Опыт хирургического лечения тиреотоксического и эутиреоидного зоба

Аннотация

В настоящем сообщении приводятся результаты лечения 544 боль­ных (502 женщин и 42 мужчин в возрасте от 10 до 72 лет), оперирован­ных в нашей клинике за период с 1963 по 1969 г., из которых 360 были с тиреотоксическим зобом (из них 13 — с рецидивным) и 184 — с эути­реоидным.

Полный текст

Степень увеличения щитовидной железы при тиреотоксикозе не всегда соответствовала тяжести состояния больных; подавляющее число их находилось в нейрогуморальной и висцеропатической стадиях заболевания [6].

Гистологически после операции у 2 больных обнаружена малигнизация зоба, у 3 — зоб Хашимото и у 1 — зоб Риделя (у девочки 10 лет; описания зоба Риделя у детей в доступной литературе мы не встре­тили).

До 1965 г. часть больных с тиреотоксикозом поступала в хирурги­ческий стационар, минуя эндокринологическое отделение, и предопера­ционная подготовка велась хирургами. Позднее все больные, поступав­шие в клинику, проходили лечение и предоперационную подготовку в эндокринологическом отделении нашей больницы. При этом оценива­лись общие показатели крови и мочи, свертываемость крови, функцио­нальные пробы печени, уровень холестерина в крови, основной обмен, а у части больных — степень поглощения щитовидной железой I ¹³¹, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данную группу больных лечили антитиреотоксическими препаратами (в большинстве случаев мерказолилом), резерпином, сердечными средствами, внутри­венным введением 40% глюкозы с витаминами В], С и инсулина. В тяжелых случаях за 1—2 дня перед операцией назначали гидрокор­тизон (75—125 мг). Срок предоперационной подготовки, в зависимости от тяжести заболевания, колебался от 15 дней до 2—2,5 месяцев. В эндокринологическом отделении больных осматривал хирург, и при этом он совместно с эндокринологом обсуждал показания и объем операции в каждом конкретном случае. В хирургическое отделение больные поступали в состоянии компенсации в день операции; лишь 4 чел. были оперированы в субкомпенсированном состоянии, так как консервативная терапия у них не дала должного эффекта.

Подготовка к операции при эутиреоидных формах зоба зависела от наличия сопутствующих заболеваний.

Операции проводили под местной анестезией 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому с применением загрудинной блокады. Только детей и больных с выраженной дыхательной недостаточностью оперировали под эндотрахеальным наркозом. В последнее время мы расширяем показания к этому виду обезболивания, включая сюда легко возбудимых больных и больных с большой щитовидной железой и короткой шеей.

Операции при эутиреоидных формах зоба заключались в субфас­циальном удалении или энуклеации узлов, гемитиреоидэктомии. Обычно операции были технически просты и хорошо переносились больными.

При диффузных и смешанных тиреотоксических зобах, особенно у больных, длительно принимавших мерказолил, операции были намного сложнее. Щитовидная железа у них была рыхлая, с малым количеством соединительнотканных перемычек и без ясно выраженного висцерального листка IV фасции. Зажимы, накладываемые на парен­химу железы, часто «прорезывали» последнюю, что вызывало опреде­ленные трудности при остановке кровотечения. Методика операции в принципе заключалась в субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы [3]. После выделения железы перешеек тупо от­деляли от трахеи, перевязывали двумя шелковыми лигатурами (в неко­торых случаях прошивали аппаратом УУС) и пересекали между ними. При большом увеличении щитовидной железы для лучшей мобилизации ее производили перевязку верхних щитовидных артерий. После моби­лизации таким образом обеих долей рассекали висцеральный листок IV фасции на уровне резекции по латеральной и нижней поверхности железы и перевязывали ветви нижней щитовидной артерии. Далее под контролем пальцев левой руки, идя от трахеи, производили субтоталь­ную резекцию с оставлением в пищеводно-трахеальных желобках по 2—4 г ткани щитовидной железы. Гемостаз осуществляли наложением на оставшуюся ткань П-образных прошивных капроновых лигатур. Операцию заканчивали промыванием раны раствором новокаина, под­ведением к культям железы дренажей и послойным ушиванием раны.

В послеоперационном периоде больные, оперированные по поводу тиреотоксического зоба, получали питье, 5% раствор глюкозы со стро­фантином и витаминами внутривенно, пирамидон, гидрокортизон, про­медол. При эутиреоидных зобах сердечные и сосудистые средства при­меняли по показаниям.

Из ближайших послеоперационных осложнений у 2 больных было кровотечение, потребовавшее ревизии раны и гемостаза, у 3 — парез нижне-гортанного нерва, причем у 2 он был временным, а у 1 — стой­ким. Одна больная перенесла бронхопневмонию. С 1966 г. мы при операциях на щитовидной железе начали применять в качестве шовного материала капрон № 3 и № 4 и с тех пор не наблюдали нагноения ран и длительного истечения серозной жидкости по месту извлеченных дренажей.

Наиболее грозное осложнение ближайшего послеоперационного периода — тиреотоксический криз. До 1965 г., когда треть больных с тиреотоксикозом поступала в хирургический стационар из противозобного диспансера, минуя эндокринологическое отделение, мы наблюдали послеоперационные кризы различной тяжести у 13 из 136 оперирован­ных (10%). После длительной подготовки больных к операции в эндо­кринологическом отделении, ведения послеоперационного периода хирургом совместно с лечащим врачом-эндокринологом операции не вызывали тяжелых тиреотоксических состояний. Лишь в единичных случаях мы отметили легкую тиреотоксическую реакцию.

В тот же период мы потеряли одну больную, 49 лет, с многоузловым токсическим зобом IV степени, тяжелой формой, с тотальными висцеропатическими проявлениями. Больная погибла на 2-й день после oпeрации при развившейся картине тяжелого тиреотоксического криза. Таким образом, летальность к общему количеству операций при зобе по нашим данным равна 0,18%, по отношению к тиреотоксическим зобам — 0,28%.

Осложнения, развившиеся на поздних сроках после операции и потребовавшие специального лечения в эндокринологическом стационаре, были следующие: гипотиреозы — у 9 больных (тяжелая форма — у 2, средняя — у 3, легкая—у 4), гипопаратиреоз — у 1, сочетание гипотиреоза с гипопаратиреозом — у 1. Гипотиреозы возникли в слу­чаях, где был применен излишний радикализм, и у одной больной с зобом Хашимото после субтотальной резекции. Последний был диагностирован, к сожалению, лишь после гистологического исследова­ния препарата. Рецидивы тиреотоксикоза наблюдались у 15 больных, причем у 3 рецидив был ложным, так как возник в сроки до 6 месяцев после операции. У остальных больных рецидив заболевания был расценен как истинный. Такого разделения рецидивов по сроку после операции придерживаются и другие авторы [1].

В последнее время на 10—12-й день после операции больным с мер­цательной аритмией (проявлением «тиреотоксического» сердца) мы проводим дефибрилляцию с хорошим непосредственным эффектом. Небольшой срок наблюдения за этими больными не позволяет нам пока оценить отдаленные результаты.

В заключение следует отметить, что наиболее тяжелые осложнения после операции наблюдались нами в первые годы работы клиники. В дальнейшем, по мере накопления опыта, сосредоточения этих опе­раций в руках нескольких хирургов, организации тщательной пред­операционной подготовки в эндокринологическом отделении, количество осложнений значительно уменьшилось.