Clinical and morphological evaluation of special studies in the diagnosis of chronic deforming bronchitis in children

Abstract

Among chronic nonspecific lung lesions in children, inflammatory (acquired) diseases have a significant proportion, and their frequency has increased in recent years. It is generally recognized that the leading role of bronchial damage in the progression of these diseases. The depth and extent of the lesion of the bronchial tree are different: from moderate to severe deformity with cylindrical extensions to saccular bronchiectasis.

Full Text

Среди хронических неспецифических поражений легких у детей значительный удельный вес имеют воспалительные (приобретенные) заболевания, причем за последние годы частота их увеличилась. Общепризнанно ведущее значение поражения бронхов в прогрессировании этих заболеваний. Глубина и объем поражения бронхиального дерева различны: от умеренной до грубой деформации с цилиндрическими расширениями до мешотчатых бронхоэктазов.

С внедрением в клиническую практику педиатрических учреждений ряда современных методов диагностики заболеваний легких появилась возможность прижизненного выявления различных нарушений со сто­роны бронхиального дерева, легочной ткани и сосудов малого круга кровообращения. Однако правильная интерпретация полученной ин­формации далека от совершенства и поэтому нуждается в морфологи­ческом подтверждении. В связи с этим в настоящей работе предпола­гается определить возможности некоторых специальных методов исследования хирургической патологии легких в сопоставлении с данными клиники для диагностики различных форм хронического бронхита у детей. В работе использованы результаты поднаркозной бронхоскопии, поднаркозной бронхографии водорастворимыми контрастными вещест­вами, ангиопневмографических исследований и морфологического изу­чения резецированных легких; помимо этого для характеристики хро­нического воспалительного процесса проведен анализ данных клиники и рентгенографии грудной клетки.

Недостаточная эффективность, а у части больных и бесперспектив­ность консервативной терапии побудили врачей-педиатров направлять таких детей в специализированные клиники для специального обсле­дования с целью уточнения диагноза и у некоторых из них — для вы­полнения радикального хирургического вмешательства. За последние 5 лет в отделе хирургии легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР проведено обследование 338 детей (возраст — от 6 мес. до 15 лет), страдающих различной хронической патологией легких и плевры. Различные формы деформирующего бронхита, вклю­чая и сочетанные поражения бронхов (деформирующий бронхит и бронхоэктазы в одном и том же легком), были диагностированы у 156 больных, из них 110 подверглись различным радикальным опе­рациям на легких и плевре. У части оперированных проведено морфо­логическое исследование операционного биопсийного материала.

Анализ клинических наблюдений показал, что у подавляющего большинства больных различными формами деформирующего бронхита была большая продолжительность заболевания (до 10 лет) и раннее начало воспалительного процесса (чаще в грудном возрасте). В анам­незе отмечались частые обострения (ежегодно или по нескольку раз в год) хронической пневмонии в весенний и осенне-зимний периоды. Больные жаловались на кашель с мокротой. Количество отделяемого было различным. В период ремиссии у части из них был сухой ка­шель. При физической нагрузке возникала одышка.

Отставание в физическом развитии было выявлено у трети больных, изменения ногтевых фаланг пальцев — у 12 (ногти были более выпук­лыми, ногтевые ложа приобретали цианотическую окраску). Эти изме­нения связаны, по-видимому, с перестройкой периферического кровооб­ращения и лимфотока вследствие длительной интоксикации и гипок­семии. У части больных наблюдались различные изменения формы грудной клетки; пораженная половина ее отставала в акте дыхания, дыхательные экскурсии были ограничены. При перкуссии определялось укорочение перкуторного звука (ателектаз), а у подавляющего большин­ства больных выслушивались сухие и влажные хрипы над поражен­ными отделами легкого.

На основании данных комплексного обследования больных различ­ными формами деформирующего бронхита нами были выделены 3 ста­дии его развития: бронхиальные изменения, сосудистые и респиратор­ные нарушения и, наконец, пневмосклероз. Каждая из этих стадий име­ет клиническую симптоматику, рентгено-функциональные проявления и морфологические изменения.

В первой стадии чаще наблюдался сухой кашель, изредка влажный со слизистой мокротой. Дыхание жесткое, хрипов нет. Вторая стадия проявлялась кашлем со слизисто-гнойной мокротой, у части больных— укорочением легочного звука, сухими и влажными хрипами над пора­женными отделами легкого. В третьей стадии периодически отмечался кашель с гнойной мокротой, перкуторно — легочный звук, аускультативно—чаще сухие рассеянные хрипы.

Рентгенография грудной клетки в первой стадии деформирующего бронхита выявляла небольшое усиление легочного рисунка соответ­ственно пораженным отделам, во второй — очаговое снижение пневма­тизации, умеренное уменьшение пораженных сегментов, значительное усиление бронхо-сосудистого рисунка в большей степени за счет пери- бронхиальной инфильтрации, в третьей — резкое усиление и деформа­цию бронхо-сосудистого рисунка, значительное снижение пневматиза­ции и иногда — сегментарные ателектазы с участками гиперэкстензии легочной ткани.

