Оперативное пособие при перфоративных гастродуоденальных язвах

Аннотация

Самым опасным острым осложнением язвенной болезни, требую­щим неотложной помощи, является перфорация язвы. В нашей прак­тике перфоративные язвы встретились у 1,5% оперированных экстрен­ных больных. У 5% больных (преимущественно людей молодого воз­раста) до перфорации отсутствовал язвенный анамнез. У мужчин перфорация язвы наблюдалась в 20 раз чаще, чем у женщин.

Полный текст

С 1960 по 1970 г. в стационаре медсанчасти лечилось 155 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 147 (95%), женщин — 8 (5%). Самому молодому боль­ному было 18 лет, самому пожилому — 73 года. Наибольшее число больных было в возрасте от 30 до 50 лет (120 чел., или 78%). Пробо­дения наступили зимой у 32 больных, весной—у 35, летом — у 33, осенью — у 55. Наибольшее количество перфораций язв по месяцам падает на май — 23 (15%) и сентябрь — 20 (13%), минимальное — на апрель — 6 (4,%) и август — 2 (1%)- В первую половину суток (с 3 до 15 часов) произошло 69 перфораций, во вторую (с 15 до 3 часов ночи) — 86. Большинство перфораций наблюдалось через 3—4 часа после приема пищи, у 11 больных — в праздничные дни от перенапол­нения желудка и злоупотребления алкоголем. 18 больных поступили в состоянии опьянения.

Прободных язв желудка было 52_ч%, прободных язв двенадцати­перстной кишки — 48%. В пилородуоденальной области локализова­лось 67% язв, из них в пилорическом отделе желудка — 39%, в теле — 10%, по малой кривизне — 5%. Все язвы, кроме одной, локализовались на передней стенке. Диаметр перфоративного отверстия у 82% боль­ных был менее 1 см, у 18% превышал 1 см.

Сроки поступления больных с момента прободения приведены в табл. 1.

Таблица 1

Сроки с момента проболения (в часах)	Число больных
	абс.	%
До 6 12 18 24 Более 24	127 16 5 3 4	82 10 3,2 2 2,8

82 больных поступили в первые 6 часов с момента перфорации.

Из 17 больных, поступивших в стационар на сроках от 6 до 12 ча­сов, 16 были доставлены из села. Отдаленность населенных пунктов, несомненно, сказалась на времени доставки. Исходы лечения этой груп­пы больных удовлетворительные. Все они были оперированы в первый час после поступления. У 1 больного заболевание осложнилось пнев­монией, у 1 — общим перитонитом, у 2 рана зажила вторичным натя­жением. 5 чел. были доставлены в промежутке от 12 до 18 часов, 3 — от 18 до 24 часов после перфорации. Более чем через сутки с момента прободения язвы поступило 4 больных. Все они были доставлены из села. 1 больной лечился сам, за помощью не обращался. 2 больных сначала поступили в участковую больницу, где диагноз сразу не был поставлен.

Распознать перфоративную язву не всегда легко. Из 155 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 38 (25%) были доставлены с ошибочными диагнозами. Сюда не входят 4 боль­ных, которые были направлены с ошибочным диагнозом перфоратив­ной язвы. У 18 больных в направлении был указан диагноз «острый живот», у 15 — «острый аппендицит», у 3-—«кишечная непроходи­мость», у 2 — «острый холецистит».

К сожалению, и в больнице были допущены диагностические ошиб­ки. 4 больных были оперированы с диагнозом перфоративной язвы. В ходе операции у 2 больных был установлен острый перфоративный аппендицит, у 1—острый мезаденит и у 1—перфорация тонкой кишки.

Из числа оперированных по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ошибочный дооперационный диагноз был поставлен у 11 чел. (7%). Все они оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Операцию мы начинали с аппендикулярного разреза. Производили ревизию червеобразного отростка и анализ выпота. При наличии признаков перфоративной язвы (примесь пищи в выпоте) де­лали срединную лапаротомию. У 5 больных в анамнезе не было язвен­ной болезни.

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает анамнез, однако из 146 больных, у которых нам удалось собрать анамнез, у 29 (20%) не было данных о предшествующем заболевании желудка, у 20 (14%) была язвенная болезнь, у 36 (25%) —хронический гастрит, остальные указывали на тупые боли в подложечной области.

Мы отдаем предпочтение зашиванию прободных язв. Такая опера­ция дает меньшую летальность (средняя — 2—3%). У нас на 155 пер­фораций язв после операции умерло 3 больных (1,9%).

Виды произведенных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Ушивание язвы				Резекция желудка	Дренирова­ние	Всего
узловатый двухэтаж­ный шов	кисетный шов	тампонада сальником по П. Н. По­ликарпову	тампонада сальником с кисетом
18	16	69	44	7	1	155

Применяя чаще всего тампонаду язвенного отверстия сальником, мы убедились, что данная операция не вызывает сужения привратника и технически легко выполнима. У 44 больных был использован ком­бинированный метод: сначала накладывали вокруг язвы кисетный шов, пока не завязывая его, затем производили тампонаду сальником по П. Н. Поликарпову, после чего затягиванием кисета до некоторого сужения просвета язвы достигали большей герметичности и лучшей фиксации сальниковой пробки в язве.

При проведении операций по поводу перфоративной язвы в 65% была применена местная новокаиновая анестезия по А. В. Вишневско­му, в 17 — эфирный наркоз, в 12% операцию начинали под местным обезболиванием и завершали под наркозом, в 6% операцию выполня­ли под интубационным эндотрахеальным наркозом.

Послеоперационный период осложнился у 10% больных. Общий перитонит был у 4 больных, пневмония — у 5, нагноение раны — у 4,. лигатурный свищ — у 1, расхождение швов язвы и кровотече­ние — у 1.

Во время операции мы придавали большое значение тщательному осушению брюшной полости и применению дренажей для введения антибиотиков в брюшную полость и дренирования. В качестве дрена­жей использовали хлорвиниловые микроирригаторы и резиновые труб­ки. Дренажи вставляли в разных комбинациях: один дренаж в нижний угол раны — у 59 больных (38%), в рану и в правую подвздошную об­ласть — у 34 (22%), в подвздошную область — у 26 (17%), к язве — у 16 (10%). Только у 20 чел. (13%) операция заканчивалась без встав­ления дренажей. Послеоперационный период у больных без дренажей протекал тяжелее.

Больным, оперированным под местным обезболиванием, внутривен­но во время операции вводили противошоковую жидкость (300 мл), 0,25% раствор новокаина капельно (100—200 мл), раствор полиглюкина, гидролизина. В показанных случаях переливали кровь. До опера­ции многим больным вводили литические смеси. В палате больному на функциональной кровати придавали фовлеровское положение.

В течение 2—4 дней больному вводили подкожно до 3 л физиоло­гического раствора и 5% раствора глюкозы и внутривенно 40% раствор глюкозы, 10% раствор NaCl (50—80 мл). Для профилактики легочных осложнений назначили инъекции камфары, банки, дыхатель­ную гимнастику.

При парезе кишечника вводили прозерин, карбохолин, нибуфин, промывали желудок, дренировали его через нос, вводили антибиотики под мечевидный отросток и по дренажам. Повторяли поясничные ново­каиновые блокады. Пить разрешали со 2-х суток, кушать — с 3—4-го дня (жидкую пищу), присаживаться — с 3—4-го дня, ходить — с 5—6-го дня. III вы снимали па 8—9-й день. Выписывали больных на 10—11-й день.

Все оперированные больные находятся сейчас на диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев и получают лечение от язвенной болезни.