Acute internal diseases. Clinical essays

Abstract

The problems of emergency therapy deservedly attract special attention of practitioners and clinical scientists of various specialties. This interest is due not only to the high frequency and specific gravity of urgent pathology in modern clinics, but also to the truly vital importance of skillful medical actions, quick orientation and very clear measures to be performed in these conditions, and, finally, the rapid progress of scientific development and practical the use of diverse and very effective methods of emergency therapy and resuscitation in recent years.

Full Text

Проблемы неотложной терапии заслуженно привлекают к себе особое внимание практических врачей и ученых-клиницистов разных специальностей. Этот интерес обусловлен не только большой частотой и удельным весом ургентной патологии в со­временной клинике, но и поистине витальным значением умелых врачебных действий, быстрой ориентировки и сугубой четкости мероприятий, которые должны быть выпол­нены в этих условиях, и, наконец, быстрым прогрессом научной разработки и прак­тического применения многообразных и весьма эффективных методов неотложной те­рапии и реаниматологии в последние годы.

Всем этим определяется высокая актуальность и своевременность выхода в свет книги одного из наиболее опытных наших специалистов. Огромный личный опыт автора дает ему право на клинические очерки—свободную форму изложения опре­деленных избранных вопросов. Во многом такие очерки — своеобразное кредо опыт­ного клинициста, передача эстафеты бесценных клинических наблюдений новому поколению врачей.

Книга во многом удалась. Она насыщена ценными фактами и рядом интересных и новых идей. Взгляды автора по большому кругу вопросов оригинальны, нешаблон­ны, и если с некоторыми из них читатель даже и не согласится полностью, они заставят его задуматься, а иногда по-новому осмыслить или переосмыслить свой опыт. Автор всегда идет от врачебного наблюдения, те или иные теоретические положения он неизменно рассматривает сквозь призму клинического опыта. В очерках много тонких клинических наблюдений, ценных деталей диагностического и тактического характера. Автор приводит большое количество интереснейших историй болезни, при­чем некоторые из них иначе, чем уникальными, не назовешь. Воспоминания о больных приводятся всегда «к месту», интересно анализируются и комментируются и, таким образом, очень органично вплетаются в очерки. Поучителен и особо интересен в прак­тическом смысле разбор врачебных ошибок в диагностике и тактике при острых внутренних заболеваниях, причем и здесь С. Г. Моисеев, бывший главный терапевт Москвы, основывается на большом собственном опыте.

Открывается книга большим очерком об инфаркте миокарда Интересны и ценны наблюдения автора и его сотрудников, касающиеся постинфарктного синдрома. На то, что при инфаркте миокарда возникает аллергизация организма видоизмененными белками миокардиального происхождения (развивается эозинофилия), С. Г. Моисеев указывал в 1945 г., еще до известной работы Дресслера. Практически важно описа­ние поздних («отсроченных») изменений ЭКГ при инфаркте миокарда, возникающих даже на 17-й день болезни. Это очень ценное напоминание для практического врача. Интересны длительные наблюдения за ЭКГ у больных инфарктом миокарда, позво­лившие автору отметить их большую изменчивость, возникновение ряда кратковре­менных, но грозных процессов в миокарде у таких больных, что, с одной стороны, требует достаточно мобильной и гибкой терапии, а с другой — показывает, сколь насущно необходимы в специализированных отделениях автоматические следящие устройства, мониторные установки и др. Как и в других разделах книги, здесь много тонких врачебных наблюдений, интересно описаны атипические клинические варианты инфаркта миокарда, своеобразные синдромы — «сердце—плечо», синдром передней грудной стенки и др. Поучительны описания инфаркта миокарда с дебютом в форме как бы острого холецистита (даже без иррадиации болей из правого под­реберья), трудностей при дифференциальной диагностике острой коронарной недо­статочности и рака кардиального отдела желудка. Вместе с тем хотелось бы видеть более детальную и четкую характеристику так называемых промежуточных форм острой коронарной недостаточности. Дифференциально-диагностическая таблица, мо­дифицированная автором, слишком лаконична, недостаточно в свете новейших дан­ных, мало учитывает динамику показателей. Оригинально, но выглядит неполным объяснение механизма кардиогенного шока при инфаркте миокарда, который, согласно взглядам автора, вызывается болью и аутоиммунными механизмами. Несомненно, в сложном механизме кардиогенного шока, помимо упомянутых факторов, принимают определенное участие и рефлекторные влияния с сердца на сосудистую систему, и само снижение сократительной функции миокарда. Лабораторные показатели и их динамика при инфаркте миокарда описаны скупо и неполно.

