Tactics of a surgeon and anesthesiologist for combined injuries in children

Cover Page


Cite item

Abstract

In recent years, childhood injuries have attracted an increasing interest of surgeons around the world. The III All-Russian Conference of Pediatric Surgeons was entirely devoted to this problem. In the reports of professors G. A. Bairov, M. V. Volkov, S. Ya. Doletskiy, V. M. Derzhavin and others, in particular, the high efficiency of the activities of city interdepartmental commissions in combating child injuries was noted. Created in 1955, these commissions include representatives from the health authorities, traffic police, public education and city government.

Full Text

Детский травматизм в последние годы привлекает к себе все воз­растающий интерес хирургов всего мира. III Всероссийская конферен­ция детских хирургов была целиком посвящена этой проблеме. В док­ладах профессоров Г. А. Баирова, М. В. Волкова, С. Я. Долецкого, В. М. Державина и др. была, в частности, отмечена высокая эффек­тивность деятельности городских межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом. Созданные в 1955 г., эти комиссии включают представителей органов здравоохранения, автоинспекции, народного образования и городского управления.

Одной из актуальнейших проблем детского травматизма является раннее распознавание и рациональное лечение сочетанных и комбиниро­ванных повреждений у детей — травм, наиболее тяжелых как в диаг­ностическом, так и в прогностическом аспекте.

Наше сообщение основано на анализе 572 наблюдений. Комбини­рованные и сочетанные травмы были у 256 детей (45%). Углублен­ному изучению подвергнуты 106 наблюдений политравматизма, где повреждение одного или нескольких органов было настолько серьезно, что требовало безотлагательных реанимационных и хирургических мероприятий. Структура детского травматизма претерпел а определен­ные изменения. Если в военные и послевоенные годы ведущим видом травм были огнестрельные ранения во время игры с патронами и оружием, то в последние годы наибольшее внимание привлекает улич­ный и бытовой травматизм. Среди пострадавших 83% составляют мальчики; наиболее часто политравматизм отмечен у детей школьного возраста.

Тактика анестезиолога и хирурга при политравматизме у детей во многом определяется тем, какое повреждение является наиболее серь­езным и непосредственно угрожающим жизни ребенка. Хотя тяжесть состояния больного обусловлена суммой различных повреждений и функциональных нарушений, все же в большинстве случаев удается с известной условностью выделить основные и сопутствующие повреж­дения. Пользуясь этими терминами, мы имеем в виду условное разде­ление, преследующее чисто тактические цели. В дальнейшем, при из­менении ситуации, сопутствующие повреждения могут выступать на первый план.

Наиболее часто мы наблюдали комбинированные повреждения желу­дочно-кишечного тракта, печени и селезенки (31 больной), сочетанную травму кишечника и костей таза и конечностей (18), а также сочетан­ные торакоабдоминальные травмы (14). Сочетание повреждений раз­личных органов у ребенка выдвигает необходимость экстренного ре­шения вопроса о топическом диагнозе и выборе лечебной тактики. Мы убеждены, что оптимальным является одновременное обследо­вание такого ребенка хирургом и анестезиологом-реаниматологом. Большинство детей с комбинированной травмой поступает в отделение в крайне тяжелом состоянии и нуждается не только в патогенетиче­ской, но и в интенсивной заместительной, симптоматической терапии и реанимационных мероприятиях. Вторым чрезвычайно важным усло­вием является одновременное осуществление комплекса неотложных диагностических мероприятий и проведение интенсивной терапии. В момент первичного осмотра у большинства детей преобладал один из четырех синдромов: шок, острая дыхательная недостаточность, про­грессирующая анемия, синдром острой черепно-мозговой травмы. Не­редко эти синдромы наслаивались, что еще более затрудняло диагно­стику.

С известной условностью мы выделяем три периода в неотложном обследовании и лечении ребенка с комбинированными или сочетанными повреждениями. Эти периоды могут следовать один за другим в течение нескольких минут или часов, могут наслаиваться друг на друга, однако выделение их позволяет конкретизировать основные задачи, стоящие перед анестезиологом и хирургом.

