Tactics of a surgeon and anesthesiologist for combined injuries in children

M. R. Rokitckiy; Рокицкий М. Р.; N. A. Miftahov; Мифтахов Н. А.; G. M. Nikolaev; Николаев Г. М.; F. N. Kazancev; Казанцев Ф. Н.

doi:10.17816/kazmj61812

Tactics of a surgeon and anesthesiologist for combined injuries in children

Authors: Rokitckiy M.R.¹, Miftahov N.A.¹, Nikolaev G.M.¹, Kazancev F.N.¹
Affiliations:
1. Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)
Issue: Vol 53, No 4 (1972)
Pages: 31-33
Section: Articles
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61812
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61812
ID: 61812

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

In recent years, childhood injuries have attracted an increasing interest of surgeons around the world. The III All-Russian Conference of Pediatric Surgeons was entirely devoted to this problem. In the reports of professors G. A. Bairov, M. V. Volkov, S. Ya. Doletskiy, V. M. Derzhavin and others, in particular, the high efficiency of the activities of city interdepartmental commissions in combating child injuries was noted. Created in 1955, these commissions include representatives from the health authorities, traffic police, public education and city government.

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

Детский травматизм в последние годы привлекает к себе все возрастающий интерес хирургов всего мира. III Всероссийская конференция детских хирургов была целиком посвящена этой проблеме. В докладах профессоров Г. А. Баирова, М. В. Волкова, С. Я. Долецкого, В. М. Державина и др. была, в частности, отмечена высокая эффективность деятельности городских межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом. Созданные в 1955 г., эти комиссии включают представителей органов здравоохранения, автоинспекции, народного образования и городского управления.

Одной из актуальнейших проблем детского травматизма является раннее распознавание и рациональное лечение сочетанных и комбинированных повреждений у детей — травм, наиболее тяжелых как в диагностическом, так и в прогностическом аспекте.

Наше сообщение основано на анализе 572 наблюдений. Комбинированные и сочетанные травмы были у 256 детей (45%). Углубленному изучению подвергнуты 106 наблюдений политравматизма, где повреждение одного или нескольких органов было настолько серьезно, что требовало безотлагательных реанимационных и хирургических мероприятий. Структура детского травматизма претерпел а определенные изменения. Если в военные и послевоенные годы ведущим видом травм были огнестрельные ранения во время игры с патронами и оружием, то в последние годы наибольшее внимание привлекает уличный и бытовой травматизм. Среди пострадавших 83% составляют мальчики; наиболее часто политравматизм отмечен у детей школьного возраста.

Тактика анестезиолога и хирурга при политравматизме у детей во многом определяется тем, какое повреждение является наиболее серьезным и непосредственно угрожающим жизни ребенка. Хотя тяжесть состояния больного обусловлена суммой различных повреждений и функциональных нарушений, все же в большинстве случаев удается с известной условностью выделить основные и сопутствующие повреждения. Пользуясь этими терминами, мы имеем в виду условное разделение, преследующее чисто тактические цели. В дальнейшем, при изменении ситуации, сопутствующие повреждения могут выступать на первый план.

Наиболее часто мы наблюдали комбинированные повреждения желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки (31 больной), сочетанную травму кишечника и костей таза и конечностей (18), а также сочетанные торакоабдоминальные травмы (14). Сочетание повреждений различных органов у ребенка выдвигает необходимость экстренного решения вопроса о топическом диагнозе и выборе лечебной тактики. Мы убеждены, что оптимальным является одновременное обследование такого ребенка хирургом и анестезиологом-реаниматологом. Большинство детей с комбинированной травмой поступает в отделение в крайне тяжелом состоянии и нуждается не только в патогенетической, но и в интенсивной заместительной, симптоматической терапии и реанимационных мероприятиях. Вторым чрезвычайно важным условием является одновременное осуществление комплекса неотложных диагностических мероприятий и проведение интенсивной терапии. В момент первичного осмотра у большинства детей преобладал один из четырех синдромов: шок, острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая анемия, синдром острой черепно-мозговой травмы. Нередко эти синдромы наслаивались, что еще более затрудняло диагностику.

