Surgical manual for perforated gastroduodenal ulcers

Abstract

The most dangerous acute complication of peptic ulcer disease requiring urgent care is ulcer perforation. In our practice, perforated ulcers were found in 1.5% of operated emergency patients. 5% of patients (mostly young people) had no history of ulcers before perforation. In men, ulcer perforation was observed 20 times more often than in women.

Full Text

Самым опасным острым осложнением язвенной болезни, требую­щим неотложной помощи, является перфорация язвы. В нашей прак­тике перфоративные язвы встретились у 1,5% оперированных экстрен­ных больных. У 5% больных (преимущественно людей молодого воз­раста) до перфорации отсутствовал язвенный анамнез. У мужчин перфорация язвы наблюдалась в 20 раз чаще, чем у женщин.

С 1960 по 1970 г. в стационаре медсанчасти лечилось 155 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 147 (95%), женщин — 8 (5%). Самому молодому боль­ному было 18 лет, самому пожилому — 73 года. Наибольшее число больных было в возрасте от 30 до 50 лет (120 чел., или 78%). Пробо­дения наступили зимой у 32 больных, весной—у 35, летом — у 33, осенью — у 55. Наибольшее количество перфораций язв по месяцам падает на май — 23 (15%) и сентябрь — 20 (13%), минимальное — на апрель — 6 (4,%) и август — 2 (1%)- В первую половину суток (с 3 до 15 часов) произошло 69 перфораций, во вторую (с 15 до 3 часов ночи) — 86. Большинство перфораций наблюдалось через 3—4 часа после приема пищи, у 11 больных — в праздничные дни от перенапол­нения желудка и злоупотребления алкоголем. 18 больных поступили в состоянии опьянения.

Прободных язв желудка было 52_ч%, прободных язв двенадцати­перстной кишки — 48%. В пилородуоденальной области локализова­лось 67% язв, из них в пилорическом отделе желудка — 39%, в теле — 10%, по малой кривизне — 5%. Все язвы, кроме одной, локализовались на передней стенке. Диаметр перфоративного отверстия у 82% боль­ных был менее 1 см, у 18% превышал 1 см.

Сроки поступления больных с момента прободения приведены в табл. 1.

Таблица 1

Сроки с момента проболения (в часах)	Число больных
	абс.	%
До 6 12 18 24 Более 24	127 16 5 3 4	82 10 3,2 2 2,8

82 больных поступили в первые 6 часов с момента перфорации.

Из 17 больных, поступивших в стационар на сроках от 6 до 12 ча­сов, 16 были доставлены из села. Отдаленность населенных пунктов, несомненно, сказалась на времени доставки. Исходы лечения этой груп­пы больных удовлетворительные. Все они были оперированы в первый час после поступления. У 1 больного заболевание осложнилось пнев­монией, у 1 — общим перитонитом, у 2 рана зажила вторичным натя­жением. 5 чел. были доставлены в промежутке от 12 до 18 часов, 3 — от 18 до 24 часов после перфорации. Более чем через сутки с момента прободения язвы поступило 4 больных. Все они были доставлены из села. 1 больной лечился сам, за помощью не обращался. 2 больных сначала поступили в участковую больницу, где диагноз сразу не был поставлен.

Распознать перфоративную язву не всегда легко. Из 155 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 38 (25%) были доставлены с ошибочными диагнозами. Сюда не входят 4 боль­ных, которые были направлены с ошибочным диагнозом перфоратив­ной язвы. У 18 больных в направлении был указан диагноз «острый живот», у 15 — «острый аппендицит», у 3-—«кишечная непроходи­мость», у 2 — «острый холецистит».

К сожалению, и в больнице были допущены диагностические ошиб­ки. 4 больных были оперированы с диагнозом перфоративной язвы. В ходе операции у 2 больных был установлен острый перфоративный аппендицит, у 1—острый мезаденит и у 1—перфорация тонкой кишки.

