Проблема аритмий сердца

Аннотация

В работе пленума принимало участие более 400 специалистов из городов веек союзных республик. С докладами выступило 127 чел.

Полный текст

(по материалам пленума правления Всесоюзного кардиологического общества)

(17—19/ХІІ 1964 г., Ленинград)

В.В. Парин и В. М. Федоров (Москва) экспериментально установили, что при неглубоких нарушениях проводимости в развитии аритмий сердца основное значение принадлежит блуждающим нервам. На высоте же развития аритмий, связанных с тя­желым инфарктом миокарда, эффекты влияния блуждающих нервов исчезают. Авто­ры указывают, что всесторонний анализ значения нервной системы в механизмах на­рушения и нормализации сердечной деятельности возможен лишь при учете функцио­нального состояния сердца и особенностей межсистемных взаимоотношений целостно­го организма в динамике развития заболевания.

Ф. 3. Меерсон и В. И. Капелько (Москва) установили, что увеличение уровня сократительной функции сердца повышает автоматизм его проводящей системы. При этом важное значение имеют два взаимосвязанных фактора — увеличение тонуса симпатического отдела нервной системы и прямое влияние гиперфункции на метаболизм клеток проводящей системы. Эти факторы действуют через одно общее конечное звено-вызывая снижение внутриклеточной концентрации калия в структурных элементах проводящей системы.

Л. Т. Малая, А. А. Берестов, Л. И. Давыдова и Н. Ф. Шусталь (Харьков) допу­скают, что в основе нарушений ритма сердца при атеросклерозе лежит прогрессирую­щее нарушение обмена катехоламинов, сопровождающееся дефицитом калия и маг­ния в организме.

В. Н. Бриккер и Е. И. Вольперт (Ленинград) считают потерю калия ишемическим участком миокарда при острой коронарной недостаточности важным звеном в меха­низме возникновения фибрилляций желудочков.

Е. А. Громова и К. Н. Ткаченко (Москва) полагают, что нарушение нормального метаболизма серотонина в гипоталамусе может быть одним из факторов, играющих роль в возникновении аритмий.

Многообразие факторов, имеющих значение в генезе аритмий, подчеркивалось и в других сообщениях, основанных на эксперименте.

Л. М. Рахлин и Т. Б. Киселева (Казань) изучали электрограммы сердца на ран­них стадиях развития эмбриона и выявили разнообразные нарушения ритма. Анали­зируя межцентровые соотношения, координацию и субординацию центров автоматики примитивной сердечной трубки, авторы считают наиболее достоверной гипотезу функ­ционально-синаптических взаимоотношений в проведении импульса на «межцентровых границах».

М. Г. Удельнов и Л. В. Розенштраух (Москва) подчеркнули возможность объяс­нения генеза множественной экстрасистолии и фибрилляции сердца, исходя' из теории гетеротопной тахисистолии.

Многие доклады, касающиеся клиники и лечения аритмий сердца, были пред­ставлены от имени больших исследовательских коллективов.

П. Е. Лукомский с сотрудниками (Москва) сообщила о клинико-инструменталь­ном изучении нарушений ритма у больных инфарктом миокарда в терминальном пе­риоде.

По данным А. Л. Михнева и сотрудников (Киев) в острейшем периоде инфаркта миокарда нарушения ритма и проводимости встречаются в 35,3% заболеваний, тогда как в период приступа стенокардии — лишь в 12,8%. По частоте эти нарушения встре­чаются в такой последовательности: синусовая тахикардия, экстрасистолическая арит­мия, мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, полная атриовентри­кулярная блокада, синусовая брадикардия, выраженная синусовая аритмия, атрио­вентрикулярная блокада I степени, пароксизмальная тахикардия и т. д.

И. М. Хейнонен (Свердловск) подчеркнул, что при повторных инфарктах мио­карда нарушения ритма и проводимости встречаются чаще, чем при первичных. Появ­ление полной атриовентрикулярной блокады, групповых или политопных экстрасистол, мерцательной аритмии значительно ухудшает прогноз. Поскольку эти нарушения рит­ма и проводимости нередко маскируют ЭКГ-симптомы коронарной недостаточности, особое диагностическое значение, по мнению Ю. П. Мироновой (Куйбышев), приоб­ретают динамические ВКГ-исследования.

М. Н. Тумановский, H. М. Шестаков и В. Я. Гармаш (Воронеж) считают, что электрокимография позволяет выявить закономерности, с помощью которых можно проводить дифференциальную диагностику митральных пороков, осложненных мер­цательной аритмией.

На большом клиническом материале с использованием комплекса инструменталь­но-биохимических исследований 3. М. Волынский совместно с Т. И. Вольфсон, В. П. Гусевым, О. М. Крынским, В. С. Соловьевой, А. Н. Тарасовым и Е. И. Тюри­ным (Ленинград) подчеркнули значение синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта среди других нарушений ритма и проводимости и особенности гемодинамики в этих случаях.

В. Л. Карпман (Москва), касаясь «критической частоты пульса» при мерцатель­ной аритмии и экстрасистолии, установил различие этого показателя у больных ми­тральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом. А. С. Кудинов и Э. Д. Бровкович (Ростов н/Д), определяя скорость распространения пульсовой волны при мерцательной аритмии, нашли, что при атеросклеротическом кардиосклерозе она выше, чем при митральном пороке сердца.

М. Б. Тартаковский и И.Д. Пупко (Ленинград) поделились первым опытом ис­пользования автоматического экспресс-анализатора расстройств сердечного ритма при массовых ЭКГ-исследованиях населения.

В докладе Л. И. Фогельсона (Москва) были представлены материалы по оценке трудоспособности больных в зависимости от характера нарушений ритма и прово­димости сердца.

Во многих докладах затрагивались разные стороны проблемы лечения аритмий сердца.

С.В. Шестаков, А. П. Паршина и Н. В. Иванова (Куйбышев) поделились боль­шим опытом лечения мерцательной аритмии хинидином, предлагая начинать с малых доз (0,1 6 раз в день) сразу же после возникновения мерцательной аритмии, а при отсутствии эффекта постепенно увеличивать дозу до 0,3—0,4 6 раз в день. По мнению авторов, нецелесообразно применять хинидин при мерцательной аритмии, если она удерживается более двух месяцев или сочетается с недостаточностью кровообраще­ния II Б или III ст.

Ряд сообщений был посвящен лечению хинидином мерцательной аритмии после комиссуротомии, начиная его в ранние сроки.

Б. А. Королев и соавторы (Горький) отметили, что развитию мерцательной арит­мии после комиссуротомии обычно предшествует тахикардия, выступающая на фоне гипоксии миокарда. Предупреждение гипоксии и борьба с тахикардией в после­операционном периоде могут предупредить развитие мерцательной аритмии. При ее возникновении авторы рекомендуют применять хинидин по методу С. В. Шестакова на фоне сердечных глюкозидов, препаратов камфары и оксигенотерапии.

С. А. Гаджиев и В. А. Моисеенко (Ленинград) предлагают лечить мерцательную аритмию после комиссуротомии хинидином, увеличивая его дозу с 0,3 до 2,0 в сутки, а проф. Г. М. Соловьев и Б. В. Шебалкин (Москва) наряду с противоаритмическими средствами применяют и адренолитические препараты.

И. А. Черногоров и Ю. А. Кожевников (Москва), воздействуя на электролитный обмен и проницаемость клеточной мембраны путем сочетанного применения калия, глюкозы, лидазы или инсулина, получали положительный лечебный эффект у боль­ных с экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией.

П. М. Гринберг и Г. Н. Повх (Куйбышев) рекомендуют расширить практическое применение изоникамида с целью купирования приступов пароксизмальной тахикар­дии, пароксизмального мерцания предсердий, а также некоторых форм экстрасистоли­ческой аритмии. После внутримышечных инъекций (или внутривенных) 5% раствора изоникамида по 5—10 мл сравнительно быстро купировались приступы пароксизмаль­ной тахикардии или пароксизмальной формы мерцательной аритмии. При назначении препарата внутрь по 0,5 4 раза в день предотвращались новые приступы.

М. С. Бакуненко (Москва) инъекциями кокарбоксилазы купировал остро возни­кавшие приступы мерцательной аритмии. По его данным, на фоне дачи этого препа­рата у больных исчезали экстрасистолы.

З. И. Янушкевичус и П. А. Шпинас (Каунас) поделились опытом использования электрической трансторакальной деполяризации сердца для устранения мерцательной аритмии атеросклеротического происхождения. Восстановление синусового ритма проводилось под поверхностным наркозом с помощью отечественного дефибриллятора (ИД-1-ВЭИ) при напряжении тока 4000—7000 в и продолжительности импульса в 0,01 сек. С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений в течение 3 дней больным назначался гепарин, а для поддержания восстановленного синусового рит­ма — хинидин.

В. П. Радушкевич с соавторами (Воронеж) подчеркнул, что дефибрилляция при соответствующем оснащении достаточно проста, безопасна и должна быть выдвинута на первое место среди средств, предложенных для борьбы с мерцательной аритмией. Однако А. Л. Сыркин и И.В. Маевская (Москва) рекомендуют производить Купиро­вание приступа мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии с помощью дефибриллятора лишь при отсутствии эффекта от обычных антиаритмических средств.

А.Н. Бакулев совместно с В. С. Савельевым, Б. Д. Савчуком и В. Е. Бельговым (Москва) считают наиболее эффективным методом лечения атриовентрикуляр­ной блокады коррекцию частоты сердечного ритма постоянной электростимуляцией сердца. Сущность метода состоит в подчинении желудочков ритму работы электрон­ного импульсатора. Наличие приступов Эдемс-Стокса или выраженной недостаточ­ности периферического кровообращения, по мнению авторов, является показанием для применения постоянной электростимуляции сердца. Аппаратом, заслуживающим ши­рокого внедрения в лечебную практику, А. Н. Бакулев считает имплантируемый электростимулятор «Москит», так как он полностью отвечает требованиям постоянной электростимуляции.

В.И. Бураковский, В. А. Бухарин и П. М. Гирихиди (Москва) для устранения атриовентрикулярной блокады, возникавшей при операциях на открытом сердце, при­меняли с хорошим эффектом прямую электрическую стимуляцию с подшиванием активного электрода к сердцу, а пассивного — к подкожной клетчатке, начиная электростимуляцию тотчас после появления признаков блокады непосредственно в ходе операции на сердце.

Успехи в лечении электростимуляцией не только атриовентрикулярной блокады, но и других нарушений ритма сердца отметили в своих сообщениях Ю. И. Бреди- кис (Каунас) и E. Н. Мешалкин (Новосибирск). Последний привел экспериментально обоснованные данные о перспективах применения электрической стимуляции сердца в клинике. По его мнению, электростимуляция показана 1) при полной атриовентри­кулярной блокаде с синдромом Морганьи — Эдемс-Стокса, 2) при остром инфаркте миокарда, осложненном полной атриовентрикулярной блокадой, 3) при повреждении пучка Гиса во время внутрисердечных операций, 4) при внезапной остановке сердца различной этиологии, 5) при брадикардии с недостаточностью кровообращения, 6) при врожденной полной атриовентрикулярной блокаде, сочетающейся с тем или иным пороком сердца.

В своей резолюции пленум высказался за дальнейшее развитие эксперименталь­ных исследований по выяснению механизма возникновения аритмий сердца. При этом рекомендовано большее внимание обратить на раскрытие биохимических механизмов  нарушения функции сердца, т. к. такого рода исследования помогут внедрить в практику новые биологически активные факторы, обладающие антиаритмическим дей­ствием. Пленум рекомендовал более широкое использование электродефибриллято­ров и кардиостимуляторов в содружественной работе терапевтов и хирургов по лече­нию аритмий, особенно при неотложных состояниях и в целях реанимации.