Важное значение в оценке стадии деформирующего бронхита у де­тей приобрела за последнее десятилетие поднаркозная бронхоскопия, которая позволяла определять характер и распространенность эндо­бронхита. В отделе хирургии легких принято подразделение эндобронхита по объему поражения на следующие формы: 1) локализованный эндобронхит (моно- или полисегментарное поражение бронхов в пре­делах одной доли); 2) распространенный эндобронхит (полисегментар­ное поражение, выходящее за пределы доли одного легкого, или пора­жение одновременно одной доли левого и одной доли правого легкого); распространенный эндобронхит слева чаще наблюдался в бронхах нижней доли и язычковых сегментах, а справа — в средней и нижней долях или в нижних долях с обеих сторон. При распространенном бронхите в воспалительный процесс вовлекалась слизистая главных бронхов, а иногда и трахеи; 3) тотальный эндобронхит (односторон­ний— поражение всех бронхов одного легкого или двусторонний — поражение бронхов обоих легких и трахеи).

У 43 больных был обнаружен локализованный эндобронхит, у 81 — распространенный и у остальных — тотальный (у 3 больных был то­тальный двусторонний гнойный эндобронхит).

По характеру воспалительного процесса катаральный эндобронхит был выявлен у 19 больных, слизисто-гнойный — у 54, гнойный, фибри­нозно-гнойный или фибринозно-атрофический — у 83. В последних двух группах у 47 больных установлено двустороннее поражение.

При 1-й стадии деформирующего бронхита встречался, как прави­ло, катаральный эндобронхит. Для 2-й стадии характерно наличие катарально-гнойного и крайне редко — гнойного эндобронхита. В 3-й стадии наблюдался гнойный, фибринозно-гнойный или фибринозно­атрофический эндобронхит.

Опыт отдела хирургии легких показал, что данные клиники и брон­хоскопического анализа не могут служить критерием в формировании показаний к операции и определении объема резекции легкого, так как у большинства больных слизистая оболочка бронхов поражена в боль­шем объеме, чем вся стенка бронхов и легочная ткань. Исходя из этого, мы у всех больных обследовали состояние бронхиального дерева с по­мощью поднаркозной бронхографии водорастворимыми контрастными веществами. Бронхография позволила уточнить степень, объем пораже­ния бронхиального дерева, а также состояние бронхиальной проходи­мости.

Оказалось, что полостные изменения (бронхоэктазы без деформации бронхов пограничных сегментов) наступили у 69 больных, грубая деформация бронхов в пограничных с бронхоэктазами сегментах—у50 и, наконец, выраженная деформация бронхов без полостных измене­ний— у 37. Из числа больных последней группы грубая деформация бронхов одного легкого (при наличии бронхоэктазов в противополож­ном легком) была выявлена у 5.

Для больных с 1-й стадией деформирующего бронхита характерно умеренное сужение просвета бронхиального дерева, у части констати­ровано уменьшение числа бронхиальных разветвлений за счет обтура­ции слизью некоторых генераций субдольковых бронхов в пораженных отделах легкого. При наличии сосудистых и респираторных наруше­ний (2-я стадия) наблюдалась деформация, неравномерное сужение бронхов с участками дилятаций (вне очагов апневматоза), а иногда— неравномерное всасывание контрастного вещества. Пневмосклерозу (3-я стадия) соответствовали грубая деформация, цилиндрические и мешотчатые расширения бронхов (бронхоэктазы).

При ангиографии малого круга кровообращения в зоне поражения у больных с сосудистыми респираторными нарушениями (2-я стадия) наблюдалось разряжение сосудистой сети, островки более интенсивного контрастирования (капиллярная фаза) и при пневмосклерозе — резко выраженное обеднение сосудистого рисунка, снижение интенсивности контрастирования и деформация ветвей легочной артерии и почти полное отсутствие капиллярной фазы.

Морфологический анализ резецированных отделов легкого показал различные по объему и глубине изменения легкого. Так, в стадии брон­хиальных изменений характерными были инфильтрация стенки бронхов и гиперсекреция слизистых бронхиальных желез. В стадии респира­торных и сосудистых нарушений обращала на себя внимание инфильт­рация (резкая) стенки бронха, множественные лимфомы, местами обту­рация просвета бронхов слизисто-гнойным содержимым, ателектати­ческое расширение просвета бронхов. В легочной ткани определялся, а пневматоз за счет очаговых и сливных кровоизлияний, субателектазов и ателектазов; в сосудах легочной артерии — умеренное склерозирова­ние сосудистой стенки на уровне внутридольковых и терминальных ветвей. Для стадии пневмосклероза типичен склероз и деформация стенки бронхов различных генераций, сужение или расширение просве­та их. В легочной ткани обнаруживались очаги апневматизации за счет участков ателектаза и кровоизлияний; в сосудах — распространен­ный склероз ветвей легочной артерии с резким изменением просвета. Наряду с этим встречался склероз перегородок плевры.

Больных с первой стадией деформирующего бронхита мы не опе­рировали, а соответствующие ей изменения бронхов были выявлены в резецированных пограничных с бронхоэктазами сегментах (чаще в VI сегменте при необратимых изменениях в базальных сегментах нижней доли).

Сравнительная оценка данных клиники, рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии показала, что они не являются патогномоничны­ми для различных стадий деформирующего бронхита, но, несомненно, способствуют уточнению некоторых его форм.