Experience in surgical treatment of thyrotoxic and euthyroid goiter

Abstract

This report presents the results of treatment of 544 patients (502 women and 42 men aged 10 to 72 years) who were operated on in our clinic during the period from 1963 to 1969, of which 360 were with thyrotoxic goiter (of which 13 were with recurrent ) and 184 - with euthyroid.

Full Text

В настоящем сообщении приводятся результаты лечения 544 боль­ных (502 женщин и 42 мужчин в возрасте от 10 до 72 лет), оперирован­ных в нашей клинике за период с 1963 по 1969 г., из которых 360 были с тиреотоксическим зобом (из них 13 — с рецидивным) и 184 — с эути­реоидным.

Степень увеличения щитовидной железы при тиреотоксикозе не всегда соответствовала тяжести состояния больных; подавляющее число их находилось в нейрогуморальной и висцеропатической стадиях заболевания [6].

Гистологически после операции у 2 больных обнаружена малигнизация зоба, у 3 — зоб Хашимото и у 1 — зоб Риделя (у девочки 10 лет; описания зоба Риделя у детей в доступной литературе мы не встре­тили).

До 1965 г. часть больных с тиреотоксикозом поступала в хирурги­ческий стационар, минуя эндокринологическое отделение, и предопера­ционная подготовка велась хирургами. Позднее все больные, поступав­шие в клинику, проходили лечение и предоперационную подготовку в эндокринологическом отделении нашей больницы. При этом оценива­лись общие показатели крови и мочи, свертываемость крови, функцио­нальные пробы печени, уровень холестерина в крови, основной обмен, а у части больных — степень поглощения щитовидной железой I ¹³¹, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данную группу больных лечили антитиреотоксическими препаратами (в большинстве случаев мерказолилом), резерпином, сердечными средствами, внутри­венным введением 40% глюкозы с витаминами В], С и инсулина. В тяжелых случаях за 1—2 дня перед операцией назначали гидрокор­тизон (75—125 мг). Срок предоперационной подготовки, в зависимости от тяжести заболевания, колебался от 15 дней до 2—2,5 месяцев. В эндокринологическом отделении больных осматривал хирург, и при этом он совместно с эндокринологом обсуждал показания и объем операции в каждом конкретном случае. В хирургическое отделение больные поступали в состоянии компенсации в день операции; лишь 4 чел. были оперированы в субкомпенсированном состоянии, так как консервативная терапия у них не дала должного эффекта.

Подготовка к операции при эутиреоидных формах зоба зависела от наличия сопутствующих заболеваний.

Операции проводили под местной анестезией 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому с применением загрудинной блокады. Только детей и больных с выраженной дыхательной недостаточностью оперировали под эндотрахеальным наркозом. В последнее время мы расширяем показания к этому виду обезболивания, включая сюда легко возбудимых больных и больных с большой щитовидной железой и короткой шеей.

Операции при эутиреоидных формах зоба заключались в субфас­циальном удалении или энуклеации узлов, гемитиреоидэктомии. Обычно операции были технически просты и хорошо переносились больными.

При диффузных и смешанных тиреотоксических зобах, особенно у больных, длительно принимавших мерказолил, операции были намного сложнее. Щитовидная железа у них была рыхлая, с малым количеством соединительнотканных перемычек и без ясно выраженного висцерального листка IV фасции. Зажимы, накладываемые на парен­химу железы, часто «прорезывали» последнюю, что вызывало опреде­ленные трудности при остановке кровотечения. Методика операции в принципе заключалась в субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы [3]. После выделения железы перешеек тупо от­деляли от трахеи, перевязывали двумя шелковыми лигатурами (в неко­торых случаях прошивали аппаратом УУС) и пересекали между ними. При большом увеличении щитовидной железы для лучшей мобилизации ее производили перевязку верхних щитовидных артерий. После моби­лизации таким образом обеих долей рассекали висцеральный листок IV фасции на уровне резекции по латеральной и нижней поверхности железы и перевязывали ветви нижней щитовидной артерии. Далее под контролем пальцев левой руки, идя от трахеи, производили субтоталь­ную резекцию с оставлением в пищеводно-трахеальных желобках по 2—4 г ткани щитовидной железы. Гемостаз осуществляли наложением на оставшуюся ткань П-образных прошивных капроновых лигатур. Операцию заканчивали промыванием раны раствором новокаина, под­ведением к культям железы дренажей и послойным ушиванием раны.

В послеоперационном периоде больные, оперированные по поводу тиреотоксического зоба, получали питье, 5% раствор глюкозы со стро­фантином и витаминами внутривенно, пирамидон, гидрокортизон, про­медол. При эутиреоидных зобах сердечные и сосудистые средства при­меняли по показаниям.

Из ближайших послеоперационных осложнений у 2 больных было кровотечение, потребовавшее ревизии раны и гемостаза, у 3 — парез нижне-гортанного нерва, причем у 2 он был временным, а у 1 — стой­ким. Одна больная перенесла бронхопневмонию. С 1966 г. мы при операциях на щитовидной железе начали применять в качестве шовного материала капрон № 3 и № 4 и с тех пор не наблюдали нагноения ран и длительного истечения серозной жидкости по месту извлеченных дренажей.

Наиболее грозное осложнение ближайшего послеоперационного периода — тиреотоксический криз. До 1965 г., когда треть больных с тиреотоксикозом поступала в хирургический стационар из противозобного диспансера, минуя эндокринологическое отделение, мы наблюдали послеоперационные кризы различной тяжести у 13 из 136 оперирован­ных (10%). После длительной подготовки больных к операции в эндо­кринологическом отделении, ведения послеоперационного периода хирургом совместно с лечащим врачом-эндокринологом операции не вызывали тяжелых тиреотоксических состояний. Лишь в единичных случаях мы отметили легкую тиреотоксическую реакцию.

В тот же период мы потеряли одну больную, 49 лет, с многоузловым токсическим зобом IV степени, тяжелой формой, с тотальными висцеропатическими проявлениями. Больная погибла на 2-й день после oпeрации при развившейся картине тяжелого тиреотоксического криза. Таким образом, летальность к общему количеству операций при зобе по нашим данным равна 0,18%, по отношению к тиреотоксическим зобам — 0,28%.

Осложнения, развившиеся на поздних сроках после операции и потребовавшие специального лечения в эндокринологическом стационаре, были следующие: гипотиреозы — у 9 больных (тяжелая форма — у 2, средняя — у 3, легкая—у 4), гипопаратиреоз — у 1, сочетание гипотиреоза с гипопаратиреозом — у 1. Гипотиреозы возникли в слу­чаях, где был применен излишний радикализм, и у одной больной с зобом Хашимото после субтотальной резекции. Последний был диагностирован, к сожалению, лишь после гистологического исследова­ния препарата. Рецидивы тиреотоксикоза наблюдались у 15 больных, причем у 3 рецидив был ложным, так как возник в сроки до 6 месяцев после операции. У остальных больных рецидив заболевания был расценен как истинный. Такого разделения рецидивов по сроку после операции придерживаются и другие авторы [1].

В последнее время на 10—12-й день после операции больным с мер­цательной аритмией (проявлением «тиреотоксического» сердца) мы проводим дефибрилляцию с хорошим непосредственным эффектом. Небольшой срок наблюдения за этими больными не позволяет нам пока оценить отдаленные результаты.

В заключение следует отметить, что наиболее тяжелые осложнения после операции наблюдались нами в первые годы работы клиники. В дальнейшем, по мере накопления опыта, сосредоточения этих опе­раций в руках нескольких хирургов, организации тщательной пред­операционной подготовки в эндокринологическом отделении, количество осложнений значительно уменьшилось.