Clinical and biochemical studies in medical and labor expertise

Abstract

Medical labor expertise solves the essential tasks of assessing the labor capabilities of persons with various chronic diseases. Its main theoretical position is the mandatory consideration of the effects of environmental factors on the body and the correct combination of medical and social criteria.

Full Text

Врачебно-трудовая экспертиза решает существенно важные задачи оценки тру­довых возможностей лиц с различными хроническими заболеваниями. Основным тео­ретическим положением ее является обязательный учет воздействий факторов внеш­ней среды на организм и правильное сочетание медицинских и социальных критериев. Главный результат экспертного обследования — вынесение научно обоснованного, точ­ного функционального диагноза. Выполнение этих основных требований достигается путем всестороннего глубокого изучения характера и степени нарушения функций орга­низма, их возможной компенсации, с использованием многочисленных методов иссле­дования. Значительное место в этом комплексе занимают функциональные клинико-­биохимические анализы, позволяющие обнаруживать тенденцию к улучшению, ухудшению или стабилизации болезненного процесса, выявлять морфологические и биохимические показатели скрытых приспособительных реакций, способствующих вос­становлению трудоспособности обследуемых лиц.

Врачебно-трудовая экспертиза, как правило, имеет дело с вяло текущими, латент­ными или неактивными формами заболеваний с временными обострениями хронических патологических процессов, с отдаленными последствиями перенесенных острых нару­шений (инфарктов, инсультов, травм головного и спинного мозга, конечностей, внутрен­них органов и пр.). Иногда это сопровождается стертыми, слабо выраженными нару­шениями обменных процессов. Поэтому лабораторные исследования требуют не только использования показателей, характеризующих всесторонне обмен веществ и морфоло­гические сдвиги, но и применения особых приемов. При трактовке полученных данных необходимо бывает принимать во внимание не только четко обозначающиеся откло­нения различных показателей от общепринятых норм, но и так называемые «микросдви­ги», длительно и закономерно повторяющиеся. Учитывая, что ВТЭК обследует больных с интервалами во времени не чаще 2 раз в год, возникает необходимость, помимо кратковременных динамических наблюдений, и в повторных лабораторных обследова­ниях через полгода — год. Результаты полученных данных должны обязательно вно­ситься в посыльные листы лечебных учреждений во ВТЭК.

При экспертизе трудоспособности важно иметь правильное суждение о степени нарушения функции того или иного органа (или системы), поэтому особое внимание биохимиков и экспертов направлено на выявление закономерностей соотношения меж­ду обменными сдвигами и клиническими проявлениями нарушения функции этого органа (или системы); степень недостаточности уточняется совместными усилиями. Так, в совместной работе с терапевтическим отделением клиники ЦИЭТИНа в лабора­тории было установлено, что уровень общего холестерина сыворотки крови не служит надежным показателем выраженности нарушения липидного обмена при кардиоскле­розе, коронаросклерозе с различной тяжестью нарушения коронарного кровообраще­ния. Вместе с тем обнаружено, что по мере усиления признаков хронической коро­нарной недостаточности закономерно снижается прочность связи холестерина с белка­ми сыворотки крови. Последнее выявляется путем определения фракций холестерина в зависимости от прочности их связи с белками сыворотки (методика Н. В. Окунева и О. Н. Никольской). Оказалось, что при усилении клинических признаков хронической коронарной недостаточности, независимо от уровня общего холестерина в крови, сни­жается прочность связи его с белками (рис. 1). Чаще повышается фракция рыхло связанного с белками холестерина, реже — не связанного (свободного) за счет пони­жения фракции прочно связанного и коэффициента прочно связанного холестерина

(прочно связанный холестерин )

 (весь холестерин в-липопротеидов).Таким образом, нарушение прочности связи холестерина с белками крови может служить одним из критериев тяжести коронаросклероза и хронической коронарной недостаточности. В общем комплексе обследования больных эти данные помогли клинике уточнять степень нарушения коронарного кро­вообращения.

Одним из приемов функционального лабораторного исследования является оценка некоторых физиологических ритмов и их отклонений. Для врачебно-трудовой эксперти­зы больных диабетом имеет значение суточный ритм содержания сахара в крови и его не связанный с белками холестерин рыхло связанный прочно связанный выделения с мочой. В ряде случаев это помогает установить правильный режим труда и питания.

Рис. 1 Соотношение фракций холестерина у здоровых и больных коронаросклерозом с хронической коронарной недостаточностью.