С известной условностью мы выделяем три периода в неотложном обследовании и лечении ребенка с комбинированными или сочетанными повреждениями. Эти периоды могут следовать один за другим в течение нескольких минут или часов, могут наслаиваться друг на друга, однако выделение их позволяет конкретизировать основные задачи, стоящие перед анестезиологом и хирургом.

I период включает выявление ведущего патологического синдрома, непосредственно угрожающего жизни ребенка, осуществление реанимации и интенсивной терапии, проведение комплекса неотложных исследований. В число обязательных экстренных диагностических тестов мы включаем исследование гемодинамики (пульс, артериальное и центральное венозное давление), гемоглобина, гематокрита, определение кислотно-щелочного равновесия и рентгенографию соответствующей области. Ведущую роль в проведении реанимационных мероприятий играет анестезиолог, а хирург совместно с ним решает основную задачу— максимально быстрое уточнение причин развития патологического синдрома.

II период — это уточнение причин развития патологического синдрома, выявление основных и сопутствующих повреждений, направленная интенсивная терапия, проведение срочных дополнительных исследований, выработка дальнейшей хирургической тактики, подготовка к неотложной операции. На этом этапе задача хирурга состоит в оценке полученных данных и выборе лечебной тактики. Анестезиолог продолжает осуществление интенсивной терапии, причем по мере уточнения диагноза она становится более целеустремленной.

III период — осуществление направленной патогенетической терапии, включающей в большинстве случаев радикальную операцию. Преобладание синдрома интенсивного внутреннего кровотечения было отмечено у 37 больных, причем наиболее часто (22 наблюдения) причиной кровотечения были повреждения селезенки и печени. Во всех случаях массивных внутрибрюшинных кровотечений лапаротомия сопровождалась постоянной гемотрансфузией. Основным принципом в экстренной хирургии печени и селезенки является разумное применение органосберегающих, щадящих операций; новые возможности в этой области открывает применение отечественных клеев циан акрилатной группы. При внутриплевральных и почечных кровотечениях радикальное вмешательство проводилось только в случае неэффективности энергичной консервативной терапии (гемостатические средства, дробная гемотрансфузия и т. д.). Предложения отдельных хирургов консервативно лечить закрытые разрывы селезенки мы считаем неприемлемыми.

Отчетливое преобладание признаков острой дыхательной недостаточности было у 31 ребенка. Наиболее частыми причинами ее являлись повреждения легкого с пневмо- и гемотораксом, а также множественные переломы ребер (суммарно 19 больных). Особое внимание у таких детей мы уделяли борьбе с кислородной недостаточностью (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, нормализация вентиляции, тщательное обезболивание, при показаниях — вспомогательное и искусственное дыхание). Следует указать, что проведение управляемого дыхания возможно только после исключения явлений внутриплеврального или медиастинального напряжения.

Преобладание шока и признаков тяжелой черепно-мозговой травмы было у 38 пострадавших. Во всех наблюдениях решение вопроса о хирургической тактике принимали после срочных консультаций невропатолога, нейрохирурга.

Необходимо особо отметить трудность распознавания внутрибрюшных повреждений при политравматизме у детей. Кардинальный симптом, свидетельствующий о внутрибрюшной катастрофе — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — в условиях сочетанных повреждений нередко теряет свое решающее значение при кровотечениях в брюшную полость. В то же время мы наблюдали выраженное напряжение мышц передней стенки живота, сопровождавшее переломы ребер, травматический гемоторакс, черепно-мозговую травму, повреждения позвоночника, забрюшинные гематомы.

Сочетанные, комбинированные повреждения занимают значительное место в общей структуре детского травматизма. Прогресс в этой области может быть достигнут совместными усилиями анестезиологов и хирургов и требует проведения широких профилактических и организационных мероприятий.

About the authors

M. R. Rokitckiy

Clinic for Pediatric Surgery (Head - Prof. M.R. Rokitskiy), Clinic for Traumatology (Head - Prof. G.M. Nikolaev) of the Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. SV Kurashova and the Department of Anesthesiology of the Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin (Head - Associate Professor F. N. Kazantsev)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation