К диагностике легочного сердца по электрокардиограмме

Аннотация

Проявления легочного сердца многообразны. Это оправдывает применение в инте­ресах клиники различных способов инструментального подтверждения их, вплоть да катетеризации легочной артерии и правых отделов сердца.

Полный текст

Проявления легочного сердца многообразны. Это оправдывает применение в инте­ресах клиники различных способов инструментального подтверждения их, вплоть да катетеризации легочной артерии и правых отделов сердца. Ведущим в практике интер­ниста все же остается ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка при патологии легких. Однако она в значительной мере отстает от клинической. Поэтому естествен «диагностический» интерес к отведениям ЭКГ, расширяющим ее возможности в сфере регистрации и анализа биоэлектрической деятельности сердца. И таковыми, по мнению целого ряда авторов, являются 3 ортогональных отведения, которые отражают ЭДС сердца более полноценно в трехмерном пространстве, чем 12 обычных классических отведений ЭКГ.

Мы использовали систему корригированных ортогональных отведений Франка, разработанную и предложенную им в 1956 г. и фиксирующую горизонтальный (X), вертикальный (У) и сагиттальный (Z) компоненты ЭДС сердца.

Величины сопротивлений и схема наложения электродов представлены на рис. 1, взятом из работы Франка.

Но методику Франка мы применили в модификации Э. А. Озола, который реко­мендует для наложения электродов не 5-е, а 4-е межреберье со сменой полярности в отведении Z на противоположную для сохранения традиционности представления ЭКГ-кривой. Два электрода накладывали на заднюю поверхность шеи и на левую ногу (правую ногу заземляли). Остальные 5 электродов накладывали вокруг сердца по 4-му межреберью в точках: по левой и правой среднеаксиллярным линиям; по передней и задней срединным линиям и на середине расстояния между левой аксиллярной и передней срединной линиями. Отводящие электроды подавали на вход усилителя трех­канального отечественного электрокардиографа (модель 0-72).

Ортогональная ЭКГ здорового человека представлена на рис. 2 (а — по Франку; б — по Э. А. Озолу).

Исследовано 109 больных (42 женщины и 67 мужчин в возрасте от 16 до 82 лет) с хронической патологией легких, ведущей к развитию легочного сердца. Все больные прошли всестороннее клиническое обследование. Запись обычной и ортогональной ЭКГ мы производили в первые же дни поступления больного в клинику.

Диагностика гипертрофии правого желудочка осуществлялась в традиционной программе ЭКГ на основании общеизвестных критериев Соколова и Лиона, а в орто­гональной — с помощью предложенных Э. А. Озолом коэффициентов и трех наших, основывающихся преимущественно на соотношениях быстрой фазы желудочкового комплекса, значение которой подчеркивалось Л. М. Рахлиным в 1941 г., а затем и Керром и соавт. (1970). Использовались следующие признаки по Э. А. Озолу:

(RSR' или rSr'); отрицательный зубец Т в отведении Z.

Наши индексы были выведены при сопоставлении обычных и ортогональных у исследованных больных и у 77 здоровых людей в возрасте от 18 до 53 лет (32 женщины и 45 мужчин):

Как и критерии Э. А. Озола, наши индексы отражают пространственное взаимо­отношение электрических сил деполяризации сердца, направленных вправо и вперед по осям X и Z, а также влево и назад. При гипертрофии правого желудочка начинают превалировать силы, направленные вправо и вперед, что ведет к возрастанию значения индексов.

На обычной ЭКГ правожелудочковая гипертрофия определялась у 33 из 109 иссле­дованных больных (33,03%), а в ортогональной — у 51 (46,78%), т. е. на 13,75% чаще (Р<0,05). Только у 2 больных гипертрофия в обычных отведениях не подтверждалась ортогональными. Однако 1 больной был исключен из исследования в связи с трудностью соблюдения у него принципа ортогональности из-за выраженной деформации грудной клетки на почве перенесенной правосторонней торакопластики. Все же, по-видимому, целесообразно в ряде случаев дополнять ортогональные отведения однополюсными Ѵ₁ и Ѵ₅.

Обнадеживающим является то, что если у больных с III ст. дыхательной недоста­точности правожелудочковая гипертрофия определялась в соотношении 1 : 1, то у боль­ных с I и II ст. это соотношение менялось в пользу ортогональных отведений, которые расширяют возможности ЭКГ-диагностики именно в ранних стадиях легочного сердца.

Как правило, в ортогональной ЭКГ признаки гипертрофии встречались в большем числе наблюдений, чем в обычной. Наши индексы не только успешно дополняли крите­рии Э. А. Озола, но даже позволили дополнительно выявить правожелудочковую гипертрофию еще у 4 больных, а у 1 подтвердить ее и в ортогональной ЭКГ.

Создается также впечатление, что ортогональные отведения позволяют более четко выявлять раздельно гипертрофию как правого, так и левого желудочков в случаях ее комбинации. Это обусловлено, по-видимому, отражением ЭДС сердца с так называе­мого «оптимального телесного угла», не ограниченного только фронтом активности зарядов прилежащего к электроду участка миокарда, как при грудных отведениях, и поэтому не суживающего диагностический горизонт регистрацией патологии лишь одного желудочка. В то же время фронт активности зарядов не настолько «глобален» по сравнению со стандартными отведениями, чтобы обеспечить преимущественно только интегральный эффект.

Для определения характеристики предсердного комплекса при хронических неспе­цифических заболеваниях легких были изучены 80 обычных и ортогональных ЭКГ больных этого контингента в сопоставлении с характерными изменениями предсердного зубца у 18 больных с митральным стенозом. Это позволило говорить о присутствии «Р pulmonale» в случаях, когда зубец У в отведении Р положителен, не деформирован или мало деформирован, остроконечен, узок (продолжительность его обычно не пре­вышает 0,11 сек.), увеличен в амплитуде до 2,4—2,5 мм и более. При этом, как правило, зубец Р в отведении X не превышает 0,5 мм в амплитуде, а в отведении Z нередко, хотя и не обязательно, отсутствует отрицательная или преобладает положительная фаза зубца Р (в норме зубец Р в отведении Z всегда двухфазный).

Таким образом, изучение корригированных ортогональных отведений системы Франка у 109 больных с хронической патологией легких показало достаточно высокую клиническую ценность их, как и формы записи, позволяющей проводить относительно просто векторно-скалярный анализ ЭКГ. Эти отведения обладают большим радиусом и глубиной регистрации биоэлектрических явлений сердца в трехмерном пространстве, чем обычные, при выявлении ЭКГ-признаков легочного сердца.