Анализ летальности при оперативном лечении холецистита у лиц пожилого ii старческого возраста

Аннотация

Возрастной барьер в современной хирургии, особенно абдоминаль­ной, является основным препятствием к улучшению результатов опера­тивного лечения.

Полный текст

Возрастной барьер в современной хирургии, особенно абдоминаль­ной, является основным препятствием к улучшению результатов опера­тивного лечения. В клинике госпитальной хирургии Горьковского медицинского института за 10 лет (1960—1969) произведено 17 442 опе­ративных вмешательства, причем общая летальность составила 4,2%, в том числе [1160 операций выполнено на желчных путях с общей летальностью 5,1%. Летальность в группе больных холециститом стар­ше 60 лет составляет 11,9% (из 479 умерло 57) и уступает только смертности при злокачественных новообразованиях. Высокую леталь­ность отмечают также и другие авторы [5, 6, 7].

Анализ летальных исходов заслуживает внимания еще и потому, что мнения о ведущих причинах летальности разноречивы. Б. А. Пет­ров и Э. И. Гальперин (1971) главной причиной летальных исходов считают холангит. И. В. Кузьмин (1968) указывает, что чаще всего больные холециститом умирают от тромбоэмболических осложнений. М. М. Коваль (1968) пришел к выводу о преобладании перитонита среди других причин летальности у больных острым холециститом.

В данной работе анализируются причины летальности от желчно­каменной болезни у 57 больных в возрасте от 60 до 93 лет. Опериро­ваны и умерли в послеоперационном периоде 46 больных, 11 не опери­рованы, из них 3 — ввиду отказа больных и родственников от опера­ции и 8 — из-за крайней тяжести больных. Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось после повторных операций. 46 опери­рованным больным произведено в общей сложности 72 операции. Большинство умерших страдало осложненными формами желчнока­менной болезни. Камни в общем желчном протоке были у 11, у 23 был флегмонозный или гангренозный холецистит, из них у 10 — осложнен­ный желчным перитонитом.

Кроме тяжелых изменений в печени и внепеченочных желчных путях у большинства больных были тяжелые сопутствующие заболева­ния: у 9 — сахарный диабет средней или тяжелой формы, у 14 — сер­дечно-сосудистая недостаточность II—III степени, у 2—тромбоэм­болическая болезнь.

Прогрессирующий воспалительный процесс во внепеченочных желч­ных путях на фоне сопутствующих заболеваний явился причиной многочисленных осложнений в послеоперационном периоде. Печеночно- почечная недостаточность в послеоперационном периоде возникла у 19 больных, сердечно-сосудистая — у 12, отек легких — у 4, инфаркт мио­карда— у 3, пневмония — у 11, недостаточность швов анастомоза и эвентрация — у 6, абсцесс брюшной полости и отграниченный перито­нит — у 8.

Одной из важнейших проблем в хирургии пожилого возраста является ранняя госпитализация больных. Пациент пожилого возраста испытывает мучительные колебания, прежде чем он решится прибег­нуть к медицинской помощи, особенно хирургической. Требуется иног­да много времени и терпения, чтобы рассеять страх и нерешительность пациента. В первые сутки с начала заболевания поступило только 10 больных, в то время как после 5 суток — 19. У 26 оперированных больных предоперационная подготовка не превышала 2—3 часов.

У 51 больного операция проведена под общим наркозом, у 6 под местной анестезией, из них у 4 — по поводу холецистостомии. Надо присоединиться к мнению К. Т. Овнатаняна и соавт. (1970), М. И. Ко­ломийченко (1968) и др. о преимуществах общего наркоза. Расчет на малую токсичность местной анестезии и рекомендации по ее примене­нию у больных пожилого возраста не оправданы. Эндотрахеальный наркоз, кроме удобств оперирования, является также важным компо­нентом в реанимационных мероприятиях и способствует профилактике осложнений.

Сроки смерти после операции зависели от вида возникшего ослож­нения. На операционном столе погибло 2 больных, оба от инфаркта, 7 больных умерли в 1-е сутки после операции, главным образом от тромбоэмболических осложнений. У остальных летальный исход насту­пил в сроки от 2 до 15 суток.

Несмотря на многочисленные сопутствующие заболевания и воз­растные изменения, все же главной причиной, вызвавшей осложнения и декомпенсацию со стороны других органов и систем, явились выра­женные деструктивные изменения со стороны внепеченочных желчных путей. У 36 больных был флегмонозный и гангренозный холецистит на почве холелитиаза, у 5—перфорация стенки пузыря с развитием пери­тонита. Камни в общем желчном протоке (по результатам аутопсии и операции) найдены у 12 больных. Причиной летальных исходов чаще всего служили осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: острая сердечно-сосудистая недостаточность (у 18 больных), тромбоз мозговых сосудов (у 4), инфаркт миокарда (у 3), эмболия легочной артерии (у 1).

Печеночно-почечная недостаточность наблюдалась у 16 больных, преимущественно после повторных оперативных вмешательств. Пери­тонит явился причиной смерти у 11 больных.

Таким образом, наши данные подтверждают выводы И. В. Кузьми­на (1968) и Лоста (1969) о преобладании тромбоэмболических и сер­дечно-сосудистых осложнений среди причин летальности больных желчнокаменной болезнью в пожилом возрасте. Что касается резуль­татов, полученных А. Т. Лидским (1963) и Гессом (1961) о наибольшей частоте перитонита среди других причин летальности, то имеют значе­ние также тактические установки авторов. Сторонники проведения консервативной тактики в лечении острого холецистита и в настоящее время отмечают перитонит как главную причину летальных исходов [4, 8 и др.].

ВЫВОДЫ

1. Повторные операции и операции при осложненном холецистите представляют наибольшую опасность для пожилых больных.
2. Требуются дальнейшие организационные усилия для более ран­ней госпитализации больных пожилого возраста с острым и хрониче­ским холециститом.
3. Причины летальных исходов у пожилых больных в определенной степени зависят и от тактики лечебного учреждения в отношении острого холецистита. При условии ранней операции главную опасность представляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.