Из числа оперированных по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ошибочный дооперационный диагноз был поставлен у 11 чел. (7%). Все они оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Операцию мы начинали с аппендикулярного разреза. Производили ревизию червеобразного отростка и анализ выпота. При наличии признаков перфоративной язвы (примесь пищи в выпоте) де­лали срединную лапаротомию. У 5 больных в анамнезе не было язвен­ной болезни.

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает анамнез, однако из 146 больных, у которых нам удалось собрать анамнез, у 29 (20%) не было данных о предшествующем заболевании желудка, у 20 (14%) была язвенная болезнь, у 36 (25%) —хронический гастрит, остальные указывали на тупые боли в подложечной области.

Мы отдаем предпочтение зашиванию прободных язв. Такая опера­ция дает меньшую летальность (средняя — 2—3%). У нас на 155 пер­фораций язв после операции умерло 3 больных (1,9%).

Виды произведенных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Ушивание язвы				Резекция желудка	Дренирова­ние	Всего
узловатый двухэтаж­ный шов	кисетный шов	тампонада сальником по П. Н. По­ликарпову	тампонада сальником с кисетом
18	16	69	44	7	1	155

Применяя чаще всего тампонаду язвенного отверстия сальником, мы убедились, что данная операция не вызывает сужения привратника и технически легко выполнима. У 44 больных был использован ком­бинированный метод: сначала накладывали вокруг язвы кисетный шов, пока не завязывая его, затем производили тампонаду сальником по П. Н. Поликарпову, после чего затягиванием кисета до некоторого сужения просвета язвы достигали большей герметичности и лучшей фиксации сальниковой пробки в язве.

При проведении операций по поводу перфоративной язвы в 65% была применена местная новокаиновая анестезия по А. В. Вишневско­му, в 17 — эфирный наркоз, в 12% операцию начинали под местным обезболиванием и завершали под наркозом, в 6% операцию выполня­ли под интубационным эндотрахеальным наркозом.

Послеоперационный период осложнился у 10% больных. Общий перитонит был у 4 больных, пневмония — у 5, нагноение раны — у 4,. лигатурный свищ — у 1, расхождение швов язвы и кровотече­ние — у 1.

Во время операции мы придавали большое значение тщательному осушению брюшной полости и применению дренажей для введения антибиотиков в брюшную полость и дренирования. В качестве дрена­жей использовали хлорвиниловые микроирригаторы и резиновые труб­ки. Дренажи вставляли в разных комбинациях: один дренаж в нижний угол раны — у 59 больных (38%), в рану и в правую подвздошную об­ласть — у 34 (22%), в подвздошную область — у 26 (17%), к язве — у 16 (10%). Только у 20 чел. (13%) операция заканчивалась без встав­ления дренажей. Послеоперационный период у больных без дренажей протекал тяжелее.

Больным, оперированным под местным обезболиванием, внутривен­но во время операции вводили противошоковую жидкость (300 мл), 0,25% раствор новокаина капельно (100—200 мл), раствор полиглюкина, гидролизина. В показанных случаях переливали кровь. До опера­ции многим больным вводили литические смеси. В палате больному на функциональной кровати придавали фовлеровское положение.

В течение 2—4 дней больному вводили подкожно до 3 л физиоло­гического раствора и 5% раствора глюкозы и внутривенно 40% раствор глюкозы, 10% раствор NaCl (50—80 мл). Для профилактики легочных осложнений назначили инъекции камфары, банки, дыхатель­ную гимнастику.

При парезе кишечника вводили прозерин, карбохолин, нибуфин, промывали желудок, дренировали его через нос, вводили антибиотики под мечевидный отросток и по дренажам. Повторяли поясничные ново­каиновые блокады. Пить разрешали со 2-х суток, кушать — с 3—4-го дня (жидкую пищу), присаживаться — с 3—4-го дня, ходить — с 5—6-го дня. III вы снимали па 8—9-й день. Выписывали больных на 10—11-й день.

Все оперированные больные находятся сейчас на диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев и получают лечение от язвенной болезни.