В полноценном обзоре лечебных мероприятий при инфаркте миокарда автор, однако, не упоминает о нейтролептанестезии при тяжелом болевом синдроме, ука­зывает слишком малую для этих случаев дозу анальгина — 1 мл 50% раствора (следует употреблять по крайней мере 3—4 мл). При кардиогенном шоке, учитывая нарушения микроциркуляции, необходимо применять средства типа неомакродекса, о чем не упоминает автор, не дает он рекомендаций и относительно применения в этих случаев глюкокортикоидов. Наконец, с нашей точки зрения, при ведении больных инфарктом миокарда особое значение имеет не только лечебная помощь при таких осложнениях, как постинфарктный синдром или фибрилляция желудочков, но и про­филактика их, тем более что она в настоящее время разработана на рациональной основе и весьма действенна. Поэтому следовало бы говорить о систематическом назначении антигистаминных средств, а также аспирина или анальгина для профилак­тики постинфарктного синдрома, калий фиксирующих и антидистрофических средств (так называемых «поляризующих смесей», препаратов типа панангина и тромкардина, кокарбоксилазы, анаболических стероидов и др.) для профилактики фибрилляции желудочков.

В других очерках (о гипертонической болезни, острой сердечной и острой сосу­дистой недостаточности, аритмиях, тромбозах и эмболиях легочной артерии) также приводится много интересных фактических данных, редкостных клинических наблюде­ний. Поучительно описание синдрома Бернгейма, о котором очень полезно знать прак­тическому врачу и клиницисту-кардиологу, даются полезные рекомендации и приво­дится ценная таблица для диагноза и дифференциального диагноза тромбоэмболий в системе легочной артерии, хорошо и четко описывается ЭКГ-симптоматика этих со­стояний и др. К сожалению, не приводятся соображения автора и фактические дан­ные о применении при гипертонической болезни, в частности при кризах, блокаторов адренэргических систем, производных а -метилдопа, гипотиазида, лазикса. Вряд ли стоит рекомендовать, как это делает автор на стр. 58, при уремии на почве гиперто­нической болезни и первичного нефросклероза «горячие обертывания больного, ве­дущие к усиленному потению» даже и при отсутствии клинических признаков сердеч­ной недостаточности.

Внезапной остановке сердца посвящена одна неполная страница, лечебной так­тике при ней — считанные строки (стр. 70), причем автор просто перечисляет ряд мероприятий, осуществляемых в порядке реанимации (массаж сердца, искусственное дыхание, дефибрилляция, внутр партер на льное переливание крови) и совершенно не останавливается ни на специальных показаниях к каждому из них, ни на организации дела, в частности в условиях специализированных отделений, обычных терапевтиче­ских отделений, ,в практике специализированных бригад скорой помощи, ни на тех­нике реанимационных приемов и своих советах и рекомендациях врачу в этих слу­чаях. Совершенно не упоминается внутрисердечное введение ряда фармацевтических средств как один из компонентов реанимационных мероприятий.

Очерк об аритмиях слишком краток и неполон. Здесь ничего не говорится о фибрилляции желудочков, ее терапии и профилактике, не обсуждается тактика врача при политопных экстрасистолах. Автор не упоминает о «поляризующих смесях», панангине, изоптине, лидокаине и др.

Остальные очерки ів книге (об острых пневмониях, бронхиальной астме, язвенной болезни, острой почечной недостаточности, сахарном диабете, отравлениях), так же, как и предыдущие, интересны и содержательны.

Говоря о некоторых недостатках книги в целом, остановимся прежде всего на ее композиции, структуре или принципе изложения материала. Автор, как это видно из предисловия, стремился к изложению данных в нозологическом плане (а не в разрезе отдельных синдромов или симптомов, как это чаще делается в книгах по неотлож­ной помощи). Нам все же представляется, что принцип изложения по синдромам был бы значительно более удобным и адекватным задачам этой книги. Так, во-первых, систематическое изложение учения о той или иной болезни (например, в очерках о гипертонической болезни, бронхиальной астме, сахарном диабете, язвенной болезни и др.) производится вынужденно очень кратко и неполно. Конечно, в этом смысле «Очерки» мало прибавляют информации к тому, что имеется в специальных моногра­фиях, посвященных этим заболеваниям. Во-вторых, избранный автором путь неизбеж­но связан с многократными повторениями (например, о сердечной астме и отеке легких приходится говорить и в связи с инфарктом миокарда, и в связи с гиперто­ническим кризом, и, наконец, в разделе об острой сердечной недостаточности; повтор­но в книге идет речь о шоке, об аритмиях и т. д.). Это вызывает необходимость мно­гократно отсылать читателя к тем или иным разделам книги. Отметим также, что в значительной по объему книге, к сожалению, отсутствует предметный указатель, поэтому интересуясь тактикой при кардиогенном шоке, читатель может просмотреть только очерк об инфаркте миокарда, не рассчитывая получить подробные данные в главе «Острая сосудистая недостаточность», где они приведены. Наиболее полные рекомендации о лечении фибринолизином и гепарином содержатся не в очерке об инфаркте миокарда, а в разделе о тромбозах легочной артерии, но читатель этого заранее не знает и т. д. Наконец, как известно, сама тактика неотложной помощи в первые часы или минуты очень нередко «нацелена» на определенный синдррм при еще неясном диагнозе в нозологическом смысле (гипертензионный криз, кома, синд­ром внутреннего кровотечения, синдром «острого живота» мн. др.), поэтому с прак­тической точки зрения есть смысл идти в изложении не от болезни, а в первую очередь от синдрома (как это и бывает в практике). С. Г. Моисеев, очевидно, учиты­вал эти обстоятельства и в значительной части очерков отошел от нозологического принципа, перейдя на синдромный (очерки об острой сердечной и острой сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, аритмиях). В итоге часть очерков оказалась написанной в одном ключе, часть — в другом, что нарушает стилевое един­ство книги. Если уж выбран жанр «Очерков», а не обычной монографии или справоч­ного пособия, то, как нам кажется, читатель был в праве ожидать широких обоб­щений, разговора о самых общих проблемах клиники неотложной терапии (о перспек­тивах и главных направлениях развития острой внутренней клиники; о рамках и гра­ницах этой области медицины; о профиле и подготовке врача, работающего в этой области: о «проникновении» и применении принципов неотложной помощи в практи­ке работы участкового терапевта, поликлиники, стационара любого профиля; об ор­ганизационных вопросах неотложной помощи и реаниматологии; о тактических и стратегических принципах острой внутренней клиники — своего рода «доктрине неот­ложной помощи» и др.). Несомненно, автору есть что сказать по всем этих вопросам, и хотелось бы, чтобы в последующем изданий книги этот интересный разговор с чита­телем состоялся.

Жаль, что «Очерки» не включают в себя ответственную и большую проблему «острого живота», не касаются ряда коматозных состояний (острая надпочечниковая недостаточность, гепатаргия и др.), синдрома кровотечений (речь в книге идет лишь о кровотечениях при язвенной болезни), спонтанного пневмоторакса, группы заболе­ваний и острых состояний, обусловленных воздействием физических факторов (высотная болезнь, кессонная болезнь, болезни укачивания — кинетозы, тепловой и солнечный удары, утопление и др. виды острых асфиксий, поражение электротоком и др.). Очень важно было бы осветить роль и задачи терапевта у постели таких «хирургических» больных, как больные с тяжелыми множественными травмами, боль­ные ожоговой болезнью, «краш-синдромом» и др.

Следует признать, что в книге в целом недостаточно освещаются вопросы реани­матологии, а между тем, как еще недавно справедливо писал И. А. Кассирский, реанимационные мероприятия и реанимационная техника не должны быть уделом и монополией хирургических стационаров, терапевтические отделения обязаны освоить ее полностью и на современном уровне.

Мы отмечали выше, что иногда в числе терапевтических мероприятий не упоми­наются отдельные эффективные средства. Укажем здесь дополнительно на незаслу­женно обойденные в очерке об инфаркте миокарда таламонал, а в очерке о язвенной болезни и кровотечении при ней — эпсилонаминокапроновую кислоту. В отдельных (весьма, впрочем, редких) случаях советы автора носят несколько противоречивый характер. Так, на стр. 35 автор рекомендует строгий постельный режим при ин­фаркте миокарда длительностью «по меньшей мере в 4 недели», а на стр. 36 пишет, что «при инфаркте миокарда средней величины» он назначает строгий постельный режим на 3 недели. Говоря о лечении пароксизмальной тахикардии, автор на стр. 113 рекомендует «в первую очередь» применять препараты группы наперстянки, а на стр. 115 утверждает (и вполне правильно), что лучшим средством при этой аритмии является новокаинамид, а все остальные препараты должны применяться только в случае, если он не помогает.

Наконец, в списках литературы, которые приводятся в конце каждого очерка, к сожалению, не упоминается целый ряд специальных изданий по неотложной терапии внутренних заболеваний (например, книга под ред. А. С. Шварца и Б. А. Никитина, 1963; под ред. А. И. Германова, 1964; Г. Л. Хасиса, 1965; А. Я. Губергрица и соавт., 1970 и др., ряд специальных отечественных и зарубежных, в том числе переведен­ных на русский язык, монографий по реаниматологии).

Отмеченные выше недостатки вполне устранимы при последующих изданиях книги.

В заключение подчеркнем, что не только начинающий, но и опытный врач най­дет в этой книге ценное для себя — либо для руководства, либо для проверки на личном опыте, либо, наконец, для плодотворной дискуссии и научного поиска.