком не обна­ружило заметного увеличения или уменьшения их. Изменения касаются в основном мелких бронхиальных ветвей, их пространственного перемещения и сближения между собой. Кроме того, по-видимому, имеется некоторое смещение основной оси среднедо­левого бронха медиально, а язычкового бронха книзу, медиально и кзади, так что углы отхождения и расхождения остаются не измененными.

Все эти особенности должны учитываться хирургом при составлении плана опе­рации. В большинстве случаев бронхи 4 и 5 сегментов вовлекаются в патологический процесс совместно с нижней долей, причем изменения носят либо однотипный харак­тер, либо с преобладанием процесса в нижней доле. Изолированное поражение ука­занных сегментов наблюдалось крайне редко.