Тактика хирурга и анестезиолога при комбинированных травмах у детей

Полный текст

Детский травматизм в последние годы привлекает к себе все воз­растающий интерес хирургов всего мира. III Всероссийская конферен­ция детских хирургов была целиком посвящена этой проблеме. В док­ладах профессоров Г. А. Баирова, М. В. Волкова, С. Я. Долецкого, В. М. Державина и др. была, в частности, отмечена высокая эффек­тивность деятельности городских межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом. Созданные в 1955 г., эти комиссии включают представителей органов здравоохранения, автоинспекции, народного образования и городского управления.

Одной из актуальнейших проблем детского травматизма является раннее распознавание и рациональное лечение сочетанных и комбиниро­ванных повреждений у детей — травм, наиболее тяжелых как в диаг­ностическом, так и в прогностическом аспекте.

Наше сообщение основано на анализе 572 наблюдений. Комбини­рованные и сочетанные травмы были у 256 детей (45%). Углублен­ному изучению подвергнуты 106 наблюдений политравматизма, где повреждение одного или нескольких органов было настолько серьезно, что требовало безотлагательных реанимационных и хирургических мероприятий. Структура детского травматизма претерпел а определен­ные изменения. Если в военные и послевоенные годы ведущим видом травм были огнестрельные ранения во время игры с патронами и оружием, то в последние годы наибольшее внимание привлекает улич­ный и бытовой травматизм. Среди пострадавших 83% составляют мальчики; наиболее часто политравматизм отмечен у детей школьного возраста.

Тактика анестезиолога и хирурга при политравматизме у детей во многом определяется тем, какое повреждение является наиболее серь­езным и непосредственно угрожающим жизни ребенка. Хотя тяжесть состояния больного обусловлена суммой различных повреждений и функциональных нарушений, все же в большинстве случаев удается с известной условностью выделить основные и сопутствующие повреж­дения. Пользуясь этими терминами, мы имеем в виду условное разде­ление, преследующее чисто тактические цели. В дальнейшем, при из­менении ситуации, сопутствующие повреждения могут выступать на первый план.

Наиболее часто мы наблюдали комбинированные повреждения желу­дочно-кишечного тракта, печени и селезенки (31 больной), сочетанную травму кишечника и костей таза и конечностей (18), а также сочетан­ные торакоабдоминальные травмы (14). Сочетание повреждений раз­личных органов у ребенка выдвигает необходимость экстренного ре­шения вопроса о топическом диагнозе и выборе лечебной тактики. Мы убеждены, что оптимальным является одновременное обследо­вание такого ребенка хирургом и анестезиологом-реаниматологом. Большинство детей с комбинированной травмой поступает в отделение в крайне тяжелом состоянии и нуждается не только в патогенетиче­ской, но и в интенсивной заместительной, симптоматической терапии и реанимационных мероприятиях. Вторым чрезвычайно важным усло­вием является одновременное осуществление комплекса неотложных диагностических мероприятий и проведение интенсивной терапии. В момент первичного осмотра у большинства детей преобладал один из четырех синдромов: шок, острая дыхательная недостаточность, про­грессирующая анемия, синдром острой черепно-мозговой травмы. Не­редко эти синдромы наслаивались, что еще более затрудняло диагно­стику.

С известной условностью мы выделяем три периода в неотложном обследовании и лечении ребенка с комбинированными или сочетанными повреждениями. Эти периоды могут следовать один за другим в течение нескольких минут или часов, могут наслаиваться друг на друга, однако выделение их позволяет конкретизировать основные задачи, стоящие перед анестезиологом и хирургом.

I период включает выявление ведущего патологического синдрома, непосредственно угрожающего жизни ребенка, осуществление реанима­ции и интенсивной терапии, проведение комплекса неотложных иссле­дований. В число обязательных экстренных диагностических тестов мы включаем исследование гемодинамики (пульс, артериальное и цент­ральное венозное давление), гемоглобина, гематокрита, определение кислотно-щелочного равновесия и рентгенографию соответствующей области. Ведущую роль в проведении реанимационных мероприятий играет анестезиолог, а хирург совместно с ним решает основную зада­чу— максимально быстрое уточнение причин развития патологического синдрома.

