Analysis of mortality in the surgical treatment of cholecystitis in the elderly ii senile age

Abstract

The age barrier in modern surgery, especially abdominal surgery, is the main obstacle to improving the results of surgical treatment.

Full Text

Возрастной барьер в современной хирургии, особенно абдоминаль­ной, является основным препятствием к улучшению результатов опера­тивного лечения. В клинике госпитальной хирургии Горьковского медицинского института за 10 лет (1960—1969) произведено 17 442 опе­ративных вмешательства, причем общая летальность составила 4,2%, в том числе [1160 операций выполнено на желчных путях с общей летальностью 5,1%. Летальность в группе больных холециститом стар­ше 60 лет составляет 11,9% (из 479 умерло 57) и уступает только смертности при злокачественных новообразованиях. Высокую леталь­ность отмечают также и другие авторы [5, 6, 7].

Анализ летальных исходов заслуживает внимания еще и потому, что мнения о ведущих причинах летальности разноречивы. Б. А. Пет­ров и Э. И. Гальперин (1971) главной причиной летальных исходов считают холангит. И. В. Кузьмин (1968) указывает, что чаще всего больные холециститом умирают от тромбоэмболических осложнений. М. М. Коваль (1968) пришел к выводу о преобладании перитонита среди других причин летальности у больных острым холециститом.

В данной работе анализируются причины летальности от желчно­каменной болезни у 57 больных в возрасте от 60 до 93 лет. Опериро­ваны и умерли в послеоперационном периоде 46 больных, 11 не опери­рованы, из них 3 — ввиду отказа больных и родственников от опера­ции и 8 — из-за крайней тяжести больных. Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось после повторных операций. 46 опери­рованным больным произведено в общей сложности 72 операции. Большинство умерших страдало осложненными формами желчнока­менной болезни. Камни в общем желчном протоке были у 11, у 23 был флегмонозный или гангренозный холецистит, из них у 10 — осложнен­ный желчным перитонитом.

Кроме тяжелых изменений в печени и внепеченочных желчных путях у большинства больных были тяжелые сопутствующие заболева­ния: у 9 — сахарный диабет средней или тяжелой формы, у 14 — сер­дечно-сосудистая недостаточность II—III степени, у 2—тромбоэм­болическая болезнь.

Прогрессирующий воспалительный процесс во внепеченочных желч­ных путях на фоне сопутствующих заболеваний явился причиной многочисленных осложнений в послеоперационном периоде. Печеночно- почечная недостаточность в послеоперационном периоде возникла у 19 больных, сердечно-сосудистая — у 12, отек легких — у 4, инфаркт мио­карда— у 3, пневмония — у 11, недостаточность швов анастомоза и эвентрация — у 6, абсцесс брюшной полости и отграниченный перито­нит — у 8.

Одной из важнейших проблем в хирургии пожилого возраста является ранняя госпитализация больных. Пациент пожилого возраста испытывает мучительные колебания, прежде чем он решится прибег­нуть к медицинской помощи, особенно хирургической. Требуется иног­да много времени и терпения, чтобы рассеять страх и нерешительность пациента. В первые сутки с начала заболевания поступило только 10 больных, в то время как после 5 суток — 19. У 26 оперированных больных предоперационная подготовка не превышала 2—3 часов.

У 51 больного операция проведена под общим наркозом, у 6 под местной анестезией, из них у 4 — по поводу холецистостомии. Надо присоединиться к мнению К. Т. Овнатаняна и соавт. (1970), М. И. Ко­ломийченко (1968) и др. о преимуществах общего наркоза. Расчет на малую токсичность местной анестезии и рекомендации по ее примене­нию у больных пожилого возраста не оправданы. Эндотрахеальный наркоз, кроме удобств оперирования, является также важным компо­нентом в реанимационных мероприятиях и способствует профилактике осложнений.

Сроки смерти после операции зависели от вида возникшего ослож­нения. На операционном столе погибло 2 больных, оба от инфаркта, 7 больных умерли в 1-е сутки после операции, главным образом от тромбоэмболических осложнений. У остальных летальный исход насту­пил в сроки от 2 до 15 суток.

Несмотря на многочисленные сопутствующие заболевания и воз­растные изменения, все же главной причиной, вызвавшей осложнения и декомпенсацию со стороны других органов и систем, явились выра­женные деструктивные изменения со стороны внепеченочных желчных путей. У 36 больных был флегмонозный и гангренозный холецистит на почве холелитиаза, у 5—перфорация стенки пузыря с развитием пери­тонита. Камни в общем желчном протоке (по результатам аутопсии и операции) найдены у 12 больных. Причиной летальных исходов чаще всего служили осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: острая сердечно-сосудистая недостаточность (у 18 больных), тромбоз мозговых сосудов (у 4), инфаркт миокарда (у 3), эмболия легочной артерии (у 1).

Печеночно-почечная недостаточность наблюдалась у 16 больных, преимущественно после повторных оперативных вмешательств. Пери­тонит явился причиной смерти у 11 больных.

Таким образом, наши данные подтверждают выводы И. В. Кузьми­на (1968) и Лоста (1969) о преобладании тромбоэмболических и сер­дечно-сосудистых осложнений среди причин летальности больных желчнокаменной болезнью в пожилом возрасте. Что касается резуль­татов, полученных А. Т. Лидским (1963) и Гессом (1961) о наибольшей частоте перитонита среди других причин летальности, то имеют значе­ние также тактические установки авторов. Сторонники проведения консервативной тактики в лечении острого холецистита и в настоящее время отмечают перитонит как главную причину летальных исходов [4, 8 и др.].

ВЫВОДЫ

1. Повторные операции и операции при осложненном холецистите представляют наибольшую опасность для пожилых больных.
2. Требуются дальнейшие организационные усилия для более ран­ней госпитализации больных пожилого возраста с острым и хрониче­ским холециститом.
3. Причины летальных исходов у пожилых больных в определенной степени зависят и от тактики лечебного учреждения в отношении острого холецистита. При условии ранней операции главную опасность представляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.