При заболеваниях печени и желчных путей определение концентрации билирубина в крови и уробилина в моче не всегда раскрывает нарушение пигментного обмена, в ряде случаев они остаются на верхних границах нормы. Тогда на помощь может прий­ти определение суточной «кривой уробилинурии» (методика И. Сперанского). Повыше­ние желчных пигментов в нескольких или даже в одной какой-либо порции мочи, исследуемой по Зимницкому, указывает на ухудшение функции печени, например, во время или после еды, физической нагрузки или в связи с производственной работой.

Известно огромное значение электролитов в регуляции функций организма в нор­ме и патологии. Особенно важен обмен К и Na при оценке функции миокарда, в воз­никновении отеков, регуляции уровня АД и пр. Чаще всего их определяют в моче либо в плазме или сыворотке крови, однако это не дает полного представления о характере их обмена. T. Н. Волкова (биохимическая лаборатория ЦИЭТИНа) применила функ­циональный метод, определяя К и Na методом пламенной фотометрии одновременно, синхронно в сыворотке крови, эритроцитах (как модели тканевой клетки) и в суточной моче у больных коронаросклерозом, кардиосклерозом при различной степени хрониче­ской коронарной недостаточности, а также при разной тяжести поражения миокарда, при отдаленных последствиях перенесенного инфаркта миокарда (рис. 2).

У больных была обнаружена задержка К тканями; по мере усиления степени хро­нической коронарной недостаточности и при более выраженном поражении миокарда эта тенденция к внутриклеточной задержке К была более выражена. Одновременно К в сыворотке крови был снижен, а также несколько уменьшено выделение его с мочой. Как известно, ионы К тесно связаны с процессами внутриклеточного обмена, в частно­сти с процессами обмена сердечной мышцы. Выявленное автором внутриклеточное на­копление К при хроническом поражении миокарда объясняется, по-видимому, тем, что наряду с деструкцией мышечных волокон в миокарде при этом заболевании интенсив­но протекают и восстановительные процессы, которые носят приспособительный харак­тер. Этот тонкий механизм регуляции электролитного обмена нельзя было бы уловить простым определением К в сыворотке или в моче.

При экспертизе трудоспособности в ряде случаев необходимо по возможности точ­но оценить влияние на работающего факторов внешнего воздействия малой интенсив­ности. Для этого некоторые показатели, характеризующие обмен, исследуют непосред­ственно на производстве. Так, М. А. Козлова, изучая воздействие физического труда средней интенсивности на лиц с начальными формами коронаросклероза, определяла выделение катехоламинов (адреналина и норадреналина) за один и тот же период вре­мени, соответствовавший продолжительности рабочего дня, непосредственно на пред­приятии и в условиях клиники. Ею выявлено статистически достоверное различие меж­ду выделением катехоламинов у одного и того же лица в период работы на производ­стве и в сооответствующий период относительного покоя в условиях клиники. У всех обследованных, особенно у лиц с хронической коронарной недостаточностью I—II ст., выделение катехоламинов во время работы было большим.

Существенную помощь в уточнении функциональных возможностей и компенса­торных реакций организма, в выявлении скрытых нарушений оказывает использо­вание дозированных нагрузок: физических, фармакологических (адреналином, инсули­ном, прозерином и др.), пищевых (солевых, жировых, глюкозой) и пр. Определение тех или иных показателей проводится в покое, до нагрузки и после нее однократно или повторно через известные интервалы времени.

Рис. 2

Для исследования водно-солевого обмена при гипертонической болезни С. С. Невельсон использовала метод функциональной солевой нагрузки, заключающийся в даче больному натощак 10 г NaCl в 200 мл воды (в условиях бессолевой диеты в течение 3 суток до и 2 суток в период пробы). В качестве показателей до нагрузки и на про­тяжении 2 суток после нее определяли суточный диурез, выделение хлоридов в моче, концентрацию хлора в цельной крови, эритроцитах и в плазме, сухой остаток крови, объем эритроцитов и плазмы через 2, 3, 24 и 48 часов после пробы. Эта нагрузка требу­ет от организма известной мобилизации механизмов, обеспечивающих нормальное выделение соли. У здоровых диурез увеличивается на 50—675 мл в сутки, почти все коли­чество NaCl выводится в первые 24 часа, уровень хлоридов крови возвращается к исход­ному за первые 2 часа, то же относится к сухому остатку и объему эритроцитов. У боль­ных гипертонической болезнью II ст. (сердечной, церебральной формами) в покое эти показатели были в пределах нормы, а после нагрузки отмечена значительная задержка соли, сопровождавшаяся повышением хлора в крови длительностью до 1 суток, сни­жением сухого остатка и уменьшением объема эритроцитов (разжижение крови), диу­рез при этом уменьшался. Таким образом при отсутствий явных нарушений водно­солевого обмена в покое у больных гипертонической болезнью солевая функциональ­ная проба выявила его неполноценность, что помогло уточнить трудовые потенциалы этих больных в профессиях, связанных с возможными нарушениями водно-солевого режима.

Одной из наиболее часто используемых нагрузок является физическая, дозирован­ная в отношении числа подъемов по двухступенчатой лесенке (проба Мастера), а так­же в отношении пола, возраста и веса больного. Она широко применяется для уточне­ния нарушений функции кровообращения, внешнего и тканевого дыхания с проведением комплекса клинических, биохимических и электрофизиологических исследований. Кровь берут до и через 1,5—2 мин. после нагрузки, то есть после того как в норме ликвиди­руется кислородная задолженность организма, вызванная физическим усилием. Иногда производятся повторные взятия материала через определенные интервалы времени для оценки так называемых «кривых восстановления».

При заболеваниях органов дыхания и кровообращения трудоспособность часто ограничивается наличием одышки, снижающей эффективность дыхания и сопровож­дающейся явной или скрытой гипоксией, при которой нарушаются окислительно-восста­новительные процессы. Биохимические показатели этих нарушений, однако, не идентич­ны при разных видах патологии. Поскольку гипоксические состояния служат противо­показанием для выполнения целого ряда видов труда, выявление их особенностей име­ет немалое значение при трудовом устройстве инвалидов.

Наши исследования совместно с Е. И. Масальской и С. С. Клюкиной показали, что в ответ на физическую нагрузку у здоровых сколько-нибудь выраженная реакция со стороны морфологии и биохимических показателей крови отсутствует: количество эритроцитов в периферической крови не изменяется, активность дыхательных фермен­тов, окислительное фосфорилирование и резервная щелочность плазмы остаются ста­бильными, задержки недоокисленных продуктов в организме не происходит. Аналогич­ная реакция наблюдается и у части больных с начальными формами хронических за­болеваний легких, бронхов и при начальном кардиосклерозе.

У больных с выраженными клиническими формами заболеваний выявлено три основных типа реакции на нагрузку: I тип — резервные механизмы дыхательной функ­ции крови активно приспосабливаются к временно возникающей гипоксии в резуль­тате нагрузки: происходит значительное увеличение числа эритроцитов в перифериче­ской крови (перераспределительный эритроцитоз), повышение органических фосфорных соединений (АТФ), активности дыхательных ферментов (каталазы, оксидазы, карбоан­гидразы), количество недоокисленных продуктов (вакат-кислорода) либо не изменя­ется, либо даже несколько снижается; II тип — физическое напряжение неблагоприят­но влияет на окислительные процессы: отсутствует перераспределительный эритроци­тоз, ухудшается окислительное фосфорилирование, снижается активность дыхательных ферментов, появляются ацидотические сдвиги, повышается уровень суммарных недо­окисленных продуктов в крови или моче (вакат-кислорода); III тип — смешанный, воз­никающий, по-видимому, в тех случаях, когда приспособительные механизмы оказы­ваются недостаточными для обеспечения нормального состояния окислительно-восста­новительных процессов после нагрузки, приводящей к возникновению или усилению гипоксии. При этом, несмотря на частое наличие в известной степени перераспредели­тельного эритроцитоза и на повышение активности ферментов, все же происходит за­держка недоокисленных продуктов обмена в крови.

II и III типы наблюдались преимущественно при выраженных и тяжелых формах легочной патологии, при дыхательной недостаточности II—III ст. и у большинства больных кардиосклерозом, коронаросклерозом с поражением миокарда, особенно при последствиях перенесенного инфаркта.

Эта проба позволила, таким образом, выявить скрытые нарушения, приспособи­тельно-компенсаторные реакции со стороны обмена веществ и дыхательной функции крови. По-видимому, дополнительное поступление из кровяных депо эритроцитов — носителей гемоглобина, кислорода и окислительных ферментов является одним из важ­ных приспособительных механизмов усиления адаптационных реакций организма, пред­отвращающих задержку недоокисленных продуктов обмена в организме. Такая проба может быть использована в любых клинико-биохимических лабораториях как сущест­венный дополнительный критерий оценки трудового прогноза.

Используя аналогичную пробу у шахтеров, больных антракосиликозом, И. А. Ко­ровина (филиал ЦИЭТИНа в г. Ростове) выявила задержку недоокисленных продук­тов при значительном поражении органов дыхания. При начальных формах антрако-силикоза преобладала приспособительная реакция эритроцитов. Проба оказалась по­лезной при массовом обследовании шахтеров для решения вопроса о возможности оставления их на подземных работах или о необходимости трудоустройства в облегчен­ных условиях на поверхности. У многих больных только физическая нагрузка позво­лила выявить скрытые ацидозы, сдвиги кислотно-щелочного равновесия; она дает также дополнительные критерии для оценки степени нарушения кровообращения, осо­бенно в малом круге.