II период — это уточнение причин развития патологического синдро­ма, выявление основных и сопутствующих повреждений, направленная интенсивная терапия, проведение срочных дополнительных исследова­ний, выработка дальнейшей хирургической тактики, подготовка к неотложной операции. На этом этапе задача хирурга состоит в оценке полученных данных и выборе лечебной тактики. Анестезиолог продол­жает осуществление интенсивной терапии, причем по мере уточнения диагноза она становится более целеустремленной.

III период — осуществление направленной патогенетической тера­пии, включающей в большинстве случаев радикальную операцию. Преобладание синдрома интенсивного внутреннего кровотечения было отмечено у 37 больных, причем наиболее часто (22 наблюдения) при­чиной кровотечения были повреждения селезенки и печени. Во всех случаях массивных внутрибрюшинных кровотечений лапаротомия со­провождалась постоянной гемотрансфузией. Основным принципом в экстренной хирургии печени и селезенки является разумное применение органосберегающих, щадящих операций; новые возможности в этой области открывает применение отечественных клеев циан акрилатной группы. При внутриплевральных и почечных кровотечениях радикаль­ное вмешательство проводилось только в случае неэффективности энергичной консервативной терапии (гемостатические средства, дробная гемотрансфузия и т. д.). Предложения отдельных хирургов консерва­тивно лечить закрытые разрывы селезенки мы считаем неприемлемыми.

Отчетливое преобладание признаков острой дыхательной недоста­точности было у 31 ребенка. Наиболее частыми причинами ее являлись повреждения легкого с пневмо- и гемотораксом, а также множественные переломы ребер (суммарно 19 больных). Особое внимание у таких детей мы уделяли борьбе с кислородной недостаточностью (обеспече­ние проходимости верхних дыхательных путей, нормализация вентиля­ции, тщательное обезболивание, при показаниях — вспомогательное и искусственное дыхание). Следует указать, что проведение управляе­мого дыхания возможно только после исключения явлений внутриплев­рального или медиастинального напряжения.

Преобладание шока и признаков тяжелой черепно-мозговой травмы было у 38 пострадавших. Во всех наблюдениях решение вопроса о хирургической тактике принимали после срочных консультаций невро­патолога, нейрохирурга.

Необходимо особо отметить трудность распознавания внутрибрюшных повреждений при политравматизме у детей. Кардинальный симптом, свидетельствующий о внутрибрюшной катастрофе — защитное напря­жение мышц передней брюшной стенки — в условиях сочетанных по­вреждений нередко теряет свое решающее значение при кровотечениях в брюшную полость. В то же время мы наблюдали выраженное на­пряжение мышц передней стенки живота, сопровождавшее переломы ребер, травматический гемоторакс, черепно-мозговую травму, повреж­дения позвоночника, забрюшинные гематомы.

Сочетанные, комбинированные повреждения занимают значитель­ное место в общей структуре детского травматизма. Прогресс в этой области может быть достигнут совместными усилиями анестезиологов и хирургов и требует проведения широких профилактических и орга­низационных мероприятий.  

Об авторах

М. Р. Рокицкий

Клиника детской хирургии (зав. — проф. M. Р. Рокицкий), клиника травматологии (зав. — проф. Г. М. Николаев) Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова и кафедра анестезиологии Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина (зав.— доц. Ф. Н. Казанцев)

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор

Россия

Н. А. Мифтахов

Клиника детской хирургии (зав. — проф. M. Р. Рокицкий), клиника травматологии (зав. — проф. Г. М. Николаев) Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова и кафедра анестезиологии Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина (зав.— доц. Ф. Н. Казанцев)

Email: info@eco-vector.com

Доцент

Россия

Г. М. Николаев

Клиника детской хирургии (зав. — проф. M. Р. Рокицкий), клиника травматологии (зав. — проф. Г. М. Николаев) Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова и кафедра анестезиологии Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина (зав.— доц. Ф. Н. Казанцев)

Email: info@eco-vector.com

Профессор

Россия

Ф. Н. Казанцев

Клиника детской хирургии (зав. — проф. M. Р. Рокицкий), клиника травматологии (зав. — проф. Г. М. Николаев) Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова и кафедра анестезиологии Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина (зав.— доц. Ф. Н. Казанцев)

Email: info@eco-vector.com

Доцент

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы