Острые внутренние заболевания. Клинические очерки

Аннотация

Проблемы неотложной терапии заслуженно привлекают к себе особое внимание практических врачей и ученых-клиницистов разных специальностей. Этот интерес обусловлен не только большой частотой и удельным весом ургентной патологии в со­временной клинике, но и поистине витальным значением умелых врачебных действий, быстрой ориентировки и сугубой четкости мероприятий, которые должны быть выпол­нены в этих условиях, и, наконец, быстрым прогрессом научной разработки и прак­тического применения многообразных и весьма эффективных методов неотложной те­рапии и реаниматологии в последние годы.

Полный текст

Всем этим определяется высокая актуальность и своевременность выхода в свет книги одного из наиболее опытных наших специалистов. Огромный личный опыт автора дает ему право на клинические очерки—свободную форму изложения опре­деленных избранных вопросов. Во многом такие очерки — своеобразное кредо опыт­ного клинициста, передача эстафеты бесценных клинических наблюдений новому поколению врачей.

Книга во многом удалась. Она насыщена ценными фактами и рядом интересных и новых идей. Взгляды автора по большому кругу вопросов оригинальны, нешаблон­ны, и если с некоторыми из них читатель даже и не согласится полностью, они заставят его задуматься, а иногда по-новому осмыслить или переосмыслить свой опыт. Автор всегда идет от врачебного наблюдения, те или иные теоретические положения он неизменно рассматривает сквозь призму клинического опыта. В очерках много тонких клинических наблюдений, ценных деталей диагностического и тактического характера. Автор приводит большое количество интереснейших историй болезни, при­чем некоторые из них иначе, чем уникальными, не назовешь. Воспоминания о больных приводятся всегда «к месту», интересно анализируются и комментируются и, таким образом, очень органично вплетаются в очерки. Поучителен и особо интересен в прак­тическом смысле разбор врачебных ошибок в диагностике и тактике при острых внутренних заболеваниях, причем и здесь С. Г. Моисеев, бывший главный терапевт Москвы, основывается на большом собственном опыте.

Открывается книга большим очерком об инфаркте миокарда Интересны и ценны наблюдения автора и его сотрудников, касающиеся постинфарктного синдрома. На то, что при инфаркте миокарда возникает аллергизация организма видоизмененными белками миокардиального происхождения (развивается эозинофилия), С. Г. Моисеев указывал в 1945 г., еще до известной работы Дресслера. Практически важно описа­ние поздних («отсроченных») изменений ЭКГ при инфаркте миокарда, возникающих даже на 17-й день болезни. Это очень ценное напоминание для практического врача. Интересны длительные наблюдения за ЭКГ у больных инфарктом миокарда, позво­лившие автору отметить их большую изменчивость, возникновение ряда кратковре­менных, но грозных процессов в миокарде у таких больных, что, с одной стороны, требует достаточно мобильной и гибкой терапии, а с другой — показывает, сколь насущно необходимы в специализированных отделениях автоматические следящие устройства, мониторные установки и др. Как и в других разделах книги, здесь много тонких врачебных наблюдений, интересно описаны атипические клинические варианты инфаркта миокарда, своеобразные синдромы — «сердце—плечо», синдром передней грудной стенки и др. Поучительны описания инфаркта миокарда с дебютом в форме как бы острого холецистита (даже без иррадиации болей из правого под­реберья), трудностей при дифференциальной диагностике острой коронарной недо­статочности и рака кардиального отдела желудка. Вместе с тем хотелось бы видеть более детальную и четкую характеристику так называемых промежуточных форм острой коронарной недостаточности. Дифференциально-диагностическая таблица, мо­дифицированная автором, слишком лаконична, недостаточно в свете новейших дан­ных, мало учитывает динамику показателей. Оригинально, но выглядит неполным объяснение механизма кардиогенного шока при инфаркте миокарда, который, согласно взглядам автора, вызывается болью и аутоиммунными механизмами. Несомненно, в сложном механизме кардиогенного шока, помимо упомянутых факторов, принимают определенное участие и рефлекторные влияния с сердца на сосудистую систему, и само снижение сократительной функции миокарда. Лабораторные показатели и их динамика при инфаркте миокарда описаны скупо и неполно.

В полноценном обзоре лечебных мероприятий при инфаркте миокарда автор, однако, не упоминает о нейтролептанестезии при тяжелом болевом синдроме, ука­зывает слишком малую для этих случаев дозу анальгина — 1 мл 50% раствора (следует употреблять по крайней мере 3—4 мл). При кардиогенном шоке, учитывая нарушения микроциркуляции, необходимо применять средства типа неомакродекса, о чем не упоминает автор, не дает он рекомендаций и относительно применения в этих случаев глюкокортикоидов. Наконец, с нашей точки зрения, при ведении больных инфарктом миокарда особое значение имеет не только лечебная помощь при таких осложнениях, как постинфарктный синдром или фибрилляция желудочков, но и про­филактика их, тем более что она в настоящее время разработана на рациональной основе и весьма действенна. Поэтому следовало бы говорить о систематическом назначении антигистаминных средств, а также аспирина или анальгина для профилак­тики постинфарктного синдрома, калий фиксирующих и антидистрофических средств (так называемых «поляризующих смесей», препаратов типа панангина и тромкардина, кокарбоксилазы, анаболических стероидов и др.) для профилактики фибрилляции желудочков.

В других очерках (о гипертонической болезни, острой сердечной и острой сосу­дистой недостаточности, аритмиях, тромбозах и эмболиях легочной артерии) также приводится много интересных фактических данных, редкостных клинических наблюде­ний. Поучительно описание синдрома Бернгейма, о котором очень полезно знать прак­тическому врачу и клиницисту-кардиологу, даются полезные рекомендации и приво­дится ценная таблица для диагноза и дифференциального диагноза тромбоэмболий в системе легочной артерии, хорошо и четко описывается ЭКГ-симптоматика этих со­стояний и др. К сожалению, не приводятся соображения автора и фактические дан­ные о применении при гипертонической болезни, в частности при кризах, блокаторов адренэргических систем, производных а -метилдопа, гипотиазида, лазикса. Вряд ли стоит рекомендовать, как это делает автор на стр. 58, при уремии на почве гиперто­нической болезни и первичного нефросклероза «горячие обертывания больного, ве­дущие к усиленному потению» даже и при отсутствии клинических признаков сердеч­ной недостаточности.

Внезапной остановке сердца посвящена одна неполная страница, лечебной так­тике при ней — считанные строки (стр. 70), причем автор просто перечисляет ряд мероприятий, осуществляемых в порядке реанимации (массаж сердца, искусственное дыхание, дефибрилляция, внутр партер на льное переливание крови) и совершенно не останавливается ни на специальных показаниях к каждому из них, ни на организации дела, в частности в условиях специализированных отделений, обычных терапевтиче­ских отделений, ,в практике специализированных бригад скорой помощи, ни на тех­нике реанимационных приемов и своих советах и рекомендациях врачу в этих слу­чаях. Совершенно не упоминается внутрисердечное введение ряда фармацевтических средств как один из компонентов реанимационных мероприятий.

Очерк об аритмиях слишком краток и неполон. Здесь ничего не говорится о фибрилляции желудочков, ее терапии и профилактике, не обсуждается тактика врача при политопных экстрасистолах. Автор не упоминает о «поляризующих смесях», панангине, изоптине, лидокаине и др.

Остальные очерки ів книге (об острых пневмониях, бронхиальной астме, язвенной болезни, острой почечной недостаточности, сахарном диабете, отравлениях), так же, как и предыдущие, интересны и содержательны.