I период включает выявление ведущего патологического синдрома, непосредственно угрожающего жизни ребенка, осуществление реанима­ции и интенсивной терапии, проведение комплекса неотложных иссле­дований. В число обязательных экстренных диагностических тестов мы включаем исследование гемодинамики (пульс, артериальное и цент­ральное венозное давление), гемоглобина, гематокрита, определение кислотно-щелочного равновесия и рентгенографию соответствующей области. Ведущую роль в проведении реанимационных мероприятий играет анестезиолог, а хирург совместно с ним решает основную зада­чу— максимально быстрое уточнение причин развития патологического синдрома.

II период — это уточнение причин развития патологического синдро­ма, выявление основных и сопутствующих повреждений, направленная интенсивная терапия, проведение срочных дополнительных исследова­ний, выработка дальнейшей хирургической тактики, подготовка к неотложной операции. На этом этапе задача хирурга состоит в оценке полученных данных и выборе лечебной тактики. Анестезиолог продол­жает осуществление интенсивной терапии, причем по мере уточнения диагноза она становится более целеустремленной.

III период — осуществление направленной патогенетической тера­пии, включающей в большинстве случаев радикальную операцию. Преобладание синдрома интенсивного внутреннего кровотечения было отмечено у 37 больных, причем наиболее часто (22 наблюдения) при­чиной кровотечения были повреждения селезенки и печени. Во всех случаях массивных внутрибрюшинных кровотечений лапаротомия со­провождалась постоянной гемотрансфузией. Основным принципом в экстренной хирургии печени и селезенки является разумное применение органосберегающих, щадящих операций; новые возможности в этой области открывает применение отечественных клеев циан акрилатной группы. При внутриплевральных и почечных кровотечениях радикаль­ное вмешательство проводилось только в случае неэффективности энергичной консервативной терапии (гемостатические средства, дробная гемотрансфузия и т. д.). Предложения отдельных хирургов консерва­тивно лечить закрытые разрывы селезенки мы считаем неприемлемыми.

Отчетливое преобладание признаков острой дыхательной недоста­точности было у 31 ребенка. Наиболее частыми причинами ее являлись повреждения легкого с пневмо- и гемотораксом, а также множественные переломы ребер (суммарно 19 больных). Особое внимание у таких детей мы уделяли борьбе с кислородной недостаточностью (обеспече­ние проходимости верхних дыхательных путей, нормализация вентиля­ции, тщательное обезболивание, при показаниях — вспомогательное и искусственное дыхание). Следует указать, что проведение управляе­мого дыхания возможно только после исключения явлений внутриплев­рального или медиастинального напряжения.

Преобладание шока и признаков тяжелой черепно-мозговой травмы было у 38 пострадавших. Во всех наблюдениях решение вопроса о хирургической тактике принимали после срочных консультаций невро­патолога, нейрохирурга.

Необходимо особо отметить трудность распознавания внутрибрюшных повреждений при политравматизме у детей. Кардинальный симптом, свидетельствующий о внутрибрюшной катастрофе — защитное напря­жение мышц передней брюшной стенки — в условиях сочетанных по­вреждений нередко теряет свое решающее значение при кровотечениях в брюшную полость. В то же время мы наблюдали выраженное на­пряжение мышц передней стенки живота, сопровождавшее переломы ребер, травматический гемоторакс, черепно-мозговую травму, повреж­дения позвоночника, забрюшинные гематомы.

Сочетанные, комбинированные повреждения занимают значитель­ное место в общей структуре детского травматизма. Прогресс в этой области может быть достигнут совместными усилиями анестезиологов и хирургов и требует проведения широких профилактических и орга­низационных мероприятий.  

×

About the authors

M. R. Rokitckiy

Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation

N. A. Miftahov

Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)

Email: info@eco-vector.com

Docent

Russian Federation

G. M. Nikolaev

Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)

Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation

F. N. Kazancev

Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)

Email: info@eco-vector.com

Docent

Russian Federation

References


© 1972 Rokitckiy M.R., Miftahov N.A., Nikolaev G.M., Kazancev F.N.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies