Клинико-биохимические исследования при врачебно-трудовой экспертизе

Аннотация

Врачебно-трудовая экспертиза решает существенно важные задачи оценки тру­довых возможностей лиц с различными хроническими заболеваниями. Основным тео­ретическим положением ее является обязательный учет воздействий факторов внеш­ней среды на организм и правильное сочетание медицинских и социальных критериев.

Полный текст

Врачебно-трудовая экспертиза решает существенно важные задачи оценки тру­довых возможностей лиц с различными хроническими заболеваниями. Основным тео­ретическим положением ее является обязательный учет воздействий факторов внеш­ней среды на организм и правильное сочетание медицинских и социальных критериев. Главный результат экспертного обследования — вынесение научно обоснованного, точ­ного функционального диагноза. Выполнение этих основных требований достигается путем всестороннего глубокого изучения характера и степени нарушения функций орга­низма, их возможной компенсации, с использованием многочисленных методов иссле­дования. Значительное место в этом комплексе занимают функциональные клинико-­биохимические анализы, позволяющие обнаруживать тенденцию к улучшению, ухудшению или стабилизации болезненного процесса, выявлять морфологические и биохимические показатели скрытых приспособительных реакций, способствующих вос­становлению трудоспособности обследуемых лиц.

Врачебно-трудовая экспертиза, как правило, имеет дело с вяло текущими, латент­ными или неактивными формами заболеваний с временными обострениями хронических патологических процессов, с отдаленными последствиями перенесенных острых нару­шений (инфарктов, инсультов, травм головного и спинного мозга, конечностей, внутрен­них органов и пр.). Иногда это сопровождается стертыми, слабо выраженными нару­шениями обменных процессов. Поэтому лабораторные исследования требуют не только использования показателей, характеризующих всесторонне обмен веществ и морфоло­гические сдвиги, но и применения особых приемов. При трактовке полученных данных необходимо бывает принимать во внимание не только четко обозначающиеся откло­нения различных показателей от общепринятых норм, но и так называемые «микросдви­ги», длительно и закономерно повторяющиеся. Учитывая, что ВТЭК обследует больных с интервалами во времени не чаще 2 раз в год, возникает необходимость, помимо кратковременных динамических наблюдений, и в повторных лабораторных обследова­ниях через полгода — год. Результаты полученных данных должны обязательно вно­ситься в посыльные листы лечебных учреждений во ВТЭК.

При экспертизе трудоспособности важно иметь правильное суждение о степени нарушения функции того или иного органа (или системы), поэтому особое внимание биохимиков и экспертов направлено на выявление закономерностей соотношения меж­ду обменными сдвигами и клиническими проявлениями нарушения функции этого органа (или системы); степень недостаточности уточняется совместными усилиями. Так, в совместной работе с терапевтическим отделением клиники ЦИЭТИНа в лабора­тории было установлено, что уровень общего холестерина сыворотки крови не служит надежным показателем выраженности нарушения липидного обмена при кардиоскле­розе, коронаросклерозе с различной тяжестью нарушения коронарного кровообраще­ния. Вместе с тем обнаружено, что по мере усиления признаков хронической коро­нарной недостаточности закономерно снижается прочность связи холестерина с белка­ми сыворотки крови. Последнее выявляется путем определения фракций холестерина в зависимости от прочности их связи с белками сыворотки (методика Н. В. Окунева и О. Н. Никольской). Оказалось, что при усилении клинических признаков хронической коронарной недостаточности, независимо от уровня общего холестерина в крови, сни­жается прочность связи его с белками (рис. 1). Чаще повышается фракция рыхло связанного с белками холестерина, реже — не связанного (свободного) за счет пони­жения фракции прочно связанного и коэффициента прочно связанного холестерина

(прочно связанный холестерин )

 (весь холестерин в-липопротеидов).Таким образом, нарушение прочности связи холестерина с белками крови может служить одним из критериев тяжести коронаросклероза и хронической коронарной недостаточности. В общем комплексе обследования больных эти данные помогли клинике уточнять степень нарушения коронарного кро­вообращения.

Одним из приемов функционального лабораторного исследования является оценка некоторых физиологических ритмов и их отклонений. Для врачебно-трудовой эксперти­зы больных диабетом имеет значение суточный ритм содержания сахара в крови и его не связанный с белками холестерин рыхло связанный прочно связанный выделения с мочой. В ряде случаев это помогает установить правильный режим труда и питания.

Рис. 1 Соотношение фракций холестерина у здоровых и больных коронаросклерозом с хронической коронарной недостаточностью.

