To the diagnosis of pulmonary heart by electrocardiogram

Abstract

The manifestations of cor pulmonale are diverse. This justifies the use in the interests of the clinic of various methods of instrumental confirmation of them, up to and including catheterization of the pulmonary artery and right heart.

Full Text

Проявления легочного сердца многообразны. Это оправдывает применение в инте­ресах клиники различных способов инструментального подтверждения их, вплоть да катетеризации легочной артерии и правых отделов сердца. Ведущим в практике интер­ниста все же остается ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка при патологии легких. Однако она в значительной мере отстает от клинической. Поэтому естествен «диагностический» интерес к отведениям ЭКГ, расширяющим ее возможности в сфере регистрации и анализа биоэлектрической деятельности сердца. И таковыми, по мнению целого ряда авторов, являются 3 ортогональных отведения, которые отражают ЭДС сердца более полноценно в трехмерном пространстве, чем 12 обычных классических отведений ЭКГ.

Мы использовали систему корригированных ортогональных отведений Франка, разработанную и предложенную им в 1956 г. и фиксирующую горизонтальный (X), вертикальный (У) и сагиттальный (Z) компоненты ЭДС сердца.

Величины сопротивлений и схема наложения электродов представлены на рис. 1, взятом из работы Франка.

Но методику Франка мы применили в модификации Э. А. Озола, который реко­мендует для наложения электродов не 5-е, а 4-е межреберье со сменой полярности в отведении Z на противоположную для сохранения традиционности представления ЭКГ-кривой. Два электрода накладывали на заднюю поверхность шеи и на левую ногу (правую ногу заземляли). Остальные 5 электродов накладывали вокруг сердца по 4-му межреберью в точках: по левой и правой среднеаксиллярным линиям; по передней и задней срединным линиям и на середине расстояния между левой аксиллярной и передней срединной линиями. Отводящие электроды подавали на вход усилителя трех­канального отечественного электрокардиографа (модель 0-72).

Ортогональная ЭКГ здорового человека представлена на рис. 2 (а — по Франку; б — по Э. А. Озолу).

Исследовано 109 больных (42 женщины и 67 мужчин в возрасте от 16 до 82 лет) с хронической патологией легких, ведущей к развитию легочного сердца. Все больные прошли всестороннее клиническое обследование. Запись обычной и ортогональной ЭКГ мы производили в первые же дни поступления больного в клинику.

Диагностика гипертрофии правого желудочка осуществлялась в традиционной программе ЭКГ на основании общеизвестных критериев Соколова и Лиона, а в орто­гональной — с помощью предложенных Э. А. Озолом коэффициентов и трех наших, основывающихся преимущественно на соотношениях быстрой фазы желудочкового комплекса, значение которой подчеркивалось Л. М. Рахлиным в 1941 г., а затем и Керром и соавт. (1970). Использовались следующие признаки по Э. А. Озолу:

(RSR' или rSr'); отрицательный зубец Т в отведении Z.

Наши индексы были выведены при сопоставлении обычных и ортогональных у исследованных больных и у 77 здоровых людей в возрасте от 18 до 53 лет (32 женщины и 45 мужчин):

Как и критерии Э. А. Озола, наши индексы отражают пространственное взаимо­отношение электрических сил деполяризации сердца, направленных вправо и вперед по осям X и Z, а также влево и назад. При гипертрофии правого желудочка начинают превалировать силы, направленные вправо и вперед, что ведет к возрастанию значения индексов.

На обычной ЭКГ правожелудочковая гипертрофия определялась у 33 из 109 иссле­дованных больных (33,03%), а в ортогональной — у 51 (46,78%), т. е. на 13,75% чаще (Р<0,05). Только у 2 больных гипертрофия в обычных отведениях не подтверждалась ортогональными. Однако 1 больной был исключен из исследования в связи с трудностью соблюдения у него принципа ортогональности из-за выраженной деформации грудной клетки на почве перенесенной правосторонней торакопластики. Все же, по-видимому, целесообразно в ряде случаев дополнять ортогональные отведения однополюсными Ѵ₁ и Ѵ₅.

Обнадеживающим является то, что если у больных с III ст. дыхательной недоста­точности правожелудочковая гипертрофия определялась в соотношении 1 : 1, то у боль­ных с I и II ст. это соотношение менялось в пользу ортогональных отведений, которые расширяют возможности ЭКГ-диагностики именно в ранних стадиях легочного сердца.

Как правило, в ортогональной ЭКГ признаки гипертрофии встречались в большем числе наблюдений, чем в обычной. Наши индексы не только успешно дополняли крите­рии Э. А. Озола, но даже позволили дополнительно выявить правожелудочковую гипертрофию еще у 4 больных, а у 1 подтвердить ее и в ортогональной ЭКГ.

Создается также впечатление, что ортогональные отведения позволяют более четко выявлять раздельно гипертрофию как правого, так и левого желудочков в случаях ее комбинации. Это обусловлено, по-видимому, отражением ЭДС сердца с так называе­мого «оптимального телесного угла», не ограниченного только фронтом активности зарядов прилежащего к электроду участка миокарда, как при грудных отведениях, и поэтому не суживающего диагностический горизонт регистрацией патологии лишь одного желудочка. В то же время фронт активности зарядов не настолько «глобален» по сравнению со стандартными отведениями, чтобы обеспечить преимущественно только интегральный эффект.

Для определения характеристики предсердного комплекса при хронических неспе­цифических заболеваниях легких были изучены 80 обычных и ортогональных ЭКГ больных этого контингента в сопоставлении с характерными изменениями предсердного зубца у 18 больных с митральным стенозом. Это позволило говорить о присутствии «Р pulmonale» в случаях, когда зубец У в отведении Р положителен, не деформирован или мало деформирован, остроконечен, узок (продолжительность его обычно не пре­вышает 0,11 сек.), увеличен в амплитуде до 2,4—2,5 мм и более. При этом, как правило, зубец Р в отведении X не превышает 0,5 мм в амплитуде, а в отведении Z нередко, хотя и не обязательно, отсутствует отрицательная или преобладает положительная фаза зубца Р (в норме зубец Р в отведении Z всегда двухфазный).

Таким образом, изучение корригированных ортогональных отведений системы Франка у 109 больных с хронической патологией легких показало достаточно высокую клиническую ценность их, как и формы записи, позволяющей проводить относительно просто векторно-скалярный анализ ЭКГ. Эти отведения обладают большим радиусом и глубиной регистрации биоэлектрических явлений сердца в трехмерном пространстве, чем обычные, при выявлении ЭКГ-признаков легочного сердца.