Еще более эффективны функциональные исследования по биохимии, если работа выполняется комплексно с участием других специалистов. Например, совместная рабо­та клиницистов, биохимиков и физиологов дала возможность установить критерии дыхательной недостаточности и некоторые механизмы одышки. Физиологические исследования (Е. Н. Домонтович, И. А. Панченко) касались биомеханики дыхания, альвеолярной вентиляции, легочного газообмена, динамики артериализации крови при физической нагрузке, наши исследования — оценки состояния тканевых окислительно- восстановительных процессов, кислотно-щелочных соотношений, активности дыхательных ферментов. Эта комплексная работа выявила закономерную зависимость между нару­шениями внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Снижение интенсивности легочного газообмена при синдроме альвеолярной гиповентиляции у больных со зна­чительным поражением дыхательного аппарата оказалось сопряженным с развитием дыхательного ацидоза, компенсация которого при снижении активности окислительно- восстановительных ферментов и отсутствии перераспределительного эритроцитоза про­исходит недостаточно активно. По-иному эти реакции на физическую нагрузку про­являются при более легких поражениях дыхательного аппарата (дыхательной недо­статочности I ст.): одновременное интенсивное протекание окислительно-восстанови­тельных процессов и увеличение кислородной емкости крови, значительный перераспре­делительный эритроцитоз во время нагрузки способствуют тому, что больные, несмотря на наличие у них гипоксемии, хорошо приспосабливаются к физической работе. Авторы пришли к выводу, что суждение о трудовом прогнозе и трудовом устройстве больных с патологией органов дыхания должно основываться на комплексном исследовании процессов, характеризующих дыхательную систему в целом. Одним из приемов функциональной биохимии, помогающих оценивать в основном сосудистые или тканевые изменения регионарного характера, является обнаружение биохимических асимметрий. Асимметрии в содержании белковых фракций в сыворотке крови, особенно ß-глобулинов, холестерина, протромбинового коэффициента, вязкости крови и пр. при остаточных явлениях гемипарезов, атеросклерозе сосудов головного мозга, мозговой форме гипертонической болезни позволяют установить расстройство тканевого обмена пораженной конечности, а также уточнить нарушения центральной регуляции обменных процессов.

Значительные вегетативные сдвиги при органических поражениях центральной нервной системы могут быть причиной обменных нарушений. В ряде случаев целесооб­разно применить специальные раздражители вегетативных функций, например раздра­жение центрального вестибулярного анализатора. При патологии со стороны высших вегетативных центров оно сопровождается обменными сдвигами; при нормальной их возбудимости благодаря координированной деятельности регуляторных механизмов изменений со стороны обмена не происходит. Например, при выраженной вегетативной дистонии в отдаленном периоде после травмы головного мозга С. С. Клюкиной было найдено снижение концентрации сахара в крови (на 12—16 мг%) и несколько менее отчетливая реакция со стороны лейкоцитов — увеличение их при повышенной возбуди­мости и лейкопения при пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Этот тест может быть использован для более детальной характеристики вегетативных реак­ций при поражениях центральной нервной системы.

В рамках данной статьи невозможно полностью осветить все многообразие направ­лений функциональной биохимии и морфологии, используемых при врачебно-трудовой экспертизе. Конечной целью этих исследований является максимально углубленное изу­чение механизмов регуляции обмена веществ и объективизация имеющихся нарушений и приспособительных сдвигов для правильного обоснования трудовых рекомендаций об­следуемым инвалидам. В соответствии с общей задачей врачебно-трудовой экспертизы, направленной на трудовую реабилитацию и восстановление трудоспособности инвали­дов с хроническими заболеваниями, стремящихся посильно включиться в трудовую дея­тельность, задача клинико-биохимических исследований при врачебно-трудовой экспер­тизе состоит в максимальном раскрытии и объективизации имеющихся биохимических и морфологических сдвигов и их направленности. Для этого мы стремимся шире диффе­ренцировать биохимические особенности некоторых частых патогенетических механиз­мов, выявлять связи и корреляции между клиническими проявлениями заболеваний и обменными сдвигами, сочетая их с трудовой оценкой работающих инвалидов. Необхо­димо точнее дифференцировать адаптационные реакции от нарушений обмена веществ вследствие той или иной патологии.

В связи с этим не только врачам-экспертам, но и врачам лечебной сети необходимо шире знакомиться с принципами и методами функциональных клинико-биохимических исследований, используемых при врачебно-трудовой экспертизе, учитывая, что пробле­ма восстановления трудоспособности является частью общей задачи саногенеза и про­филактики инвалидности.