При заболеваниях печени и желчных путей определение концентрации билирубина в крови и уробилина в моче не всегда раскрывает нарушение пигментного обмена, в ряде случаев они остаются на верхних границах нормы. Тогда на помощь может прий­ти определение суточной «кривой уробилинурии» (методика И. Сперанского). Повыше­ние желчных пигментов в нескольких или даже в одной какой-либо порции мочи, исследуемой по Зимницкому, указывает на ухудшение функции печени, например, во время или после еды, физической нагрузки или в связи с производственной работой.

Известно огромное значение электролитов в регуляции функций организма в нор­ме и патологии. Особенно важен обмен К и Na при оценке функции миокарда, в воз­никновении отеков, регуляции уровня АД и пр. Чаще всего их определяют в моче либо в плазме или сыворотке крови, однако это не дает полного представления о характере их обмена. T. Н. Волкова (биохимическая лаборатория ЦИЭТИНа) применила функ­циональный метод, определяя К и Na методом пламенной фотометрии одновременно, синхронно в сыворотке крови, эритроцитах (как модели тканевой клетки) и в суточной моче у больных коронаросклерозом, кардиосклерозом при различной степени хрониче­ской коронарной недостаточности, а также при разной тяжести поражения миокарда, при отдаленных последствиях перенесенного инфаркта миокарда (рис. 2).

У больных была обнаружена задержка К тканями; по мере усиления степени хро­нической коронарной недостаточности и при более выраженном поражении миокарда эта тенденция к внутриклеточной задержке К была более выражена. Одновременно К в сыворотке крови был снижен, а также несколько уменьшено выделение его с мочой. Как известно, ионы К тесно связаны с процессами внутриклеточного обмена, в частно­сти с процессами обмена сердечной мышцы. Выявленное автором внутриклеточное на­копление К при хроническом поражении миокарда объясняется, по-видимому, тем, что наряду с деструкцией мышечных волокон в миокарде при этом заболевании интенсив­но протекают и восстановительные процессы, которые носят приспособительный харак­тер. Этот тонкий механизм регуляции электролитного обмена нельзя было бы уловить простым определением К в сыворотке или в моче.

При экспертизе трудоспособности в ряде случаев необходимо по возможности точ­но оценить влияние на работающего факторов внешнего воздействия малой интенсив­ности. Для этого некоторые показатели, характеризующие обмен, исследуют непосред­ственно на производстве. Так, М. А. Козлова, изучая воздействие физического труда средней интенсивности на лиц с начальными формами коронаросклероза, определяла выделение катехоламинов (адреналина и норадреналина) за один и тот же период вре­мени, соответствовавший продолжительности рабочего дня, непосредственно на пред­приятии и в условиях клиники. Ею выявлено статистически достоверное различие меж­ду выделением катехоламинов у одного и того же лица в период работы на производ­стве и в сооответствующий период относительного покоя в условиях клиники. У всех обследованных, особенно у лиц с хронической коронарной недостаточностью I—II ст., выделение катехоламинов во время работы было большим.

Существенную помощь в уточнении функциональных возможностей и компенса­торных реакций организма, в выявлении скрытых нарушений оказывает использо­вание дозированных нагрузок: физических, фармакологических (адреналином, инсули­ном, прозерином и др.), пищевых (солевых, жировых, глюкозой) и пр. Определение тех или иных показателей проводится в покое, до нагрузки и после нее однократно или повторно через известные интервалы времени.

Рис. 2

Для исследования водно-солевого обмена при гипертонической болезни С. С. Невельсон использовала метод функциональной солевой нагрузки, заключающийся в даче больному натощак 10 г NaCl в 200 мл воды (в условиях бессолевой диеты в течение 3 суток до и 2 суток в период пробы). В качестве показателей до нагрузки и на про­тяжении 2 суток после нее определяли суточный диурез, выделение хлоридов в моче, концентрацию хлора в цельной крови, эритроцитах и в плазме, сухой остаток крови, объем эритроцитов и плазмы через 2, 3, 24 и 48 часов после пробы. Эта нагрузка требу­ет от организма известной мобилизации механизмов, обеспечивающих нормальное выделение соли. У здоровых диурез увеличивается на 50—675 мл в сутки, почти все коли­чество NaCl выводится в первые 24 часа, уровень хлоридов крови возвращается к исход­ному за первые 2 часа, то же относится к сухому остатку и объему эритроцитов. У боль­ных гипертонической болезнью II ст. (сердечной, церебральной формами) в покое эти показатели были в пределах нормы, а после нагрузки отмечена значительная задержка соли, сопровождавшаяся повышением хлора в крови длительностью до 1 суток, сни­жением сухого остатка и уменьшением объема эритроцитов (разжижение крови), диу­рез при этом уменьшался. Таким образом при отсутствий явных нарушений водно­солевого обмена в покое у больных гипертонической болезнью солевая функциональ­ная проба выявила его неполноценность, что помогло уточнить трудовые потенциалы этих больных в профессиях, связанных с возможными нарушениями водно-солевого режима.

Одной из наиболее часто используемых нагрузок является физическая, дозирован­ная в отношении числа подъемов по двухступенчатой лесенке (проба Мастера), а так­же в отношении пола, возраста и веса больного. Она широко применяется для уточне­ния нарушений функции кровообращения, внешнего и тканевого дыхания с проведением комплекса клинических, биохимических и электрофизиологических исследований. Кровь берут до и через 1,5—2 мин. после нагрузки, то есть после того как в норме ликвиди­руется кислородная задолженность организма, вызванная физическим усилием. Иногда производятся повторные взятия материала через определенные интервалы времени для оценки так называемых «кривых восстановления».

При заболеваниях органов дыхания и кровообращения трудоспособность часто ограничивается наличием одышки, снижающей эффективность дыхания и сопровож­дающейся явной или скрытой гипоксией, при которой нарушаются окислительно-восста­новительные процессы. Биохимические показатели этих нарушений, однако, не идентич­ны при разных видах патологии. Поскольку гипоксические состояния служат противо­показанием для выполнения целого ряда видов труда, выявление их особенностей име­ет немалое значение при трудовом устройстве инвалидов.

Наши исследования совместно с Е. И. Масальской и С. С. Клюкиной показали, что в ответ на физическую нагрузку у здоровых сколько-нибудь выраженная реакция со стороны морфологии и биохимических показателей крови отсутствует: количество эритроцитов в периферической крови не изменяется, активность дыхательных фермен­тов, окислительное фосфорилирование и резервная щелочность плазмы остаются ста­бильными, задержки недоокисленных продуктов в организме не происходит. Аналогич­ная реакция наблюдается и у части больных с начальными формами хронических за­болеваний легких, бронхов и при начальном кардиосклерозе.

У больных с выраженными клиническими формами заболеваний выявлено три основных типа реакции на нагрузку: I тип — резервные механизмы дыхательной функ­ции крови активно приспосабливаются к временно возникающей гипоксии в резуль­тате нагрузки: происходит значительное увеличение числа эритроцитов в перифериче­ской крови (перераспределительный эритроцитоз), повышение органических фосфорных соединений (АТФ), активности дыхательных ферментов (каталазы, оксидазы, карбоан­гидразы), количество недоокисленных продуктов (вакат-кислорода) либо не изменя­ется, либо даже несколько снижается; II тип — физическое напряжение неблагоприят­но влияет на окислительные процессы: отсутствует перераспределительный эритроци­тоз, ухудшается окислительное фосфорилирование, снижается активность дыхательных ферментов, появляются ацидотические сдвиги, повышается уровень суммарных недо­окисленных продуктов в крови или моче (вакат-кислорода); III тип — смешанный, воз­никающий, по-видимому, в тех случаях, когда приспособительные механизмы оказы­ваются недостаточными для обеспечения нормального состояния окислительно-восста­новительных процессов после нагрузки, приводящей к возникновению или усилению гипоксии. При этом, несмотря на частое наличие в известной степени перераспредели­тельного эритроцитоза и на повышение активности ферментов, все же происходит за­держка недоокисленных продуктов обмена в крови.

II и III типы наблюдались преимущественно при выраженных и тяжелых формах легочной патологии, при дыхательной недостаточности II—III ст. и у большинства больных кардиосклерозом, коронаросклерозом с поражением миокарда, особенно при последствиях перенесенного инфаркта.

Эта проба позволила, таким образом, выявить скрытые нарушения, приспособи­тельно-компенсаторные реакции со стороны обмена веществ и дыхательной функции крови. По-видимому, дополнительное поступление из кровяных депо эритроцитов — носителей гемоглобина, кислорода и окислительных ферментов является одним из важ­ных приспособительных механизмов усиления адаптационных реакций организма, пред­отвращающих задержку недоокисленных продуктов обмена в организме. Такая проба может быть использована в любых клинико-биохимических лабораториях как сущест­венный дополнительный критерий оценки трудового прогноза.

Используя аналогичную пробу у шахтеров, больных антракосиликозом, И. А. Ко­ровина (филиал ЦИЭТИНа в г. Ростове) выявила задержку недоокисленных продук­тов при значительном поражении органов дыхания. При начальных формах антрако-силикоза преобладала приспособительная реакция эритроцитов. Проба оказалась по­лезной при массовом обследовании шахтеров для решения вопроса о возможности оставления их на подземных работах или о необходимости трудоустройства в облегчен­ных условиях на поверхности. У многих больных только физическая нагрузка позво­лила выявить скрытые ацидозы, сдвиги кислотно-щелочного равновесия; она дает также дополнительные критерии для оценки степени нарушения кровообращения, осо­бенно в малом круге.

Еще более эффективны функциональные исследования по биохимии, если работа выполняется комплексно с участием других специалистов. Например, совместная рабо­та клиницистов, биохимиков и физиологов дала возможность установить критерии дыхательной недостаточности и некоторые механизмы одышки. Физиологические исследования (Е. Н. Домонтович, И. А. Панченко) касались биомеханики дыхания, альвеолярной вентиляции, легочного газообмена, динамики артериализации крови при физической нагрузке, наши исследования — оценки состояния тканевых окислительно- восстановительных процессов, кислотно-щелочных соотношений, активности дыхательных ферментов. Эта комплексная работа выявила закономерную зависимость между нару­шениями внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Снижение интенсивности легочного газообмена при синдроме альвеолярной гиповентиляции у больных со зна­чительным поражением дыхательного аппарата оказалось сопряженным с развитием дыхательного ацидоза, компенсация которого при снижении активности окислительно- восстановительных ферментов и отсутствии перераспределительного эритроцитоза про­исходит недостаточно активно. По-иному эти реакции на физическую нагрузку про­являются при более легких поражениях дыхательного аппарата (дыхательной недо­статочности I ст.): одновременное интенсивное протекание окислительно-восстанови­тельных процессов и увеличение кислородной емкости крови, значительный перераспре­делительный эритроцитоз во время нагрузки способствуют тому, что больные, несмотря на наличие у них гипоксемии, хорошо приспосабливаются к физической работе. Авторы пришли к выводу, что суждение о трудовом прогнозе и трудовом устройстве больных с патологией органов дыхания должно основываться на комплексном исследовании процессов, характеризующих дыхательную систему в целом. Одним из приемов функциональной биохимии, помогающих оценивать в основном сосудистые или тканевые изменения регионарного характера, является обнаружение биохимических асимметрий. Асимметрии в содержании белковых фракций в сыворотке крови, особенно ß-глобулинов, холестерина, протромбинового коэффициента, вязкости крови и пр. при остаточных явлениях гемипарезов, атеросклерозе сосудов головного мозга, мозговой форме гипертонической болезни позволяют установить расстройство тканевого обмена пораженной конечности, а также уточнить нарушения центральной регуляции обменных процессов.

Значительные вегетативные сдвиги при органических поражениях центральной нервной системы могут быть причиной обменных нарушений. В ряде случаев целесооб­разно применить специальные раздражители вегетативных функций, например раздра­жение центрального вестибулярного анализатора. При патологии со стороны высших вегетативных центров оно сопровождается обменными сдвигами; при нормальной их возбудимости благодаря координированной деятельности регуляторных механизмов изменений со стороны обмена не происходит. Например, при выраженной вегетативной дистонии в отдаленном периоде после травмы головного мозга С. С. Клюкиной было найдено снижение концентрации сахара в крови (на 12—16 мг%) и несколько менее отчетливая реакция со стороны лейкоцитов — увеличение их при повышенной возбуди­мости и лейкопения при пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Этот тест может быть использован для более детальной характеристики вегетативных реак­ций при поражениях центральной нервной системы.

В рамках данной статьи невозможно полностью осветить все многообразие направ­лений функциональной биохимии и морфологии, используемых при врачебно-трудовой экспертизе. Конечной целью этих исследований является максимально углубленное изу­чение механизмов регуляции обмена веществ и объективизация имеющихся нарушений и приспособительных сдвигов для правильного обоснования трудовых рекомендаций об­следуемым инвалидам. В соответствии с общей задачей врачебно-трудовой экспертизы, направленной на трудовую реабилитацию и восстановление трудоспособности инвали­дов с хроническими заболеваниями, стремящихся посильно включиться в трудовую дея­тельность, задача клинико-биохимических исследований при врачебно-трудовой экспер­тизе состоит в максимальном раскрытии и объективизации имеющихся биохимических и морфологических сдвигов и их направленности. Для этого мы стремимся шире диффе­ренцировать биохимические особенности некоторых частых патогенетических механиз­мов, выявлять связи и корреляции между клиническими проявлениями заболеваний и обменными сдвигами, сочетая их с трудовой оценкой работающих инвалидов. Необхо­димо точнее дифференцировать адаптационные реакции от нарушений обмена веществ вследствие той или иной патологии.

В связи с этим не только врачам-экспертам, но и врачам лечебной сети необходимо шире знакомиться с принципами и методами функциональных клинико-биохимических исследований, используемых при врачебно-трудовой экспертизе, учитывая, что пробле­ма восстановления трудоспособности является частью общей задачи саногенеза и про­филактики инвалидности.