Говоря о некоторых недостатках книги в целом, остановимся прежде всего на ее композиции, структуре или принципе изложения материала. Автор, как это видно из предисловия, стремился к изложению данных в нозологическом плане (а не в разрезе отдельных синдромов или симптомов, как это чаще делается в книгах по неотлож­ной помощи). Нам все же представляется, что принцип изложения по синдромам был бы значительно более удобным и адекватным задачам этой книги. Так, во-первых, систематическое изложение учения о той или иной болезни (например, в очерках о гипертонической болезни, бронхиальной астме, сахарном диабете, язвенной болезни и др.) производится вынужденно очень кратко и неполно. Конечно, в этом смысле «Очерки» мало прибавляют информации к тому, что имеется в специальных моногра­фиях, посвященных этим заболеваниям. Во-вторых, избранный автором путь неизбеж­но связан с многократными повторениями (например, о сердечной астме и отеке легких приходится говорить и в связи с инфарктом миокарда, и в связи с гиперто­ническим кризом, и, наконец, в разделе об острой сердечной недостаточности; повтор­но в книге идет речь о шоке, об аритмиях и т. д.). Это вызывает необходимость мно­гократно отсылать читателя к тем или иным разделам книги. Отметим также, что в значительной по объему книге, к сожалению, отсутствует предметный указатель, поэтому интересуясь тактикой при кардиогенном шоке, читатель может просмотреть только очерк об инфаркте миокарда, не рассчитывая получить подробные данные в главе «Острая сосудистая недостаточность», где они приведены. Наиболее полные рекомендации о лечении фибринолизином и гепарином содержатся не в очерке об инфаркте миокарда, а в разделе о тромбозах легочной артерии, но читатель этого заранее не знает и т. д. Наконец, как известно, сама тактика неотложной помощи в первые часы или минуты очень нередко «нацелена» на определенный синдррм при еще неясном диагнозе в нозологическом смысле (гипертензионный криз, кома, синд­ром внутреннего кровотечения, синдром «острого живота» мн. др.), поэтому с прак­тической точки зрения есть смысл идти в изложении не от болезни, а в первую очередь от синдрома (как это и бывает в практике). С. Г. Моисеев, очевидно, учиты­вал эти обстоятельства и в значительной части очерков отошел от нозологического принципа, перейдя на синдромный (очерки об острой сердечной и острой сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, аритмиях). В итоге часть очерков оказалась написанной в одном ключе, часть — в другом, что нарушает стилевое един­ство книги. Если уж выбран жанр «Очерков», а не обычной монографии или справоч­ного пособия, то, как нам кажется, читатель был в праве ожидать широких обоб­щений, разговора о самых общих проблемах клиники неотложной терапии (о перспек­тивах и главных направлениях развития острой внутренней клиники; о рамках и гра­ницах этой области медицины; о профиле и подготовке врача, работающего в этой области: о «проникновении» и применении принципов неотложной помощи в практи­ке работы участкового терапевта, поликлиники, стационара любого профиля; об ор­ганизационных вопросах неотложной помощи и реаниматологии; о тактических и стратегических принципах острой внутренней клиники — своего рода «доктрине неот­ложной помощи» и др.). Несомненно, автору есть что сказать по всем этих вопросам, и хотелось бы, чтобы в последующем изданий книги этот интересный разговор с чита­телем состоялся.

Жаль, что «Очерки» не включают в себя ответственную и большую проблему «острого живота», не касаются ряда коматозных состояний (острая надпочечниковая недостаточность, гепатаргия и др.), синдрома кровотечений (речь в книге идет лишь о кровотечениях при язвенной болезни), спонтанного пневмоторакса, группы заболе­ваний и острых состояний, обусловленных воздействием физических факторов (высотная болезнь, кессонная болезнь, болезни укачивания — кинетозы, тепловой и солнечный удары, утопление и др. виды острых асфиксий, поражение электротоком и др.). Очень важно было бы осветить роль и задачи терапевта у постели таких «хирургических» больных, как больные с тяжелыми множественными травмами, боль­ные ожоговой болезнью, «краш-синдромом» и др.

Следует признать, что в книге в целом недостаточно освещаются вопросы реани­матологии, а между тем, как еще недавно справедливо писал И. А. Кассирский, реанимационные мероприятия и реанимационная техника не должны быть уделом и монополией хирургических стационаров, терапевтические отделения обязаны освоить ее полностью и на современном уровне.

Мы отмечали выше, что иногда в числе терапевтических мероприятий не упоми­наются отдельные эффективные средства. Укажем здесь дополнительно на незаслу­женно обойденные в очерке об инфаркте миокарда таламонал, а в очерке о язвенной болезни и кровотечении при ней — эпсилонаминокапроновую кислоту. В отдельных (весьма, впрочем, редких) случаях советы автора носят несколько противоречивый характер. Так, на стр. 35 автор рекомендует строгий постельный режим при ин­фаркте миокарда длительностью «по меньшей мере в 4 недели», а на стр. 36 пишет, что «при инфаркте миокарда средней величины» он назначает строгий постельный режим на 3 недели. Говоря о лечении пароксизмальной тахикардии, автор на стр. 113 рекомендует «в первую очередь» применять препараты группы наперстянки, а на стр. 115 утверждает (и вполне правильно), что лучшим средством при этой аритмии является новокаинамид, а все остальные препараты должны применяться только в случае, если он не помогает.

Наконец, в списках литературы, которые приводятся в конце каждого очерка, к сожалению, не упоминается целый ряд специальных изданий по неотложной терапии внутренних заболеваний (например, книга под ред. А. С. Шварца и Б. А. Никитина, 1963; под ред. А. И. Германова, 1964; Г. Л. Хасиса, 1965; А. Я. Губергрица и соавт., 1970 и др., ряд специальных отечественных и зарубежных, в том числе переведен­ных на русский язык, монографий по реаниматологии).

Отмеченные выше недостатки вполне устранимы при последующих изданиях книги.

В заключение подчеркнем, что не только начинающий, но и опытный врач най­дет в этой книге ценное для себя — либо для руководства, либо для проверки на личном опыте, либо, наконец, для плодотворной дискуссии и научного поиска.